血液灌流在中毒領(lǐng)域的應(yīng)用

1、血液灌流在中毒救治中的應(yīng)用 基本原理：將患者血液引出體外，通過(guò)血液凈化裝置的凈化”作用，清除患者體內(nèi)的藥物或毒物。 血液凈化救治中毒的機(jī)理1、清除毒物：就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除；2、維持及替代重要臟器功能，特別是腎臟、肝臟功能；3、維持內(nèi)環(huán)境平衡：生命體征、水、電解質(zhì)平衡。 血液凈化治療的最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在68小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液凈化的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液凈化的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。 血液凈化救治中毒的適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者；2、藥物或毒物種類、劑量不明者；3、無(wú)特異性對(duì)癥解毒藥者；4、兩

2、種以上藥物、毒物中毒者；5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者；6、機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者；7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者；8、毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。血液透析及血液灌流是臨床上最常見的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對(duì)中大分子量的物質(zhì)無(wú)效。對(duì)脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，HP的清除效果要明顯優(yōu)于HD,這也是在搶救嚴(yán)重藥物和毒物中毒時(shí)常首選血液灌流的主要原因。另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)

3、生急性藥物中毒時(shí)，血液灌流和血液透析兩者可以聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可收到血液透析清除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果，也可達(dá)到清除特殊毒物的目的。注意：血液灌流對(duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類（甲醇、乙二醇），水楊酸，含鋰、澳化合物藥物的作用則不如血液透析，故必要時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合治療。適合血液透析聯(lián)合血液灌流治療有：兩種以上毒物中毒者；未知毒藥物中毒者；并有腎、肝功能衰竭或伴多器官功能障礙者；水、電、酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒；中草藥、動(dòng)植物中毒；重金屬鹽類或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，是無(wú)法單獨(dú)由血液透析或血液灌流所去除的。臨床上通常以吸附劑對(duì)有關(guān)物質(zhì)的清除率來(lái)表示血液灌流的效果HP在臨床的

4、應(yīng)用舉例鎮(zhèn)靜催眠類中毒目前認(rèn)為Hp對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血液透析，故對(duì)此類中毒患者應(yīng)首選HP。由于巴比妥類藥物脂溶性極高，脂肪組織中藥物濃度較高進(jìn)入體內(nèi)后主要分布在脂肪和腦組織，HP治療后隨著外周循環(huán)中藥物的清除，腦組織的藥物濃度迅速下降，故神志恢復(fù)較快。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰膽堿（Ach）的能力，造成乙酰膽堿積聚，作用于效應(yīng)器官的膽堿能受體，產(chǎn)生器官功能紊亂。對(duì)于有機(jī)磷中毒的患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但若中毒嚴(yán)重、用藥時(shí)間較晚，膽堿酯酶難以恢復(fù)活性，在此情況下應(yīng)用

5、HP有助于提高搶救成功率。另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨床研究表明早期應(yīng)用HP可以減少中間綜合征的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率，減少死亡；主張HP的進(jìn)行最好是在呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前，連續(xù)進(jìn)行多次。殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類：一類是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、氟乙酰酸納等；另一類為慢性抗凝血或抑制呼吸的殺鼠劑：如磷化鋅、毒鼠磷、安妥等。毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和呼吸道吸收，不經(jīng)皮膚吸收，以原形存留體內(nèi)，通過(guò)血液進(jìn)入人體CNS發(fā)生毒性作用。目前尚無(wú)特效解毒藥，樹脂吸附是目前唯一證實(shí)有效的治療方法。血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中

6、毒的治療機(jī)理：1、血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法。2、清除血中的細(xì)胞因子而達(dá)到防止、減輕和治療MODS的目的。血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒治療方法：HP+HD效果最好。百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快，主要蓄積在肺部和肌肉中，排泄緩慢，毒性作用可持續(xù)存在，毒物從腎臟排泄可損害腎小管，引起急性腎小管壞死，還可引起心、肝和神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害。存活者可因進(jìn)行性肺纖維化、低氧血癥引起致死性呼吸衰竭。作用機(jī)理：1、毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過(guò)氧化而導(dǎo)致多臟器功能損害。2、肺泡對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積的作用，比血液濃度高1090倍

7、，可引起肺泡的破壞，間質(zhì)纖維化。治療：無(wú)特效解毒劑。1983年首次報(bào)道用HP成功救治了1例嚴(yán)重百草枯中毒患者。血液灌流治療藥物或毒物中毒的臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在昏迷程度轉(zhuǎn)淺，咳嗽、吞咽、對(duì)光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓趨向平穩(wěn)，心音增強(qiáng)，呼吸變深，頻率增快，肢體活動(dòng)?；颊咛K醒并不說(shuō)明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，對(duì)于有些毒物通常幾小時(shí)后可通過(guò)腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織重新彌散入血，再次引起中毒癥狀。HP僅能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解讀藥物的作用機(jī)制完全不同。血液灌流救治中毒病人時(shí)的注意事項(xiàng)血液凈化療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；有特異的解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟?，或改變給藥途徑。脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血循環(huán)，使癥狀又加重并陷入昏迷，所以往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法。如巴比妥類脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療23次。單一血液