急性腹痛-鑒別與處理課件

1、急性腹痛-鑒別與處理急性腹痛急性腹痛 鑒別(jinbi)與處理安徽省亳州市人民(rnmn)醫(yī)院急診科 吳廣福W第一頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理腹痛可發(fā)生在內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病中，主要由腹腔內(nèi)器官病變引起，也可由腹腔外器官病變所致。臨床上根據(jù)起病的急緩與病程的長短分為急性和慢性腹痛兩大類。急性腹痛是急診常見癥狀之一，其臨床特點是：起病急、變化快、病情重。因病因復(fù)雜，需急診醫(yī)師仔細鑒別，做出正確診斷(zhndun)處理。 第二頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理病因病因(bngyn) 腹內(nèi)器官(qgun)病變1急性炎癥或腫脹 常見急性胃炎、腸炎、膽囊炎、胰腺炎、細菌性痢疾、闌尾炎、

2、盆腔炎、泌尿系感染、腸系膜淋巴結(jié)炎、肝火、細菌性肝膿腫、腹壁膿腫、腹壁帶狀皰疹等。2急性穿孔 常見急性胃腸穿孔、膽囊穿孔、子宮穿孔。3急性梗阻或扭轉(zhuǎn) 常見急性腸梗阻、膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。第三頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理4急性破裂 常見(chn jin)異位妊娠破裂、肝脾破裂、腎破裂、子宮破裂、膀胱破裂等。5急性血循環(huán)障礙 常見腸系膜動脈血栓形成、夾層腹主動脈瘤、脾梗死等。第四頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理、腹外器官病變特點為疼痛劇烈無明確定位；無明顯腹膜刺激征；有原發(fā)病表現(xiàn)(bioxin)。可見于肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、

3、急性心包炎、胸膜炎、氣胸等。腹痛還常發(fā)生在全身性疾病時，如腹型癲癇、血紫質(zhì)病、腹型過敏性紫癜、尿毒癥、蕁麻疹以及鉛、汞、砷等中毒。第五頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制 分布于腹部的痛覺神經(jīng)感受器受到如炎癥、穿孔、梗阻(gngz)、破裂等刺激時可引起腹痛，分為以下幾種不同形式： 1內(nèi)臟性腹痛 分布于臟層腹膜及腹腔臟器本身的內(nèi)臟神經(jīng)末梢較少，所以消化道對切割、針刺、燒灼均不敏感。表現(xiàn)為鈍痛，痛覺定位較差，但對牽拉、擴張、膨脹、缺血、痙攣性收縮敏感。第六頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理2軀體(qt)性腹痛 由于分布于腹壁皮膚、肌層、腹膜壁層和腸系膜根部的軀體(q

4、t)神經(jīng)感受器受脊神經(jīng)支配，所以對刺、割、高溫、酸堿物質(zhì)以及血液等刺激非常敏感，表現(xiàn)為銳痛，定位準(zhǔn)確。腹壁受炎癥和理化刺激可由于腹壁肌肉反射性收縮出現(xiàn)腹膜刺激征。3感應(yīng)性腹痛（亦稱放射痛或牽涉痛） 指腹腔內(nèi)臟病變致體表其他部位產(chǎn)生疼痛或痛覺過敏。原因是兩部位受相同脊髓節(jié)段后根神經(jīng)支配或傳入神經(jīng)元沿相同的途徑向中樞傳導(dǎo)。第七頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理診斷診斷(zhndun)思路思路 一、病史1一般資料 注意年齡、性別差別及詢問相關(guān)既往史。幼年急性腹痛以腸道病變多見，如腸蛔蟲、腸套疊、嵌頓疝等。青壯年以消化性潰瘍穿孔、闌尾炎、胰腺炎、膽道蛔蟲多見。中老年則以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤多見。

5、男性病人(bngrn)以光活化性潰瘍、泌尿系結(jié)石多見。女性病人(bngrn)的盆腔器官病變?nèi)缏殉材夷[扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等是急性腹痛的常見原因，要注意詢問婦科情況。第八頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理過去有類似發(fā)病的急性腹痛有泌尿系結(jié)石、膽囊炎、膽石癥等。潰瘍病的急性穿孔既往常有慢性潰瘍病史。粘連(zhnlin)性腸梗阻既往常有腹部外傷或手術(shù)史。心房纖顫病人突發(fā)腹痛要除外腸系膜血管栓塞。 第九頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理 腹痛特點 發(fā)病和誘因：起病急并迅速加重多見于空腔臟器的穿孔或急性梗阻扭轉(zhuǎn)、實質(zhì)臟器的破裂及重癥胰腺炎等；病情(bngqng)由輕逐漸加重者多見于炎癥病變。高脂飲食可

6、誘發(fā)膽囊炎和膽石癥等；暴飲暴食可誘發(fā)急性胃擴張、急性胰腺炎等；外傷可致實質(zhì)臟器破裂，如肝破裂、脾破裂。第十頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理 腹痛(f tn)的部位：一般來說，最先開始和疼痛劇烈的部位多為病變所在部位。如右上腹痛(f tn)多為膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、右膈下膿腫；中上腹痛(f tn)多為膽道蛔蟲、胃十二指潰瘍、胃痙攣等；左上腹痛(f tn)多為急性胰腺炎、脾膿腫、脾栓塞等；臍周痛多為小腸疾??；結(jié)腸與盆腔病變多位于下腹部；右下麥?zhǔn)宵c疼痛多為闌尾炎；全腹疼痛多見于急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、腹型過敏性紫癜等。除外還應(yīng)注意放射性疼痛和轉(zhuǎn)移性腹痛(f tn)等。 第十一頁，共四十

7、八頁。急性腹痛-鑒別與處理 腹痛的性質(zhì)與程度：陣發(fā)性腹痛常見于空腔臟器的梗阻與痙攣：如陣發(fā)性絞痛見于小腸炎和腸梗阻，劍突下鉆頂樣疼痛見于膽道蛔蟲，持續(xù)性腹痛往往為實質(zhì)性臟器病變?nèi)缪装Y和出血、腫瘤壓迫等引起，持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇(jij)常見于梗阻與炎癥并存如胰腺炎、膽石癥和尿路結(jié)石等。第十二頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理腹痛的程度由于個人痛閾值不同而有差異，一般器官的扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化學(xué)性刺激為劇烈(jli)疼痛，而隱痛、鈍痛常為炎癥或包膜牽張等引起的內(nèi)臟性腹痛。 第十三頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理 腹痛的放射：對某些疾病的診斷有參考價值，如急性(jx

8、ng)膽囊炎、膽石癥疼痛放射在右肩背部，泌尿系結(jié)石多沿輸尿管放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，急性(jxng)胰腺炎刺激后腹膜可引起左腰背部帶狀放射痛等。 第十四頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理 腹痛的伴隨(bn su)癥狀 ：1）發(fā)熱：炎性存在時一般有不同程度的發(fā)熱如急性闌尾炎，嚴(yán)重感染可有寒戰(zhàn)高熱如急性梗阻性化膿性膽管炎。由外科性疾病引起的腹痛一般是先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱，而由內(nèi)科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱后出現(xiàn)腹痛。 第十五頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理2）惡心嘔吐：常繼腹痛后發(fā)生，可由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起，?？商崾疽恍┎∽?。如發(fā)生較早，嘔吐物為酸性胃內(nèi)容物或膽汁樣物提示高位性腸梗阻；如

9、癥狀出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞便樣提示低位性腸梗阻；嘔吐物多，有隔夜食、酵臭味(chu wi)提示幽門梗阻。3）黃疸：可能為肝、膽、胰腺疾病。 第十六頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理4）排便異常：腹痛伴排便排氣停止常提示機械性腸梗阻；腹痛伴腹瀉常為急性腸炎，血便常見腸套疊、腸系膜血栓、絞窄性腸梗阻、出血(ch xi)壞死性小腸炎等。5）排尿異常：腹痛伴血尿、排尿困難提示泌尿系結(jié)石，伴尿路刺激征則可能合并有泌尿系感染。6）腹痛伴休克應(yīng)警惕內(nèi)臟臟器破裂、異位妊娠破裂、消化道穿孔、急性心肌梗死、重癥胰腺炎、重癥肺炎等。第十七頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理二、腹痛(f tn)的分類根據(jù)不同需要，急性

10、腹痛有不同分類(fn li)方法：根據(jù)病變性質(zhì)分類：炎癥性、穿孔性、梗阻性、出血性、損傷性。根據(jù)不同科室分類：外科性腹痛、內(nèi)科性腹痛、婦產(chǎn)科腹痛、兒科性腹痛。根據(jù)病因分類：真性腹痛、假性腹痛。根據(jù)腹痛的神經(jīng)支配分類：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、感應(yīng)性腹痛。第十八頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理根據(jù)(gnj)危險性分類：即刻致命性腹痛、延誤致命性腹痛、一般性腹痛。第十九頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急性(jxng)疼痛的危險分層： 級：致病性疼痛：患者發(fā)生心搏(xn b)驟停及猝死的可能性，如急性冠脈綜合征，主動脈夾層，張力性氣胸、肺栓塞。級：延誤致病性疼痛：患者雖然暫時無生命危險，但必須

11、盡快去醫(yī)院，如果未能及時救治可導(dǎo)致嚴(yán)重后果如急腹癥，急性腦血管病等。級：一般性疼痛：對患者的生命無威脅或不必要急去醫(yī)院診治療。第二十頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急腹癥概念：以腹部臟器為主要病變所在的、臨床急需緊急救治、特別(tbi)是外科緊急救治的急性疾病群。該類疾病在嚴(yán)重的腹痛疾病中占比例較大，其特點是起病急，發(fā)病率高，病死率較高。第二十一頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理真性(zhnxng)腹痛腹腔(fqing)臟器急性炎癥：空腔臟器穿孔：腹腔臟器位置改變或梗阻：腹腔臟器破裂或出血：腹腔臟器血管病變其他：如急性胃粘膜病變、胃擴張等。第二十二頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理假性

12、腹痛(f tn)胸部疾病：急性心梗、心包炎、胸膜炎等。中毒：急性鉛中毒。代謝疾病：糖尿病酮癥等結(jié)締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜等。神經(jīng)精神性腹痛(f tn)：腹型癲癇。第二十三頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急性(jxng)腹痛的現(xiàn)場判斷要點：根據(jù)腹痛部位判斷：大部分腹痛的部分是病變部位，除了牽涉性和轉(zhuǎn)移性腹痛外。左上腹痛：急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下膿腫、左胸膜(xingm)病變、左腎病變、脾臟病變、膈疝、結(jié)腸脾曲病、心臟病變。第二十四頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理右上腹痛：膽囊(dnnng)、膽道病、肝臟疾病、十二指腸疾病、右下膈膿腫、右下肺炎、右下胸膜炎、右腎結(jié)石、右腎腎炎、右

13、半結(jié)腸病。中上腹痛：胃痙攣、急性胃炎、消化道潰瘍或穿孔、急性胰腺炎、心絞痛、心梗。臍周腹痛：急性胃腸炎、小腸炎、小腸痙攣、腸梗阻、腸蛔蟲、腹膜炎。第二十五頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理中下腹痛：膀胱炎、尿潴留、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)、盆腔炎、直腸病。右下腹痛：闌尾炎、腸炎、腸結(jié)核、腫瘤、盆腔炎。左、右中腹痛：升、降結(jié)腸疾病如腫瘤、炎癥、高位闌尾炎、腎疾病、左側(cè)輸卵疾病、乙狀結(jié)腸疾病、結(jié)腸癌。全腹痛：由結(jié)核、穿孔、破裂、出血(ch xi)等引起的腹膜炎。第二十六頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急性(jxng)腹痛相關(guān)癥狀群腹膜刺激征：表現(xiàn)(bioxin)為腹部壓痛、反跳痛、腹壁肌

14、衛(wèi)。腸梗阻癥候群：嘔吐、腹脹、腹痛、排便排氣停止及腸鳴音亢進或消失。內(nèi)出血癥候群：口渴、面色蒼白、出汗、心跳加快、呼吸急促、血壓下降。炎癥性癥候群：體溫升高或下降，脈搏細速大于90次/分鐘，白細胞升高。第二十七頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理消化道癥狀群：反酸、噯氣、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、腹瀉、排便排氣停止、厭油、黃疸、大便(dbin)性狀改變。第二十八頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理常見外科(wik)急腹癥特點急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹痛有固定的壓痛點（麥?zhǔn)宵c），腹膜刺激征、腰大肌征陽性。急性膽囊炎：常有進食油或飽餐史，起病急，夜間發(fā)病較多，右上腹或中上腹陣發(fā)性絞痛，后轉(zhuǎn)為

15、持續(xù)性痛伴陣發(fā)性劇痛，疼痛可放射(fngsh)至右肩部和右胸背部放射(fngsh)，可伴有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，黃疸，右上腹壓痛陽性，肌緊張和抬跳痛，Muphy陽性。第二十九頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急性胰腺炎：常在飽餐后或飲酒(yn ji)后發(fā)生，起病急驟，多為中上腹偏左持續(xù)性刀割樣劇痛，伴有陣發(fā)性加劇，疼痛可呈束帶狀并向左側(cè)或兩側(cè)腰背部放射，惡心、嘔吐、腹脹，中上腹有腹膜刺激征，急性出血性壞死性胰腺炎可出現(xiàn)休克征。第三十頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理空腔臟器穿孔：起病急，劇烈持續(xù)性腹痛，強迫體位(t wi)，惡心、嘔吐等消化癥狀，從局部到全腹的腹膜刺激征，嚴(yán)重時出現(xiàn)“板狀

16、腹”，腹腔移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。急性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣，腸型蠕動波，腸鳴音亢時，氣過水聲。第三十一頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理肝脾破裂：外傷史，腹部直接或間接鈍器操作史，持續(xù)性腹痛，腹膜刺激征，移動性濁音陽性，有休克體征。異位妊娠破裂：適齡婦女，有停經(jīng)史，下腹部一側(cè)撒裂性疼痛，陰道(yndo)出血，下腹部明顯壓痛，反跳痛，但無明顯肌衛(wèi)，移動性濁音陽性。第三十二頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理常見(chn jin)內(nèi)科腹痛：大葉性肺炎：發(fā)病以冬春季為多，在腹痛發(fā)生前有上呼吸道感染的癥狀如發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳痰、全身酸痛等，上腹痛廣泛但深壓痛不明顯，無

17、反跳痛，腸鳴音正常，血白細胞明顯升高。急性心梗：起病急，上腹部呈劇烈的持續(xù)性疼痛但壓痛不明顯，劇烈胸悶及呼吸困難，常伴有出汗、惡心、嘔吐(u t)，腹脹和呃逆，無腹膜刺激征，可伴有心律失常、休克等，心電圖有特征性改變。第三十三頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理主動脈夾層：多為40歲以上(yshng)男性，有高血壓及動脈硬化史，起病急，腹痛部撕裂樣持續(xù)性劇痛，常延主動脈向上或向下蔓延，出現(xiàn)休克表現(xiàn)但有時血壓下降并不明顯，雙上肢血壓及脈搏不一致。急性胃炎：多有進食生冷及存放時間過長等不潔食物史，進食后數(shù)小時發(fā)病，表現(xiàn)為上腹不適和消化道癥狀，由沙門氏菌引起者常有發(fā)熱，常伴有腹瀉，呈水樣便，上腹部或

18、臍部有輕度壓痛，但無固定壓痛點及反跳痛，腸鳴音亢進。第三十四頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急性胃擴張：常發(fā)生在曝飲后12小時，突發(fā)上腹部或臍周持續(xù)性脹痛伴嘔吐，腹部膨隆，叩診呈鼓音，無腹肌緊張及腸鳴音亢進。腸蛔蟲癥：在衛(wèi)生條件差的地區(qū)，有蛔蟲感染史（有排蟲史），上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，或呈刀割樣或鉆頂樣痛，緩解時無異常，且在腹痛時腹部檢查無反跳痛、肌衛(wèi)，即癥狀(zhngzhung)與體癥不符合。腹痛發(fā)作時坐臥不安、屈體捧腹、爬坐滾地、周身是汗，常伴嘔吐，上腹部劍下壓痛，無反跳痛，并發(fā)感染時有肌衛(wèi)。第三十五頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理第三十六頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理第三十

19、七頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理二、體格檢查 全面體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、面部表情、體位、皮膚、腹股溝、直腸和陰道以及心肺、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均有助于鑒別診斷。 腹部檢查：腹部體征是檢查的重點。注意暴露充分(chngfn)、動作輕柔。第三十八頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理視：全腹膨脹提示低位或麻痹性腸梗阻(gngz)、大量腹水；不對稱嘭隆可為腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；胃腸型揭示胃腸道梗阻(gngz)；還應(yīng)注意腹部運動情況、有無手術(shù)切口疤痕、皮疹、淤斑、包塊、外傷痕跡等。觸：先觸不痛處，最后觸診最疼痛部位。檢查疼痛部位范圍、程度：有壓痛、反跳痛和肌緊張?zhí)?/p>

20、示有腹膜炎存在，如為“板狀腹”則提示胃腸及膽道穿孔；墨菲征陽性見于急性膽囊炎；觸診為腫塊。第三十九頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理麥?zhǔn)宵c壓痛提示闌尾炎；如有腫塊，則應(yīng)檢查其大小、部位、形狀、質(zhì)地、移動度等，邊界模糊(m hu)有壓痛的可能是炎性包塊，邊界清楚無壓痛的可能是腫物，另外蛔蟲團、糞塊也可能被叩：麻痹性腸梗阻、胃擴張時呈鼓音，胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失，腹腔內(nèi)臟破裂或有炎性滲出物時移動性濁音陽性。啊診還可確定腫大的肝、脾及脹大的膀胱。第四十頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理聽：腸鳴音亢進、有氣過水聲過金屬音提示機械性腸梗阻；腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹或腹膜炎；幽門(yumn)梗阻、胃擴張時可有振水音。第四十一頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理三、輔助檢查根據(jù)病史及體格檢查選擇必要的輔助檢查以明確病因。常用的有血常規(guī)，尿常規(guī)，糞便(fnbin)常規(guī)，血、尿淀粉酶，肝腎功能，電解質(zhì)，血清膽紅素，妊娠試驗；腹腔穿刺液的常規(guī)、生化、淀粉酶、細胞學(xué)檢查、培養(yǎng)等；X線、CT、超聲波、心電圖及內(nèi)鏡檢查等。第四十二頁，共四十八頁。急性腹痛-鑒別與處理急診處理