溫病-溫病學(xué)考試復(fù)習(xí)

1、溫病 - 溫病學(xué)考試復(fù)習(xí)表證證治葉天士吳鞠通的原文1、葉天士溫?zé)嵴撝刑岢觥霸谛l(wèi)汗之可也”的溫病表證治療原則，并進(jìn)一步提出“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之”的祛邪治療兩大原則。2、根據(jù)三焦辨治理論，吳鞠通提出“治上焦如羽（非輕不舉） ，治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉） ”的三焦治則3、太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。 - 溫病條辨 上焦篇第 4 條4、太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。 - 溫病條辨 上焦篇第 6 條濕熱證的分類、治法（溫病條辨）濕熱病治療原則濕

2、熱阻滯，肺失宣降辛溫宣透辛宣芳化上焦?jié)駸嵝l(wèi)外失司，水道不暢芳香化濕法濕熱郁蒸，阻滯氣機(jī)辛溫開郁辛開苦降濕熱彌中焦?jié)駸崧铚⑽高\(yùn)化功能障礙苦溫燥濕法濕熱阻滯大腸，飲食傳導(dǎo)失氣機(jī)司淡滲利濕淡滲利濕下焦?jié)駸釢駸嶙铚螂?，水液代謝失苦寒清利法常濕熱病的概念、臨床特點(diǎn)（應(yīng)該不太會(huì)考）定義：濕溫是濕熱病邪所引起以脾胃為病變中心的急性外感熱病，多見于夏秋雨濕較盛的季節(jié)。發(fā)病初起以惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，身重肢倦，胸悶，腕痞，苔膩脈緩為主要臨床表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)：1. 季節(jié)性強(qiáng)：夏秋雨濕較重，氣候炎熱，雨量大，熱蒸濕動(dòng)，彌漫空間，人之所觸，最易感受，且發(fā)病率高。2. 發(fā)病較緩，病程較長(zhǎng)：濕熱膠結(jié)，難解難分，阻滯氣機(jī)

3、，郁遏陽(yáng)氣，致病遷延日久，纏綿不愈。整個(gè)病程以濕熱留戀氣分階段時(shí)間較長(zhǎng)。濕重?zé)彷p以芳香化濁為主，佐以淡滲分消代表方雷氏芳香化濁法合三仁湯濕熱并重以辛開苦降為主，兩解濕熱王氏連樸飲濕輕熱重以治熱為主白虎加術(shù)湯二、濕困中焦證治：濕困中焦輕證證治輕宣芳化中上焦之濕三香湯陽(yáng)明濕溫證治苦辛通降新制橘皮竹茹湯穢濕著里證治芳香化濁，燥濕理脾藿香正氣散加減若穢濁之邪阻滯在里，可隨證用五個(gè)加減正氣散分別治之。（五方中都以藿香梗、廣陳皮、茯苓、厚樸四味藥為基本藥）如下：一加減正氣散濕阻脾胃，脘連腹脹蘇醒脾胃之氣神曲、麥芽、杏仁、茵陳、大腹皮二加減正氣散濕滯經(jīng)絡(luò)，身痛明顯疏通經(jīng)絡(luò)之濕防己、薏苡仁、通草、豆卷三加減正

4、氣散濕漸化熱，苔黃滲利濕熱杏仁、重用滑石。四加減正氣散濕濁內(nèi)盛，舌白滑、脈右緩溫運(yùn)脾陽(yáng)草果、山楂、神曲五加減正氣散濕濁內(nèi)盛，舌白滑、脈右緩、脘悶便溏燥脾濕蒼術(shù)、大腹皮、谷芽“三焦?jié)裼簦凳?，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之”。“身痛、便溏、脘悶、苔白、脈象模糊，二加減正氣散主之”?！胺x濕著里，舌黃脘悶，氣機(jī)不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之”。“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之”?！胺x濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主之”。一加減調(diào)升降，二加減宣經(jīng)絡(luò)，三加減利濕熱，四加減運(yùn)脾陽(yáng)，五加減燥脾濕。三焦辨證思路（包括病位、臟腑、方證） , 尤其是下焦辨證（包括哪些病位，主要是

5、肝和腎）1. 上焦：手太陰肺和手厥陰心包辯證思路：手太陰肺病證1）辨明定位主癥，區(qū)別表里深淺2）排除風(fēng)寒外感3）審察兼證變證，嚴(yán)防病情惡化。手厥陰心包病證1）辨別神志癥狀，區(qū)分證候類型2）分析傳入途徑，探求證候成因3）仔細(xì)識(shí)別兼證，密切審視變證證候類型：1、手太陰肺病證溫邪犯肺發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽為辨證要點(diǎn)。邪熱壅肺身熱，咳喘，苔黃（溫邪由表入里，邪熱壅肺，肺氣閉阻）濕熱阻肺惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點(diǎn)?；从^癥見喘促鼻煽，汗出如涌，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等。（邪熱犯肺嚴(yán)重者， 肺不主氣，生氣之源衰竭的病理變化。 ）吳鞠通：“汗涌、鼻煽，脈散，皆化源絕

6、之征兆也”，“化源絕，乃溫病第一死法也?！?、手厥陰心包病證邪陷心包癥見神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼熱，舌絳等。以神昏、肢厥，舌絳為辨證要點(diǎn)。指邪熱內(nèi)陷，包絡(luò)機(jī)竅阻閉，心不能主持神明及營(yíng)血正常周行的病理變化。濕蒙心包神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩為辨證要點(diǎn)。2. 中焦：陽(yáng)明胃腸和足太陰脾辨證思路：（ 1）陽(yáng)明胃腸病證經(jīng)證、腑證之分1）首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無(wú)形2）繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類3）再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面（ 2）足太陰脾病證1）首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃實(shí)病在陽(yáng)明，虛則太陰2）次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化；證候類型：A. 陽(yáng)明胃腸病證a. 經(jīng)證：陽(yáng)明熱熾，以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪

7、大為辨證要點(diǎn)。 （無(wú)形邪熱）b. 腑證：陽(yáng)明熱結(jié)，以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實(shí)有力為辨證要點(diǎn)。（有形熱結(jié)）B濕熱中阻：指濕熱病邪困阻中焦脾胃的病機(jī)變化。以身熱不揚(yáng)，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點(diǎn)。C濕熱積滯：搏結(jié)腸腑，以身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點(diǎn)。3. 下焦：即肝腎辨證思路：（ 1）足少陰腎病證1）首明病位主癥，次辨輕重類型2）再察演變趨向，分析病變轉(zhuǎn)歸（ 2）足厥陰肝病證1）掌握虛風(fēng)特點(diǎn)，判斷輕重預(yù)后2）詳審虛中夾實(shí)，明辨夾痰夾瘀證候類型：A腎精耗損手足心熱甚于手足背，口咽干燥、舌絳不鮮、干萎，脈虛B虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)手指蠕動(dòng)，或瘈疭，舌干絳而萎，脈虛衛(wèi)氣營(yíng)血辯證思路（主要是氣分、營(yíng)

8、分的辨證思路）衛(wèi)分1、首明衛(wèi)分辨證關(guān)鍵確定邪在衛(wèi)分的依據(jù)（發(fā)熱與惡寒并見）凡溫病初起，發(fā)熱而微惡寒者，邪在衛(wèi)分- 章虛谷發(fā)熱重惡寒輕口渴與否是判斷寒熱屬性的重要癥狀之一。2、次審衛(wèi)分具體病因風(fēng)熱肺衛(wèi)表熱證暑熱常兼夾寒、濕濕熱脾為病變中心，衛(wèi)氣同病燥熱風(fēng)熱衛(wèi)分證 +清竅干燥證3、再察衛(wèi)分病位重心氣分1、首辨溫?zé)釢駸?、次辨病位所在，區(qū)分具體證型3、分清外蒸內(nèi)郁，辨察痰濕兼夾4、注重動(dòng)態(tài)觀察，把握傳變趨向營(yíng)分確定溫邪入營(yíng)的依據(jù)：一是發(fā)熱類型為身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風(fēng)寒并見。也不同于氣分的但惡熱不惡寒。二是程度不等的神志異常，輕則心煩不寐，重則時(shí)而譫語(yǔ)。氣分證雖然也可出現(xiàn)神志的變化，但無(wú)

9、特殊的營(yíng)分證表現(xiàn)。三是舌質(zhì)紅絳，一般無(wú)苔垢（脈細(xì)數(shù)亦為特點(diǎn)之一）血分1、辨清出血部位，明確體內(nèi)臟腑2、謹(jǐn)析血瘀程度，慎察神志變化3、關(guān)注正氣盛衰，判明預(yù)后轉(zhuǎn)歸衛(wèi)氣營(yíng)血的診斷要點(diǎn)：衛(wèi)分：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，舌邊尖紅，脈浮數(shù)，常伴頭痛，咳嗽，口干微渴，咽喉腫痛。氣分：氣分證是病邪深入于里，影響人體臟腑生理功能而產(chǎn)生的一類病證，多見于疾病中期或極期。以但熱不寒、口渴、苔黃為辨證要點(diǎn)。營(yíng)分：身熱夜甚，心煩神昏，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。血分：急性多部位、多竅道出血、斑疹密布及舌質(zhì)深絳。三焦治法 :“上焦藥，氣味以輕。肺主氣，皮毛屬肺之合，外邪宜辛勝，里甚宜苦勝”“上焦宜降、宣通”“中焦宜守宜行”、“藥用苦辛寒”下焦

10、病“宜潛宜固”，“藥用咸寒”溫病的學(xué)術(shù)流派溫疫學(xué)派：吳又可溫疫論，余師愚疫疹一得，楊栗山傷寒溫疫條辨，戴天章廣瘟疫論，劉松峰松峰說(shuō)疫溫?zé)釋W(xué)派：葉天士溫?zé)嵴?，薛生白濕熱病篇，吳鞠通溫病條辨，王孟英溫病經(jīng)緯傷寒學(xué)派：陸九芝世補(bǔ)齋醫(yī)書，惲鐵樵藥盦醫(yī)學(xué)叢書，章巨膺溫?zé)岜婊笙嗳荩嫒冢W(xué)派：俞根初通俗傷寒論，吳坤安傷寒指掌，柳寶詒溫病逢源，雷少逸時(shí)病論伏溫學(xué)派：柳寶詒溫?zé)岱暝?，葉子雨伏氣解，劉吉人伏邪新書，雷少逸時(shí)病論，蔣問(wèn)齋醫(yī)略十三篇王氏清暑益氣湯和東垣清暑益氣湯的區(qū)別、使用方法病因病機(jī)：東垣：暑濕之邪為病，以氣虛為主，陰傷為次，適用于暑濕傷氣；王氏：暑熱急性傷陰，陰津損傷為主，氣傷為次，適用于暑熱傷

11、津氣之證。暑熱與暑濕的區(qū)別：李東垣、葉天士、吳鞠通等皆認(rèn)為暑必夾濕， 而王孟英則認(rèn)為暑邪“純陽(yáng)無(wú)陰”，與濕邪“雖易兼感，實(shí)非暑中必定有濕也”。暑熱暑濕傷人急速，多直中陽(yáng)明感而即發(fā)為暑濕，伏至秋冬為伏暑但也會(huì)直犯心包、肝經(jīng)、肺絡(luò)，而出現(xiàn)神昏閉竅（暑厥）、動(dòng)風(fēng)抽搐（暑風(fēng)）、絡(luò)傷動(dòng)血（暑瘵）等其邪酷烈，耗氣傷津困阻脾胃，彌漫三焦，阻遏氣機(jī)，耗氣易挾濕邪為患動(dòng)血組成與方義分析：東垣清暑益氣湯：人參，黃芪，炙甘草（甘溫益氣） ，當(dāng)歸身（養(yǎng)血和陰），蒼術(shù)，白術(shù)（健脾燥濕），澤瀉（利水滲濕），神曲（和胃消食），橘皮，青皮（理氣和中），麥門冬，五味子（養(yǎng)肺生津） ，黃柏（瀉火存陰），升麻，葛根（發(fā)散表熱，升舉

12、清氣）王氏清暑益氣湯：西洋參（益氣生津） ，西瓜翠衣（清熱解暑） ，荷梗，麥冬，石斛（清熱解暑、養(yǎng)陰生津） ，黃連，竹葉，知母（清熱除煩） ，甘草，粳米（益胃和中）臨床運(yùn)用注意事項(xiàng)：東垣清暑益氣湯溫燥藥物較多，應(yīng)當(dāng)辯證施治， “虛者得宜，實(shí)者禁用，汗不出而但熱者禁用?！庇郑叭趔w實(shí)脈盛，或雖虛而不甚，及津涸煩渴多火者，則不可混投之也?！比羰顫褫^盛，可以去當(dāng)歸、蒼朮等溫燥之品，而以太子參或西洋參代替人參投之。濕熱痹證條文、治法、方藥原文：中焦第 65 條：濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之。中焦第 68 條：暑濕痹者，加減木防己湯主之。治法：清熱利濕

13、，行氣通痹方藥：加減木防己湯和宣痹湯。二方均以防己直走經(jīng)絡(luò)以祛絡(luò)中濕邪，以杏仁開肺氣以利氣化，其他如滑石、薏苡仁、通草清熱祛濕。而加減木防己湯之用石膏、桂枝，意取金匱白虎加桂枝湯，加強(qiáng)清熱通痹之力。濕熱久蘊(yùn)氣分，壅結(jié)經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)“濕痹”；癥見發(fā)熱惡寒，骨骼關(guān)節(jié)疼痛，煩躁不安。面目萎黃，舌紅苔黃膩；治宣清熱利濕，宣通經(jīng)絡(luò)，用宣痹湯或加減木防己湯。祛濕法分類及代表方劑1. 開肺化濕法適應(yīng)證：濕熱病初起見癥：頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛。代表方：三仁湯2. 芳香化濕法適應(yīng)證：濕熱穢濁之邪犯于中焦見癥：胸脘脹悶，不饑不食，渴不欲飲，大便不溏不爽，舌苔

14、白膩，脈象模糊代表方：三香湯3. 淡滲利濕法適應(yīng)證：濕蘊(yùn)下焦見癥：小便不利或短少，甚或熱蒸頭脹，舌白，渴不多飲，或伴有肢體浮腫者。代表方：茯苓皮湯4. 苦寒清化法適應(yīng)證：濕中蘊(yùn)熱，濕熱俱盛者見癥：有汗小熱解，繼而復(fù)熱，身痛，渴不多飲，舌淡黃而滑，脈緩，或見有腹脹痛，熱利下重，潮熱胸悶等證代表方：黃芩滑石湯、杏仁滑石湯、四苓合芩芍湯、加味白頭翁湯、加減芩芍湯、瀉心湯等。五個(gè)加減正氣散病機(jī)、治法、方藥58、三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之。一加減正氣散（苦辛微寒法）59、濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之。二加減正氣散（苦辛淡法）60、穢濕著里，舌

15、黃脘悶，氣機(jī)不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之。三加減正氣散方（苦辛寒法）61、穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之。四加減正氣散方（苦辛溫法）62、穢濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主之。五加減正氣散（苦辛溫法）重點(diǎn)掌握溫病的證治（溫病條辨治則、治法、分類）清熱法分類、治法（清苦微辛法、辛寒清氣法、清熱瀉火法）代表方1. 輕苦微辛適應(yīng)證：溫病熱邪初入氣分，熱勢(shì)不甚而胸膈氣機(jī)不暢者。亦可見于里熱漸退、余熱擾于胸膈之時(shí)。癥見：身熱微渴，心中懊惱不舒，起臥不安，苔薄黃，脈數(shù)。治法：輕清宣氣，透熱外達(dá)。代表方：梔子豉湯、翹荷湯備注：王孟英說(shuō)：展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦?shù)任妒且病?.

16、辛寒清氣適應(yīng)證：陽(yáng)明氣分邪熱亢盛之證癥見：壯熱，汗出，心煩，口渴喜冷飲，苔黃燥，脈洪數(shù)治法：以辛寒之品透熱外達(dá)，大清氣分邪熱代表方：白虎湯3. 苦寒瀉火適應(yīng)證：邪熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而化火之證癥見：身熱，口苦而渴，心煩不安，小便黃赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)治法：以苦寒之品直清里熱，瀉火解毒代表方：黃芩湯或黃連解讀湯備注：若邪熱亢盛而液大傷，或素體陰虛而里熱內(nèi)發(fā)者，宜苦寒與甘寒合用，稱為甘苦合化。溫病條辨中冬地三黃湯治療熱盛水虧之小便不利， 即屬此法。吳鞠通在中焦篇第 31 條中提出：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚?！?. 清營(yíng)瀉熱適應(yīng)證：熱邪入營(yíng)但未入血?jiǎng)友甙Y見：身熱夜甚。

17、口干而不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳。治法：透邪外達(dá)，使其轉(zhuǎn)出氣分而解。代表方：清營(yíng)湯備注：（ 1）透熱轉(zhuǎn)氣：葉天士指出“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，于清解營(yíng)分熱邪的藥物中配合輕宣透泄之氣分藥物如銀花、連翹、竹葉等（ 2）清營(yíng)湯的運(yùn)用：a. 上焦篇第 30 條：“舌白滑者，不可與也?！敝该黧w內(nèi)濕重不能用清營(yíng)、滋柔藥。b. 上焦篇第 33 條：“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營(yíng)湯主之，亦可少與紫雪丹?！眂. 上焦篇第 34 條：“大人暑癇，亦同上法。熱初入營(yíng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘛疭，可于清營(yíng)湯中，加鉤藤、丹皮、羚羊角?！北緱l在清營(yíng)湯中加入鉤藤、丹皮、羚羊角，以增強(qiáng)涼肝息風(fēng)的作用。

18、5. 涼血散血適應(yīng)證：血熱熾盛、迫血妄行者癥見：身灼熱，燥擾不安，甚或狂亂譫妄，斑疹密布，尿血、便血或吐血、衄血、舌質(zhì)深絳或紫絳治法：清散血分瘀熱代表方：犀角地黃湯臨床運(yùn)用：下焦篇第 20 條：“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有淤血也，犀角地黃湯主之?！贝藯l指血分熱盛、血溢腸間，因而以犀角地黃湯輕劑以調(diào)之。上焦篇第 11 條：“血從上溢，溫邪逼迫血液上走清道，循清竅而出，故以銀翹散敗溫毒，以犀角地黃清血分之伏熱，而救水即所以救金也?！币糟y翹散清散肺中的熱毒，以犀角地黃湯清解深伏于血分的邪熱，通過(guò)清熱就可以達(dá)到保存陰液、救護(hù)肺臟的目的。6. 清氣涼營(yíng)（血）適應(yīng)證：氣營(yíng)兩燔證或氣血兩燔證癥見：壯熱

19、，口渴，煩躁，苔黃燥或黑等氣分熱邪熾盛表現(xiàn)，同時(shí)伴有神昏，譫妄，兩目昏瞀，門穢噴人，周身骨節(jié)痛如被杖，身發(fā)斑疹，舌質(zhì)深絳等營(yíng)血分癥狀治法：雙解氣分或氣血之邪熱代表方：加減玉女煎臨床運(yùn)用：上焦篇第 10 條：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之?！毕陆蛊?27 條：“婦女溫病，經(jīng)水適來(lái)，脈數(shù)耳聾，干嘔煩渴。辛涼退熱，兼清血分，甚至十?dāng)?shù)日不解，邪陷發(fā)痙者，竹葉玉女煎主之。”吳氏指出此證乃是“外熱未除，里熱又急，故以玉女煎加竹葉，兩清表里之熱”，也可用化斑湯涼血解毒化斑。簡(jiǎn)單版：清法的清泄邪熱的治法和代表方（ 1） 清苦微辛輕清宣氣，透熱外達(dá)梔子鼓湯、翹菏湯（ 2） 辛寒清氣以辛寒之品透

20、熱外達(dá)，大清氣分邪熱白虎湯（ 3） 苦寒瀉火以苦寒之品直清里熱，瀉火解毒黃芩湯或黃連解毒湯（ 4） 清營(yíng)瀉熱透邪外達(dá)，使其轉(zhuǎn)出氣分而解清營(yíng)湯（ 5） 涼血散血清散血分瘀熱犀角地黃湯（ 6） 清氣涼營(yíng)（血）雙解氣營(yíng)或氣血之邪熱加減玉女煎，化斑湯白虎四禁溫病條辨上焦篇第 9 條：“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識(shí)此，勿令誤也?！睗駵厝ń埂⒔麧?rùn)、禁下）1. 汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言2. 下之則洞泄3. 潤(rùn)之則病深不解，原文：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！毙l(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證的關(guān)系1、衛(wèi)分的病變涉及上焦手太陰