火力發(fā)電廠某機組非停事故報告書

1、XXXXX發(fā)電有限責任公司“6.10”4號機組非停事故調(diào)查報告1.事故簡稱：XXXXX發(fā)電有限責任公司4號機組非停事故2.事故起止時間：2015年6月10日9時30分至2015年6月10日10時25分3.事故發(fā)生地點：XXXXX發(fā)電有限責任公司4號汽機廠房4.事故現(xiàn)場緊急救護情況：無5.事故等級(事故性質(zhì))：性質(zhì)嚴重的一般設(shè)備事故6.事故類別：設(shè)備事故7.本次事故傷亡情況：無8.本次事故經(jīng)濟損失情況（包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失）：8.1直接經(jīng)濟損失8.1.1 主機潤滑油跑油15桶，回收9桶，每桶3145元，共計18870元；8.1.2 滲油保溫的拆除和包裝費用共計8萬元；8.1.3 滅火器

2、充裝費用共計15280元，8.1.4 直接損失共計114150元。8.2間接經(jīng)濟損失8.2.1 啟動費用：4號機組啟動用油78.92噸，每噸油5070元計算，共損失40.01萬元。8.2.2 少發(fā)電量：河南電力公司調(diào)度令4號機于2015年6月17日0時0分停備， 至此4號機組停機158小時，期間3號機組發(fā)電量8107萬度，按此統(tǒng)計4號機少發(fā)電量8107萬度，少發(fā)電量在本年度內(nèi)能補發(fā)完畢。9.事故發(fā)生時不安全狀態(tài)：2號、3號瓦軸承箱嚴重漏油10.事故發(fā)生時不安全行為：違章指揮。在發(fā)現(xiàn)機組油箱油位下降的異常情況下，未及時判斷原因，違反二十五項反措2.3.10款的要求，未及時安排停機檢查，延誤了處理

3、的最佳時機。11.事故經(jīng)過： 4號機組于2015年1月1日停機備用，對發(fā)電機定子進行檢查檢修，對1號、2號、3號軸承都進行了解體檢修，對軸承箱內(nèi)頂軸油油管接頭進行了試緊。4月11日6時12分，4號機組并網(wǎng)運行。6月10日9時46分，4號機組負荷396MW，A、B、C、D制粉系統(tǒng)運行，總煤量158噸/小時，A、B汽泵組運行，給水控制在自動調(diào)節(jié)方式，汽機控制方式為汽機跟隨。6月8 日12時40分，監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)4號機主油箱油位從1655mm緩慢下降至1652mm（核算漏油量234公斤），潤滑油系統(tǒng)油壓、油溫穩(wěn)定，對4號機潤滑油、密封油系統(tǒng)全面排查未發(fā)現(xiàn)外漏點，事故放油門未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。懷疑4B排煙風機出力不

4、足，將4B排煙風機切至4A運行，觀察油位變化情況。（附圖一）6月9日 6時30分，發(fā)現(xiàn)4號機2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔處向外滲油。對2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔滲油部位進行封堵，啟動4B排煙風機，觀察主油箱油位回升且保持穩(wěn)定。（附圖二）組織人員對漏油原因進行分析， 同時聯(lián)系汽輪機廠家和華中電科院幫助分析原因。6月9日8時55分，4號機主機潤滑油油位為1635mm，6月9日23時50分，4號機主機潤滑油油位下降到1621mm（核算累計漏油量792公斤）。6月10日6時20分，巡檢發(fā)現(xiàn)4號機3號瓦軸承油擋處漏油，通知檢修及相關(guān)人員采取措施，通過打開熱工工藝孔往外排油。7時0分，4號機主機潤滑油油

5、位油位下降至1615mm（核算累計漏油量900公斤），懷疑2號、3號瓦軸承回油不暢，匯報公司領(lǐng)導做好停機消缺準備。9時46 分， 準備停機前試轉(zhuǎn)交流潤滑油泵時，4號機3號瓦處漏油突然變大，主油箱油位下降至1539mm（核算累計漏油量2268公斤），通過熱工工藝孔處排油不及，部分潤滑油通過油擋漏至軸封供汽管道保溫上（附圖三），立刻緊急停機。9時47分，4號機汽機高中壓缸處冒油煙較多，立即組織人員準備滅火器，防范火情。9時51分，4號機汽輪機轉(zhuǎn)速2000轉(zhuǎn)/分，關(guān)閉4號機汽輪機疏水，機組破壞真空。10時18分，4號機真空到零，停運軸封，轉(zhuǎn)速到零后停運潤滑油系統(tǒng)，機組悶缸。轉(zhuǎn)子惰走期間，軸封供汽濾網(wǎng)

6、處保溫見明火，用滅火器控制后，斷續(xù)有火苗，10時25分，消防隊將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。21時25分，停運潤滑油系統(tǒng)，打開2號、3號瓦軸承箱上蓋，用內(nèi)窺鏡檢查回油管道內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)回油管道內(nèi)有異物，將異物取出，啟動潤滑油系統(tǒng)，油位穩(wěn)定（附圖六）。執(zhí)行每兩小時斷續(xù)手動盤車、電動盤車一次的措施，并記錄大軸轉(zhuǎn)動角度。設(shè)備損壞情況無設(shè)備處理情況6月15日2時44分，啟動盤車，盤車電流逐漸穩(wěn)定至30A。6月19日12時57分，缸溫降至179，停運盤車及潤滑油系統(tǒng)，對#1-#6瓦回油管道進行內(nèi)窺鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，對#2瓦進行翻瓦檢查未發(fā)現(xiàn)異常。6月23日16時20分，機組并網(wǎng)成功，檢查機組各軸瓦振動

7、、溫度正常。12.事故報告、搶救和搜救情況：6月10日8時17分左右，公司副總經(jīng)理向河南公司安全生產(chǎn)部匯報了4號機組#2、#3瓦漏油情況，申請前夜停機對漏油進行檢查處理。9時46分，公司通知消防大隊到公司協(xié)助滅火， 10時25分，消防隊趕到現(xiàn)場，將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。（附圖四）事件發(fā)生后，河南公司領(lǐng)導第一時間趕到現(xiàn)場檢查指導工作，對機組停運后的保證措施和處理情況提出了明確的要求。公司立即成立了以黨委書記為總指揮的搶修小組，全面開始搶修工作。13.事故原因分析：13.1直接原因：4號機組2號、3號軸承箱回油管道有異物堵塞，回油不暢，造成嚴重漏油。13.2間接原因：13.2.1 201

8、5年1月1日至4月11日，4號機組檢修期間，#2、#3號軸承箱封閉前，相關(guān)人員未嚴格執(zhí)行防異物管理規(guī)定，沒有發(fā)現(xiàn)2號、3號軸承箱內(nèi)的異物，導致機組運行中，異物堵塞會有管道，回油不暢，造成嚴重漏油。 13.2.2 4號機組上次檢修期間，沒有認真履行質(zhì)控體系和質(zhì)保體系的職責規(guī)定，沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)文件包程序規(guī)定， H點（見證點）和W點（停工待檢點）驗收管理留于形式。13.2.3在發(fā)現(xiàn)4號機組油箱油位下降的異常情況下，未能及時判斷漏油的原因，未能預見到可能造成的嚴重后果，未及時安排停機檢查，延誤了處理的最佳時機。14.對事故的責任分析和對責任人的處理意見：本次事件性質(zhì)嚴重，而且發(fā)生在安全生產(chǎn)月活動期間

9、，暴漏出來領(lǐng)導責任、技術(shù)責任、監(jiān)督責任和現(xiàn)場管理責任落實不到位，設(shè)備管理和檢修管理相關(guān)制度的落實留于形式，安全生產(chǎn)管理存在嚴重漏洞，導致隱患闖過層層關(guān)卡，造成事故的發(fā)生。根據(jù)“四不放過”的原則，按照“無后果追責，有后果從嚴”的要求，根據(jù)公司安全生產(chǎn)檢查與考核實施細則等規(guī)章制度，對相關(guān)人員和部門進行責任認定；根據(jù)責任認定，按照中國大唐集團公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定（大唐集團制200542號）和公司安全生產(chǎn)工作檢查與考核實施細則第二十二條規(guī)定，對相關(guān)責任人員和責任部門進行考核和處理。14.1對相關(guān)責任人的處理： 14.1.1對公司管理相關(guān)責任人員的處理：14.1.1.1設(shè)備管理部汽機點檢員XXX安全

10、生產(chǎn)責任落實不到位，對2號、3號軸承箱扣蓋前的驗收把關(guān)不嚴，造成異物滯留在軸承箱內(nèi)，在機組運行過程中，異物堵塞回油管，導致軸承箱嚴重漏油，對本次事故負主要責任，建議給予行政記大過處分，給予1500元的經(jīng)濟考核，離崗學習一年。14.1.1.2設(shè)備管理部汽機專業(yè)高級主管（主持工作）XXX安全生產(chǎn)責任落實不到位，專業(yè)管理不到位，對驗收環(huán)節(jié)和流程把關(guān)不嚴格，對本次事故負次要責任，建議給予行政記過處分，給予1300元的經(jīng)濟考核，離崗學習6個月。14.1.1.3設(shè)備管理部汽機B角點檢員XXX安全生產(chǎn)責任落實不到位，沒有協(xié)助A角點檢員做好4號機組2號、3號軸承箱扣蓋前的驗收工作，對本次事故負次要責任，建議給

11、予1000元的經(jīng)濟考核。14.1.1.4設(shè)備管理部安全高級主管XXXX對機組檢修安全監(jiān)督不到位，對本次事故負監(jiān)督責任，建議給予1100元的經(jīng)濟考核。14.1.1.5設(shè)備管理部主任XXXX，作為部門安全生產(chǎn)第一責任人，安全生產(chǎn)責任落實不到位，造成機組檢修過程中，關(guān)鍵步驟和環(huán)節(jié)的驗收管理留于形式，導致異物遺留在2號、3號軸承箱內(nèi)；作為分管汽機專業(yè)的負責人，對汽機專業(yè)的檢修管理不到位，檢修質(zhì)量管理失控，對本次事故負主要管理責任，給予行政降職的處分，降為部門副主任，建議給予1000元的經(jīng)濟考核。14.1.1.6副總工程師兼安全監(jiān)察部部長XXXX在4號機檢修過程中，對相關(guān)部門和人員履職履責情況、相關(guān)制度

12、的執(zhí)行情況監(jiān)督不到位，對本次事故負監(jiān)督責任，建議給予300元的經(jīng)濟考核。14.1.2對公司相關(guān)領(lǐng)導的處理建議：14.1.2.1總工程師XXX對技術(shù)管理不到位，質(zhì)量驗收管理不到位，對本次事故負技術(shù)責任，建議給予行政警告處分，給予800元的經(jīng)濟處罰。24.1.2.2副總經(jīng)理XXX對生產(chǎn)管理不到位，檢修質(zhì)量管理不到位，對本次事故負直接領(lǐng)導責任，建議給予行政記過處分；給予1000元的經(jīng)濟處罰。14.1.2.3總經(jīng)理XXX對安全生產(chǎn)管理不深入，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議給予通報批評，給予2000元的經(jīng)濟考核，向河南公司黨組進行書面反思檢討。14.1.2.4黨委書記XXX沒有協(xié)助總經(jīng)理做好安全生產(chǎn)工作，對

13、安全生產(chǎn)管理不深入，根據(jù)黨政同責和一崗雙責的要求，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議給予通報批評，給予2000元的經(jīng)濟考核，向河南公司黨組進行書面反思檢討。根據(jù)干部管理權(quán)限，對以上人員的處理報請河南公司。14.1.2.5副總經(jīng)理XXXX對生產(chǎn)管理不到位，對本次事故負直接領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分；給予800元的經(jīng)濟處罰。根據(jù)干部管理權(quán)限，報請河南投資集團有限公司。14.2對相關(guān)責任部門的處理： 14.2.1設(shè)備管理部是公司設(shè)備管理的責任主體，也是公司質(zhì)量管理的責任主體，對設(shè)備管理和質(zhì)量管理負全責，對4號機組檢修組織管理不力，是本次事故的責任部門，建議給予扣發(fā)一個月獎金的經(jīng)濟處罰。14.2.2鄭州姚

14、孟電力工程有限公司龍崗項目部沒有認真履行合同約定，防異物管理不到位，檢修質(zhì)控和質(zhì)保體系渙散，三級驗收流于形式，由設(shè)備管理部根據(jù)合同規(guī)定對其考核，要求姚孟檢修公司本部對責任人和項目管理人員進行責任追究，并將處理情況以紅頭文件抄送我公司。公司將本次事故向鄭州姚孟電力工程有限公司進行通報，將此次檢修公司的責任人列入公司黑名單。15.預防事故重復發(fā)生的措施15.1增加設(shè)備管理部汽機專業(yè)力量，改善人員配備和結(jié)構(gòu)，強化設(shè)備管理的質(zhì)控和質(zhì)保體系建設(shè)，落實設(shè)備部人員崗位責任和落實規(guī)章制度，嚴格三級驗收管理。15.2提升檢修管理水平。認真學習并嚴格執(zhí)行標準化檢修的各項管理規(guī)定，檢修前工作負責人對作業(yè)班成員進行專

15、項技術(shù)交底，確保每個檢修人員在檢修過程中嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)定。15.3加強技術(shù)管理。在作業(yè)指導書中增設(shè)軸承回油管檢查的W點；在檢修作業(yè)包中增加汽輪機軸承座聯(lián)合驗收單，并增加回油管內(nèi)窺鏡檢查項目。15.4加強檢修過程防異物管理。檢修期間嚴格執(zhí)行防異物管理措施，對關(guān)鍵部位制定專項防異物措施。對汽輪機油系統(tǒng)、軸承箱油管道封堵制定專項登記卡，詳細記錄封堵部位、時間、人員。15.5加強技術(shù)培訓。切實提高各級人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，提高對設(shè)備異常的判斷水平。經(jīng)常性開展技術(shù)理論學習和討論，并對學習進行評價和考核。15.6對檢修質(zhì)量控制嚴格執(zhí)行三級驗收程序，嚴把質(zhì)量關(guān)。對關(guān)鍵部位和關(guān)鍵工序進行嚴格驗收，在驗

16、收時逐項核對，簽字確認，對關(guān)鍵部位及工序進行抽查，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位的情況，對相關(guān)責任人進行考核。15.7加強現(xiàn)場檢修監(jiān)督管理。在機組檢修過程中增加監(jiān)督檢查的次數(shù)和內(nèi)容，特別要加強對制度執(zhí)行的檢查，對違反規(guī)定的及時通報，落實整改。 15.8增加設(shè)備管理部汽機專業(yè)人員數(shù)量，每月邀請科研院進行汽機專業(yè)技術(shù)交流會，重新對專業(yè)人員的分工進行調(diào)配。15.9加強應(yīng)急管理。補充和完善消防工器具，并在汽機房平臺，汽機房零米主油箱附近配置消防砂箱、消防鏟和消防鉤等應(yīng)急物資。15.10舉一反三，對各專業(yè)所有的檢修作業(yè)文件包及公司檢修管理手冊進行全面排查完善，進一步深入開展“三基”工作，夯實安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。16.調(diào)查組成員情況：姓名性別職務(wù)所在工作單位事故調(diào)查中擔任職務(wù)簽名男黨委書記XXXXX公司調(diào)查組組長男副總經(jīng)理XXXXX公司調(diào)查組成員男總工程師XXXXX公司調(diào)查組成員男安全監(jiān)察部主任XXXXX公司調(diào)查組成員男設(shè)備管理部主任XXX