意識障礙診斷及鑒別診斷

1、意識障礙診斷及鑒別診斷意識障礙診斷及鑒別診斷一、定義一、定義二、病理、生理學基礎(chǔ)二、病理、生理學基礎(chǔ)三、意識障礙的分類三、意識障礙的分類四、昏迷的病因分類四、昏迷的病因分類五、昏迷的發(fā)病機理五、昏迷的發(fā)病機理六、昏迷程度的判定方法七、診斷八、鑒別診斷九、預后十、急診處理原則一、定義 1、意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。 2、意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。意識清晰的人應當具備兩個最基本的條件意識清晰的人應當具備兩個最基本的條件 一是對外界環(huán)境的認知功能

2、，即對時間、地點和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人們才能進一步進行分析、綜合、判斷、推理等思維的過程。 一是對自身的認知功能，也就是自知力，包括對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認。二、病理生理學基礎(chǔ) 意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和“開關(guān)”系統(tǒng)。 意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整 。 覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整 。 當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。 幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的方式來完成的，意識也可以這樣看。動物實驗和臨床觀察表明

3、：感受器、傳出神經(jīng)和效應器的損害不會引起意識障礙，而傳入神經(jīng)和中樞整合機構(gòu)才是引起意識障礙的主要部位。（一）感受器（一）感受器 人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。 一般感受器包括感受觸覺、痛覺、溫度覺、空間位置覺等深淺感覺的神經(jīng)末梢，在全身皮膚、粘膜上普遍存在； 特殊感受器包括視覺感受器（眼）、聽覺感受器（內(nèi)耳）、味覺感受器（舌）等，主要位于頭面部，功能分化十分專業(yè)化。 動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活，僵臥似昏迷，但喂水仍可進行。微電極的腦電圖示睡眠圖，但中間雜以快活動，有時還可出現(xiàn)或節(jié)律，說明雖對外界刺激的感受功能已喪失，但中樞活動仍正常，處于覺醒狀

4、態(tài)。（二）傳入神經(jīng)（二）傳入神經(jīng) 也即意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系統(tǒng)和非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)。 所謂特異性上行性投射系統(tǒng)就是經(jīng)典的感覺傳導通路的總稱。如上所述，即使全部感覺傳入通路都損壞，中樞仍處于覺醒狀態(tài)，對意識的影響不大。 傳入神經(jīng)主要是指上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，至少包括三條通路： 第一條構(gòu)成丘腦對大腦皮層的抑制性反應 第二條源自下丘腦，通過邊緣系統(tǒng)到前腦 第三條來自中縫核和藍斑，至大腦和丘腦的背正中核群 上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的核團位于延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質(zhì)內(nèi)。如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損壞這個系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷。現(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦

5、后方和中腦的結(jié)合部。 顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個環(huán)節(jié)，都可導致不同程度的意識障礙。 存在著非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)和上行性網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，有利于維持大腦皮層適度的興奮狀態(tài)，不至于過度興奮或抑制。 （三）中樞整合機構(gòu)（三）中樞整合機構(gòu) 指雙側(cè)大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位，即各種高級神經(jīng)活動。 50年代曾認為：大腦皮層是意識的中樞，如果雙側(cè)大腦皮層受到損害，就會發(fā)生意識障礙。 60年代有人做過動物實驗，把黑猩猩的雙側(cè)大腦皮層切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黑猩猩的“學習”機能喪失，意識水平低下，但仍然處于覺醒狀態(tài)。 臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側(cè)大腦半球損害時，病

6、人的條件反射無法建立，但先天性無條件反射仍保持完好，只有急性的雙側(cè)大腦半球損害或半球損害影響腦干時，才可能出現(xiàn)意識障礙。 現(xiàn)在有理由認為：雙側(cè)大腦皮層只是和條件反射、學習機能有關(guān)，而不是維持覺醒狀態(tài)的首要條件。（四）傳出神經(jīng)（四）傳出神經(jīng) 指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層 的傳出纖維錐體束。 錐體束在腦干內(nèi)比較密集，形成中腦腳、橋腦 腹側(cè)的錐體束以及延髓的錐體交叉。 如果在中腦腳或橋腦腹側(cè)損害雙側(cè)錐體束，病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸舌和四肢癱瘓狀態(tài)，有些病人只保留睜閉眼動作，不仔細觀察極象昏迷，但實際上病人意識完全清醒，和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實現(xiàn)。這種特

7、殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。（五）效應器（五）效應器 指肌肉和骨骼。 在臨床工作中，嚴重的肌病、肌炎、肌萎縮或 廣泛的骨骼疾病，都不會導致意識障礙。 總之，從反射弧的五個部分來分析，影響意識最重要的結(jié)構(gòu)是上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只要上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到損害，病人就不可避免地出現(xiàn)意識障礙，不能維持覺醒狀態(tài)。其次是中樞整合機構(gòu)，廣泛的、彌漫的大腦皮層損害會引起意識水平低下，條件反射難以建立。感受器、傳出神經(jīng)和效應器的損害并不能導致意識障礙。三、意識障礙的分類三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類 主要在腦干（二）以意

8、識內(nèi)容障礙為主的分類 主要在大腦皮層（三）意識模糊 腦干和大腦皮層都受影響（一）以覺醒障礙為主的分類1嗜睡 2昏睡3昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷過深昏迷（腦死亡） 1、嗜睡 嗜睡是最輕的意識障礙，患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答提問或作出各種反應，但當刺激停止后又很快入睡。 2、昏睡 昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)，僅對強烈的或重復的刺激可能有短暫的覺醒，對語言無反應或反應不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。 3、昏迷 昏迷是嚴重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認識，對外界刺激的反應很差或根本無反應，無睜

9、眼運動、自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。 根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。 （1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應，但對強烈的痛刺激或有簡單反應，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。 （2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺 激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、 瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明 顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能 一般尚可。 （3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、

10、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。 （4）過深昏迷（腦死亡）：近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷范疇，腦死亡是一種不可逆的腦損害，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不能再維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。腦死亡國內(nèi)診斷標準（草案）： 深度昏迷，對任何刺激無反應；自主呼吸停止；腦干反射全部或大部分消失；阿托品試驗陰性；EEG呈等電位；其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài)1.1.譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài) 其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜

11、炎，偶見于右側(cè)半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死。 患者表現(xiàn)覺醒水平差，定向力障礙、注意力煥散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴重紊亂，多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等，可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等，也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘，易伴發(fā)抽搐發(fā)作。2.2.持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài) 是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應，不能說話，不能執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運動，這種意識障礙是單純的高級神經(jīng)活動的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在的分

12、離狀態(tài)。（三）意識模糊（三）意識模糊 也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺醒與認識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中，肝腎功能障礙引起的代謝性腦病，在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎(chǔ)上，再加上一些精神創(chuàng)傷剛進行過手術(shù)的高齡患者，某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。 患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明 顯，其次是地點定向，但對自己辨認則無困難。 此外，尚可有注意力缺陷，知覺及思維錯亂， 有時出現(xiàn)煩燥不安，幻覺，精神錯亂等，可見 生理性震顫加劇，出現(xiàn)撲翼樣震顫和運動性放 松困難等運動異常。 （四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反射

13、把意識障礙分大小、思維內(nèi)容和腦干反射把意識障礙分1.輕度意識障礙2.中度意識障礙3.重度意識障礙混濁狀態(tài)意識模糊嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)幾種特殊類型的意識障礙醒狀昏迷、睜眼昏迷去皮質(zhì)狀態(tài)（去皮質(zhì)綜合征）見于皮層廣泛損害性病變，但皮層下及腦干功能保存。 能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球活動； 對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的肢體活動； 腦干反射存在，大小便失禁，喂食可有無意識吞咽，病理征陽性； 有睡眠覺醒周期； 缺乏情感反應； 肌張力高，上肢屈曲，下肢伸性強直狀態(tài)。無動性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉邊緣系統(tǒng)損害大腦半球及其傳出系統(tǒng)正常。 睜眼凝視

14、，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動； 沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力； 隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應答； 四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應； 肌肉松弛，無痙孿或強直發(fā)生； 睡眠覺醒周期保存； EEG呈廣泛慢波。 無錐體束征植物狀態(tài)大腦嚴重受損，腦干功能基本保存。 認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令； 保存自主呼吸和血壓； 存在睡眠覺醒周期； 不能理解或表達語言； 能自動睜眼或在刺激下睜眼； 可有無目的性眼球跟隨活動； 丘腦下部及腦干功能基本保存。持續(xù)植物狀態(tài) 1972年由 Jennett首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長期生存的一種特殊意識障礙

15、。幾種類似意識障礙的狀態(tài) 1、不反應狀態(tài)：見于癔癥或受強烈刺激者。 患者對外界刺激無反應，呼吸急促或屏氣， 瞳孔對光反射存在，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。 2、木僵：見于精神分裂患者?；颊卟粍?、不 言、不食；對強烈刺激無反應；伴自主神經(jīng) 功能紊亂，緩解后有記憶。四、昏迷的病因分類四、昏迷的病因分類按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病兩類；1.1.顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病 1）腦血管?。耗X出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小腦 、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室等出血），腦梗塞，蛛網(wǎng)膜 下腔出血（動脈瘤、動脈畸形、動脈硬化等引起 出血）。 2）顱內(nèi)占位性病變：各種腦腫瘤，腦囊腫等； 3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性

16、 腦膜腦炎、病毒性腦炎等原因引起的腦炎 、腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫，嚴重腦囊 蟲病，腦血吸蟲病、腦原蟲病，腦弓形蟲 病，腦結(jié)核病，隱球菌性腦炎等。 4）顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，腦彌漫性 軸索損傷、顱內(nèi)血腫等。 5）癲癇：全身性強直、陣攣性發(fā)作2.2. 顱外疾病顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病2）中毒性腦損害1）系統(tǒng)性疾病 （1）肝性腦病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性腦病 （3）腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、 透析腦病等 （4）心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴 重心律紊亂等 （5）胰性腦病 （6）糖尿病性昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?，垂體危象，粘

17、 液性水腫昏迷，腎上腺危象 （9）物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷 （10）水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)：稀釋性低 鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸 中毒2）中毒性腦損害 （1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、 Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和 敗血癥 （2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精 神病藥、阿片類等 （3）農(nóng)藥中毒 （4）有害氣體中毒（一氧化碳等） （5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四 氧化碳等） （6）金屬中毒 （7）動物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河 魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）雷亥雷亥(Reye)綜合征綜合征 又稱為內(nèi)臟

18、脂肪變性腦病，發(fā)病原因尚不清楚，可能系多種因素綜合作用所致。病理上表現(xiàn)為包括肝臟在內(nèi)的多種臟器脂肪變性和嚴重腦水腫。本病極少見，好發(fā)于6個月至15歲的兒童，成人也可患病，無性別差異，可有病毒感染、發(fā)熱和服用阿司匹林的病史。本病的典型臨床經(jīng)過分為感染期和腦病期，兩期之間可有短期的緩解。常在出現(xiàn)發(fā)熱等明顯感染癥狀56日后，開始頻繁嘔吐、抽搐，繼之出現(xiàn)進行性意識障礙直至昏迷。顱內(nèi)壓增高而無腦膜刺激征，腦脊液的非炎性改變?yōu)槠涮卣?。肝臟可能腫大，肝功能試驗明顯異常。本病預后差，存活率儀為2030，嚴重病例于數(shù)小時內(nèi)死亡，但輕癥病例可能僅有嘔吐及肝功能異常。 五、昏迷的發(fā)病機理五、昏迷的發(fā)病機理 昏迷的發(fā)

19、病機理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及功能的損害。 腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴重不足時可引起腦細胞受損進而引起見昏迷。 腦代謝所需的物質(zhì)不足，某些代謝產(chǎn)物或毒素作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調(diào)，可引起昏迷。腦不同部位損害與昏迷的關(guān)系腦不同部位損害與昏迷的關(guān)系 1.大腦皮質(zhì) 一側(cè)的或局限的慢性的大腦半球損害， 一般不會引起昏迷，一側(cè)大腦半球損傷較嚴重時， ?？梢鸹杳?；雙側(cè)的、廣泛的、急性大腦皮質(zhì)廣 泛損害，?？梢鸹杳?。 2.丘腦 丘腦一側(cè)病變、一般不會直接引起昏迷，但 急性雙側(cè)病變?？梢鸹杳浴?3.中腦首端和間腦后部 此部位病損

20、則常引起深昏迷 ，下丘腦損傷嚴重時可引起持續(xù)性植物狀態(tài)，此時 患者腦電波呈慢活動，患者對刺激無反應。 4.中腦尾端到橋腦首端 病損發(fā)生在橋腦首端到中腦 尾端部位時可引起昏迷，常伴有雙瞳孔針尖大小， 對光反射消失，中樞性高熱等，此時患者腦電圖描 記和清醒時相似，但對刺激無反應。 5.橋腦尾端和延髓：如果病變就損害于橋腦尾端和延 髓（三叉神經(jīng)以下）并不引起昏迷，有時可出現(xiàn)去 大腦強直，但患者意識清醒，臨床上見到的幕下后 顱窩占位往往因顱內(nèi)壓增高，腦疝等導致腦缺血缺 氧，最后引起昏迷，但這些疾病引起的昏迷不是延 髓或橋腦尾端本身所引起的六、昏迷程度的判定方法六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分

21、級計分法： 該方法主要根據(jù)眼球活動，語言和肢體運動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。 量表最高分是15分，最低分是3分，分數(shù)越高，意識狀態(tài)越好。1314分為輕度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 表表1-11-1格拉斯哥昏迷分級計分法（格拉斯哥昏迷分級計分法（3-153-15分）分） 睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐運作 6呼喚睜眼3回答錯誤4刺激能定位 5刺激睜眼2語無倫次3刺激時躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時屈體3不能言語1刺激時過伸2肢體無活動1七、診斷七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項（二）快而準確的檢查（三）實

22、驗室檢查（一）病史采集的重要性和注意事項（一）病史采集的重要性和注意事項 意識障礙病人無法提供確切病史，因此必須及時地向周圍人群了解病史和發(fā)病經(jīng)過，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。 病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。1 1、意識障礙的特點、意識障礙的特點 （1）發(fā)病的急緩： 急驟發(fā)生的意識，多半是意外原因所致，如中毒、外傷、低血糖等，但也可見于慢性疾病的急性并發(fā)癥，如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病，冠心病導致的阿-斯綜合癥等。 漸進加重的意識，多見于中毒性或代謝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，患者在意識障礙之前多伴有原發(fā)病的癥狀，如慢性肝、肺、腎病、糖尿病等，且原發(fā)病隨著意識障礙的加

23、重而加重。（2）意識障礙的過程： 意識障礙波動性大，時輕時重者，以中毒性或代謝性腦病居多。 頭部外傷有意識障礙，如果在清醒后再度陷入昏迷者，應考慮硬膜外血腫的可能性。（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀： 如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、咯血、黃疸、浮腫、血壓變化、抽搐、尿便異常、心悸、氣短等，注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。2、既往健康情況： 如有無心、肝、肺、腎等內(nèi)臟的慢性疾患， 有無糖尿病、高血壓以及類似的意識障礙史 等。3、服藥史： 平時應用鎮(zhèn)靜安眠藥或精神藥物的習慣和劑 量，糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥物 的劑量和時間等。 4 4、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：、環(huán)境和現(xiàn)場的特點： （1）季節(jié)：冬

24、季要考慮一氧化碳中毒，夏季要 想到中暑。 （2）晨起發(fā)現(xiàn)的意識障礙病人，應想到一氧化 碳中毒、服毒或低血糖昏迷的可能性。 （3）公共場所發(fā)現(xiàn)的病人，多半為急驟發(fā)病者， 如癲癇、腦血管意外、阿-斯綜合征等。 （4）注意可能發(fā)生頭部外傷的病史和現(xiàn)場。 （5）病人周圍的藥瓶，未服完的藥片，嘔吐物 應收集并準備化驗。（二）快而準確的檢查（二）快而準確的檢查1、意識狀態(tài)：應迅速確定有無意識障礙以及臨 床分級和分類。2、生命體征：體溫；脈搏；呼吸；血壓 （1）體溫： 發(fā)熱：感染性疾患、腦出血、中暑或腦 干損害； 低溫：休克、第三腦室腫瘤、腎上腺皮 質(zhì)功能減退、低血糖、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過 量。（2）脈搏： 快：

25、休克、發(fā)熱、心力衰竭、低血糖等、 甲亢危象； 慢：顱內(nèi)高壓、 阿-斯綜合征； 不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。 （3）呼吸： 慢-嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓 深快-肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、 中樞神經(jīng)源性過度換氣 腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式: 潮式呼吸：雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝 中樞神經(jīng)源性過度換氣：間腦中腦被蓋部損害 長吸式呼吸（嘆氣樣）：橋腦上部被蓋部損害 群發(fā)（叢集）式呼吸：橋腦下部受損、延髓上部受損 共濟失調(diào)呼吸：延髓病變（4）血壓： 高血壓：腦血管疾病、高血壓腦病、高血壓危象 或顱內(nèi)壓增高； 低血壓：脫水、休克、暈厥、燒傷、感染、敗血 癥、酒精或巴比妥類

26、中毒、腎上腺皮質(zhì)功能減退 或深昏迷狀態(tài)、心梗、主動脈壁間動脈瘤；3、呼氣或嘔吐物的氣味 酒味：急性酒精中毒 腐臭味：肝昏迷 爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒 大蒜味：有機磷中毒 氨味：尿毒癥 苦杏仁味：氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒4、皮膚、粘膜 黃染：可能是肝昏迷或藥物中毒。 紫紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦病、心臟疾患。 多汗：低血糖、嗎啡類或有機磷中毒、甲亢危象或低血糖。 蒼白：見于休克、貧血、低血糖、尿毒癥。 潮紅：為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒 出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎 大片皮下瘀斑：可能為胸腔擠壓綜合征。 面部皮脂腺瘤：提示結(jié)節(jié)硬化癥，可合并癲癇。 皮膚過干：酮癥酸中毒、尿

27、毒癥 5、頭面部： 頭皮外傷：腦外傷昏迷 鼻和耳道溢液或出血：常見于顱底骨折。6、胸部 桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、肺部聽診有羅音等提示有嚴重的肺氣腫和肺部感染，可能合并肺性腦病。 心律異常見于心房纖顫，心房撲動，阿-斯綜合征等。7、腹部： 肝、脾腫大合并腹水者常出現(xiàn)肝昏迷。 腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。8、四肢： 肌束震顫：見于有機磷中毒。 雙手撲翼樣震顫：多見于代謝性或中毒性疾 病。 杵狀指：提示慢性心肺疾患。 指甲內(nèi)有橫行白線：提示重度貧血或重金屬 中毒。 雙下肢可凹性浮腫：可能為心、肝、腎病。9 9、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼癥狀眼癥狀 眼球眼球：活動異?；蛭恢卯惓?/p>

28、可提示腦損害的平面。 兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變 兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球 兩眼球向偏癱側(cè)凝視：橋腦 明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹 眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、 腦干、小腦病變; 垂直震顫：腦干病變。雙眼球向上或向下注視不動，稱動眼危象：病變多在中腦頂蓋水平 瞳孔：瞳孔： 雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、 阿托品中毒、深昏迷狀態(tài) 、小腦扁桃 體疝、低血糖昏迷。 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪中毒 針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血； 雙側(cè)不等大：腦疝形成； 一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球 固定：海綿竇血栓性靜脈炎； 一

29、側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi) 動脈栓塞； 眼底檢查眼底檢查 視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓； 視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥； 黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿?。?玻璃體出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血； 一側(cè)視乳頭水腫，另一側(cè)萎縮：萎縮側(cè)額葉底部占位 性病變。 對疼痛刺激的運動反應對疼痛刺激的運動反應 給予眼眶上緣、甲床重力壓迫，有助于判斷腦損害的部位, 評價昏迷深度。 一側(cè)大腦病變，患者可能試圖用手去接觸刺激部位。 去皮層狀態(tài)在刺激后出現(xiàn)上肢屈曲，肩部外展，下肢 伸直反應，提示病變在腦干以上, 特別是紅核以上。 去大腦狀態(tài)在刺激后出現(xiàn)四肢伸直，提示中腦尤其是 紅核水平

30、病變。腦膜刺激征： 如頸強直、Kernig和Lasegue氏征。 發(fā)熱：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 不發(fā)熱：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 頸強伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)偏癱：多見于腦血管病、顱內(nèi)腫瘤。 腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視。 腦干病變的定位可以從呼吸模式、瞳孔變化、眼球運動（玩偶頭試驗 Doll Head Test）和運動反應來確定，如表2。表表2 2 腦干損害的定位腦干損害的定位損害水平呼吸瞳孔眼球運動運動反應間腦潮式呼吸小，對光反應（+）浮動，運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深而快的呼吸居中，固定不規(guī)則只有外展運動去皮層（上肢屈曲下肢伸直）中腦下部和橋腦上部長吸氣呼吸針尖大小，對光反

31、應（ ）只有外展運動去大腦（四肢伸直）橋腦下部和延髓上部共濟失調(diào)性呼吸針尖大小，對光反應（ ）無運動馳緩或下肢伸直腦干反射消失腦干反射消失 5項最重要的腦干反射消失：瞳孔散大、固定。瞳孔約78mm大小，對光反應消失。角膜反射消失。用棉花細絲輕輕碰觸角膜，無任何瞬目反射。玩偶頭試驗時眼球無任何運動。這個試驗也稱頭一眼反射，正常人如頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙眼球應向轉(zhuǎn)頭的對側(cè)注視，如果管理眼球運動的神經(jīng)(如動眼、滑車、外展神經(jīng))或眼肌有疾患時，則眼球的活動有障礙，藉此可觀察哪一條神經(jīng)或哪一塊眼肌受累。腦死亡時，頭眼球反射消失。眼前庭反射消失。正常人用冰水灌入一側(cè)外耳道，雙眼球會向灌水一側(cè)轉(zhuǎn)動，并出現(xiàn)眼球震顫，

32、稱為眼前庭反射。腦死亡病人眼前庭反射消失，此反射較頭一眼反射消失晚，對診斷腦死亡的意義更大。咽反射消失。用壓舌板刺激咽后壁，腦死亡病人無咽反射。此外，病人不會吞咽、打呵欠或咳嗽。 （三）實驗室檢查（三）實驗室檢查 實驗室檢查對診斷幫助較大。一般應先做常規(guī)檢查，必要時再做其它方面檢查。1、尿常規(guī)、尿常規(guī)原因不明的意識障礙病人，均應查尿常規(guī)。（1）尿糖和酮體：從檢查結(jié)果可能考慮到病 因見表3。（2）尿蛋白：大量并伴有紅、白細胞、管型 者，應考慮尿毒癥的可能性。（3）尿三膽：尿膽紅質(zhì)陽性，尿膽元大于1： 20者，提示有肝損害。表表3 尿糖和酮體尿糖和酮體尿糖尿酮體糖尿病史 降血糖藥可能原因（ ）（

33、）無可除外糖尿病酸中毒及高滲性非酮癥性昏迷（但腎閾高者除外）（ ）（ ）有胰島素磺脲類低血糖昏迷（ ）無饑餓低性酮體 有雙胍類乳酸性酸中毒（ ） 有或無糖尿病合并其他原因的昏迷（ ）（ ）有或無高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（ ）（ ）有或無糖尿病酮癥酸中毒2、血常規(guī)、血常規(guī)（1）全部病人均應做白細胞計數(shù)。白細胞增高者，應 考慮感染、炎癥、脫水及其他應激情況；白細胞減少 者，要懷疑血液病或脾機能亢進。（2）凡懷疑貧血、內(nèi)出血者，應查血紅蛋白。（3）有出血傾向者，要查血小板計數(shù)。血小板計數(shù)低 者，應考慮血液病的可能性。（4）疑為一氧化碳中毒者，應做一氧化碳定性試驗。3、大便常規(guī)、大便常規(guī)（1）腹瀉或疑

34、為中毒性痢疾者，應做大便鏡 檢，必要時作肛查取大便標本。（2）疑有內(nèi)出血或黑便者，應做大便匿血試 驗。4、腦脊液檢查、腦脊液檢查 疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應做腦脊液檢查。（1）壓力：增高示顱內(nèi)壓增高（180mmH2O側(cè)臥位）（2）常規(guī)和生化（蛋白、糖、氯化物）檢查：肉眼或鏡 下血性腦脊液，如能排除穿刺創(chuàng)傷所致，應考慮顱內(nèi)出 血。腦脊液檢查正常而臨床上有偏癱，應考慮缺血性腦 血管病。 腦脊液壓力：高，而常規(guī)和生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病。 白細胞增多：提示感染性疾患。 細胞數(shù)正常，而蛋白增高：可能為顱內(nèi)腫瘤、 炎癥脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。 （3）其他檢查：符合化膿性腦膜炎的腦

35、脊液特 征的，應做細菌涂片和培養(yǎng)，并做藥物敏感度 試驗。符合結(jié)核性腦膜炎者，應做薄膜涂片找 結(jié)核菌。符合真菌性腦膜炎者，應離心沉淀， 用墨汁染色涂片找真菌。腦脊液還可以作多種 血清免疫學檢查，如免疫球蛋白、梅毒反應、 寡克隆區(qū)帶等。也可以作細胞學檢查。 5、嘔吐物檢查 凡疑為藥物或毒物中毒，如有嘔吐物，應保 留送化驗；如無嘔吐物，可插胃管取出內(nèi)容 物送檢。6、血液化學檢查 應包括血糖、鉀、鈉、氯化物、尿素氨、肌 酐、二氧化碳結(jié)合力、血氨、轉(zhuǎn)氨酶、血氣 分析等。7、疑為心臟病者，應做心電圖或心電示波器監(jiān) 護。8、常規(guī)X線檢查 如頭顱相可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，胸像可發(fā)現(xiàn)肺部 腫瘤和炎癥，腹部平片可發(fā)現(xiàn)腸梗

36、阻等。9、電子計算機斷層掃描檢查（CT檢查） 對頭顱、胸腔、腹腔病變有較高的診斷價值。如果 意識障礙的原因較難確定，可急診做頭顱CT檢查， 但頭顱CT檢查對早期腦梗塞、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔 出血和腦干病變診斷價值不高，尤其難以判斷腦死 亡。10、核磁共振影象檢查（MRI檢查） 利用高磁場診斷顱內(nèi)病變優(yōu)于CT檢查。對白質(zhì)腦病 、腦干病變、小的梗塞灶的診斷價值很高。八、鑒別診斷八、鑒別診斷 結(jié)合臨床體征和頭顱CT或MRI所見，可以分為三組來討論。 （一）腦干反射正常，無錐體束征 （二）腦干反射正常（伴或不伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹）， 有錐體束征（CT或MRI不正常） （三）多發(fā)性腦干反射異常（一）腦干反

37、射正常，無錐體束征（一）腦干反射正常，無錐體束征1、雙側(cè)皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或 MRI正常）2、CT或MRI有半球結(jié)構(gòu)上損害1、雙側(cè)皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或 MRI正常）： （1）藥物中毒； （2）內(nèi)源性代謝病糖、氨、鈣、滲透壓、氧 分壓、二氧化碳分壓、尿素、鈉； （3）休克、高血壓腦??； （4）腦膜炎； （5）非皰疹性腦炎； （6）癲癇 （7）Reye綜合征（氨、顱壓增高）； （8）脂肪代謝； （9）蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT正常； （10）急性播散性腦脊髓炎； （11）急性出血性白質(zhì)腦病； （12）皮質(zhì)紋狀體脊髓變性綜合征。 2、CT或MRI有半球結(jié)構(gòu)上損害： （1）腦

38、積水； （2）雙側(cè)硬膜下血腫； （3）雙側(cè)腦挫傷、水腫、閉合性腦外傷，半球 髓鞘脫失，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血； （4）蛛網(wǎng)膜下腔出血。（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻 痹），有錐體束征（痹），有錐體束征（CT或或MRI不正常）不正常）1、單側(cè)占位性病變2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙1、單側(cè)占位性病變： （1）腦出血； （2）腦梗塞伴周圍腦水腫； （3）皰疹性腦炎； （4）硬膜外或硬膜下血腫； （5）腦瘤伴水腫； （6）腦膿腫伴水腫； （7）血管炎伴小梗塞； （8）代謝性腦病疊加于原發(fā)病之上； （9）垂體卒中。2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障

39、礙： （1）代謝性腦病具不對稱體征； （2）等密度硬膜下血腫； （3）血栓栓塞性紫癜； （4）癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。（三）多發(fā)性腦干反射異常（三）多發(fā)性腦干反射異常1、腦干結(jié)構(gòu)損害2、腦干功能障礙（無占位性病變）1、腦干結(jié)構(gòu)損害： （1）橋腦或中腦出血； （2）小腦出血、膿腫、腫瘤； （3）小腦梗塞伴腦干壓迫； （4）半球腫物壓迫雙側(cè)腦干上部； （5）原發(fā)性腦干腫瘤、膿腫、脫髓鞘??； （6）外傷性腦干挫傷、出血。2、腦干功能障礙（無占位性病變）： （1）基底動脈血栓形成導致腦干梗塞； （2）嚴重的藥物中毒； （3）腦干腦炎； （4）基底動脈性偏頭痛九、預后九、預后 估計預后不能依靠單一的

40、神經(jīng)系統(tǒng)體征，必須結(jié)合各種體征來考慮。（一）眼球運動（二）瞳孔對光反射（三）去大腦強直發(fā)作（四）昏迷持續(xù)的時間（五）腦電圖（一）眼球運動 眼球運動是判斷預后最有力的指標，如果眼球 運動消失，則對各種類型的昏迷來說，都是預 后不良的兇兆。（二）瞳孔對光反射 瞳孔對光反射對判斷預后的價值幾乎和眼前庭反射相同，不過對光反射消失的期限也應該予以重視。 缺氧后腦病和急性腦血管病如果對光反射消失達23小時，說明預后很差； 頭部外傷后的對光反射消失應觀察710天。 一般以3天為限，如果3天后對光反射仍不恢復，則預后很差或至少遺留中重度殘廢。 （三）去大腦強直發(fā)作 過去認為自發(fā)性或誘發(fā)時雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)

41、作去大腦強直是一切昏迷病人的不祥之兆。 近年來發(fā)現(xiàn)，有去大腦強直發(fā)作的昏迷病人1/4可以存活，約1/10甚至重新恢復意識，而且殘很輕。外傷后的年輕人即使有去大腦強直發(fā)作予后也還不壞，尤其是兒童。 現(xiàn)在一般不把去大腦強直發(fā)作看成是嚴重的腦干損害的指標，用它來估計預后，不及眼球運動和瞳孔對光反射可靠。（四）昏迷持續(xù)的時間 昏迷持續(xù)時間對非外傷性昏迷來說很關(guān)鍵，一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡。 缺氧后腦病最大限度的昏迷時間是3天，在3天內(nèi)清醒者可望痊愈且無嚴重殘廢。 心跳停止后復蘇，如果在1小時內(nèi)肢體對疼痛刺激有防御反應，則有100%完全恢復的可能性。 昏迷時間在624小時之內(nèi)的病人，約10%以下可獲痊愈，而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持續(xù)超過2448小時以上，幾乎無一生存。