溫陽法在糖尿病治療中的運(yùn)用

1、溫陽法在糖尿病治療中的運(yùn)用         【摘要】  糖尿病發(fā)展日久到后期階段，多表現(xiàn)為氣陰兩虛或陰陽兩虛，而以陽虛為主，單純陰虛者較少，治療上采用溫通陽氣、調(diào)暢樞機(jī)之法，使機(jī)體陽氣充足，升降出入道路通暢，可增強(qiáng)患者體質(zhì)，延緩其病情發(fā)展，取得較好的臨床療效。 【關(guān)鍵詞】  溫陽法 糖尿病 陽氣 調(diào)暢樞機(jī)   糖尿病屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴”病范疇。素問、靈樞中早有記載，金匱要略亦立消渴專篇論述。歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴的主要病機(jī)以陰虛燥熱為主,一般治則是滋陰治本、清熱治標(biāo)。醫(yī)學(xué)心悟

2、3;三消篇指出:“三消之證,皆燥熱結(jié)聚也。大凡治上焦者宜潤其肺,兼清其胃治中焦者,宜清其胃,兼滋其腎治下焦者,宜滋其腎,兼補(bǔ)其肺”后人多宗之。但觀糖尿病的多飲、多食、多尿、消瘦之病機(jī),雖是陰虛為本,燥熱為標(biāo),卻也有陽虛所致。筆者在學(xué)習(xí)傷寒論及跟師學(xué)習(xí)的過程中，遵循先賢仲景之法，領(lǐng)受導(dǎo)師思想之精髓，深深體會到陽氣的重要性以及溫陽法在治療糖尿病過程中運(yùn)用之廣泛、臨床效果之顯著。   1  陽氣乃人身之大寶   陽氣,形為人體的各種善動物質(zhì)成分,其本質(zhì)卻是蘊(yùn)涵在各種“動”性物質(zhì)中的動能或驅(qū)動之能量?！瓣枤庹? 若天與日, 失其所則折壽而不彰”、“陽者

3、, 衛(wèi)外而為固也”以及“凡陰陽之要, 陽密乃固”等,闡明了陽氣的主要功能是護(hù)陰、護(hù)體,是執(zhí)行各種保護(hù)防御功能的基礎(chǔ)。張介賓也曾說：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息紅日?！边@些都充分體現(xiàn)了陽氣對人體的重要性，正如萬物生長靠太陽一樣，人身的一切活動都離不開陽氣。糖尿病病機(jī)雖一般認(rèn)為以陰虛燥熱為主，但病程遷延日久，多陰損及陽或陰陽俱虛，以陽虛為主，此類病例臨床并不少見。腎藏精,為水火之臟,內(nèi)寓真陰真陽,如火能蒸騰則精氣上承,心肺得潤;氣能澀精則真水充而不下注。若腎陽虛微則不能蒸騰津液以上潤,水不上承則渴飲一斗;腎虛陽不化氣,氣不澀精而制約無力,則水趨下源小便增多,故飲一斗,小便反一斗。素

4、問·六節(jié)藏象論曰:“腎者,封藏之本也?！彼貑?#183;上古天真論云:“腎者,主水,受五臟六腑之精而藏之?！蹦I封藏不力,失于固守,尿量頻多,任水谷精微下注,而見小便渾濁如膏;反之,若腎封藏有節(jié),氣化正常,開闔有度,則水化津液上承而不渴,水谷精微不下注而養(yǎng)身,故不消瘦。治病必求于本，素問·陰陽應(yīng)象大論曰:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味?！彼貑?#183;生氣通天論曰:“凡陰陽之要,陽密乃固?！惫试谥委熖悄虿〉倪^程中固護(hù)患者陽氣尤為重要，宋錢乙所創(chuàng)腎氣丸中,用肉桂、附子溫補(bǔ)腎中之陽,山藥、熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎中之陰。此方立意,即是溫陽化氣以生津,扶陽以化陰。方名“腎氣”

5、，所主者在一“氣”字，故桂附量極輕，不過借其和煦，激發(fā)腎中真陽，使溺道得暢遂。 金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治中用腎氣丸治療消渴，即是此意。   2溫陽法在治療糖尿病中的具體運(yùn)用   2.1  固其根本，扶陽防變   糖尿病發(fā)展日久到后期并發(fā)癥階段，多表現(xiàn)為氣陰兩虛或陰陽兩虛，以陽虛為主，單純陰虛者較少?；颊叱１憩F(xiàn)為手腳發(fā)涼、胸悶不舒、心慌心悸、下肢浮腫,舌質(zhì)淡胖、脈沉細(xì)等一派陽虛征象，縱然有些患者舌苔黃膩，然細(xì)審其舌，仍以淡為主，兼其脈象沉細(xì)，乃屬陽氣虧虛、溫煦蒸化無力、濕邪內(nèi)阻、郁久化熱所致。然大多醫(yī)家往往

6、忽略此點(diǎn)，仍固守陰虛燥熱之病機(jī)，不知病隨證變，以養(yǎng)陰清熱為法，多投以消渴方、白虎加人參湯、知柏地黃丸之類，使用芩連等苦寒燥濕之品,然苦寒傷陽,苦燥傷陰,常用之,終致陰陽兩虛,到后期變證蜂起。故此時治療消渴病,應(yīng)以固護(hù)陽氣為要，增強(qiáng)患者機(jī)體素質(zhì)，苦寒藥應(yīng)少用、慎用,若不得已,也應(yīng)加溫陽之品,防其苦寒傷陽。跟師門診過程中，常見導(dǎo)師以溫陽法治療糖尿病及其并發(fā)癥，往往有效。四逆湯、茯苓四逆湯、真武湯、干姜附子湯、桂枝甘草湯等方為吾師常用之方劑。臨床上辨別陰陽虛實(shí)，主要觀其舌質(zhì)是否偏淡或暗、脈象是否沉或浮大無根、手腳是否怕冷、口干是否喜熱飲等幾方面來加以判斷，只要辨證準(zhǔn)確，確為陽氣虧虛，溫陽之藥則可大膽

7、用之，療效顯著。   2.2  溫陽與通陽   溫陽法在治療糖尿病過程中有重要作用，但這里我們所講的溫陽不僅僅是“溫”的意思，還包括“通”，即溫通陽氣。我們通常比較重視溫陽, 對通陽的問題較易忽略，通陽法主要針對寒濕郁滯或痰水瘀血內(nèi)結(jié)所導(dǎo)致的陽氣內(nèi)郁不通所致的病癥。在傷寒論中仲景治療濕邪為患的疾病往往采用發(fā)汗、利小便的方法，發(fā)散衛(wèi)表之陽氣，恢復(fù)膀胱氣化之功能，使陽氣暢行，則濕邪自散。治療上焦陽氣虛衰所致的胸痹，仲景以瓜蔞薤白桂枝湯予之，不急于溫陽，而以瓜蔞薤白等辛滑之品微通其陽，使失展之胸陽正常疏布，則陰霾自散。清代葉天士說：“通陽不在溫, 而

8、在利小便?！敝薪蛊⑼林鬟\(yùn)化水液，若其功能失常，則可出現(xiàn)濕邪困阻三焦的病癥，如頭身困重、納呆、小便不利等。葉氏認(rèn)為“太陰濕土，得陽氣始運(yùn)”，故在治療上采用甘淡滲濕之品，使?jié)裥白孕”愣ィ箽鈾C(jī)宣展，則陽氣通暢，脾陽得復(fù)。在臨床上遇到此類糖尿病患者選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散最為恰當(dāng)，以達(dá)到溫陽化氣利水之目的。            2.3  調(diào)暢樞機(jī)   陽氣對人的重要性上面我們已經(jīng)談到，但陽氣在人體升降出入的正常運(yùn)行則就牽扯到樞機(jī)的問題，樞機(jī)不暢，則陽氣運(yùn)行之道

9、路受阻，同樣會出現(xiàn)種種病癥，甚至表現(xiàn)為陽氣虧虛?？肌皹小闭f文解字謂：“樞,戶樞也。”即門軸。辭海引申為:“事物運(yùn)動的關(guān)鍵。”“樞”在中醫(yī)理論中始見于素問·陰陽離合論和靈樞·根結(jié)。素問·陰陽離合論說:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為合,少陽為樞三陰之離合也,太陰為開,厥陰為合,少陰為樞?！?#160;  黃帝內(nèi)經(jīng)中提到“太陽為開,陽明為合,少陽為樞”,少陽之樞是總管太陽、陽明開合的關(guān)鍵,具有轉(zhuǎn)運(yùn)陽氣、溝通表里、調(diào)暢情志的功能。少陽之樞可通過對陽氣的轉(zhuǎn)運(yùn),協(xié)助脾主運(yùn)化、肝主疏泄和腎主水的功能得以正常行使。少陽樞機(jī)不利,治宜和解少陽,代表方是小柴胡湯，臨床上對

10、辨證屬陽氣虧虛兼少陽之樞不利的人在溫陽的基礎(chǔ)上加用小柴胡湯，可獲明顯療效。   少陰之樞,是太陰、厥陰開合的關(guān)鍵,三陰主導(dǎo)陽氣的潛藏過程,故少陰之樞具有調(diào)理開合陽氣的潛藏、升降水火之功，失開易致陽氣潛藏不及的里陽虛太陰證,失合易致水火升降失常、寒熱錯雜的少陰證。睡眠的機(jī)制是陽入于陰,所以機(jī)體的陽氣出入是否正常就可以從睡眠情況來分辨。如少陰樞機(jī)開合不利,陽氣不出,則見少陰寒化證“但欲寐”;陽氣不出,脈氣失于鼓動同時可見“脈微細(xì)”。少陰樞機(jī)開合不利,陽不入陰,則見少陰熱化證“不得臥”。少陰之樞主導(dǎo)水與火的樞轉(zhuǎn),少陰是水火之臟,這個樞就對水火的調(diào)節(jié)起作用。故少陰之樞在陽氣的正常運(yùn)

11、行中起至關(guān)重要的作用，故許多糖尿病陽虛型患者在臨床上有如下種種表現(xiàn)：如少陰樞機(jī)不利影響少陰心氣輸展，癥見心悸;影響少陰腎氣化，癥見小便不利;影響太陰肺宣降，癥見咳;影響厥陰肝致氣滯犯脾胃，癥見腹中痛、泄利下重。治療上應(yīng)抓住調(diào)理少陰樞機(jī)。   古代著作中并未明確提及半上半下之樞,但傷寒論條文中多次提到上下升降失常、痞塞不通的證治，其多指脾胃氣機(jī)升降失常。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾升胃降,使清陽上升、濁陰下降,共同維持人體氣機(jī)之運(yùn)行，脾胃升降失和,則會出現(xiàn)一系列氣機(jī)逆亂、陰陽失調(diào)之臨床見癥。所以對臨床上見到的陽氣虧虛的病人，治療上亦要考慮調(diào)理脾胃，使其陰陽上下通調(diào)，陽升陰降其病自

12、愈，瀉心湯類為其代表。   3  典型病案   病案1李某，男，46歲，2004年3月21日就診。糖尿病病史5年余，現(xiàn)服用拜糖平、達(dá)美康控制血糖，餐前血糖8.1 mmol/L,餐后血糖12.1 mmol/L。訴腰背部酸痛不適，晨起明顯，小便多，夜尿23次，手指尖有麻木感覺，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉弱。辨證屬脾腎陽氣虧虛。方藥：熟附子10 g(先煎)、干姜10 g、黨參20 g、桂枝10 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、甘草6 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、柴胡10 g、枳殼10 g。7劑,1日1劑，水煎服，每日2次。西藥仍服，囑其節(jié)制房事，加強(qiáng)

13、運(yùn)動。   4月1日前來復(fù)診，測微量血糖餐前為6.9 mmol/L。訴服藥后腰酸好轉(zhuǎn)明顯，夜尿減少為1次，精神較以往好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)仍偏淡，脈沉。效不更方，在原方基礎(chǔ)上加肉桂末3 g,沖服，并給予附子理中丸口服。4月12日三診，測餐前血糖5.8 mmol/L。訴已無明顯腰酸手麻，小便正常，精神佳，脈象較前有力。在上方基礎(chǔ)上加山茱萸20 g，繼服7劑，囑其可長期服用附子理中丸。隨訪半年，血糖控制可，無特殊不適。   病案2曾某，女，62歲，糖尿病病史10余年，有糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。2004年6月8日就診，查餐前微量血糖13.7 mmol/L,餐后血糖17.9 mmol/L，BUN 56 mmol/L,CREA 383 mmol/L。就診時面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫，疲乏無力，納呆，小便少，舌淡苔白滑微黃，脈微。中醫(yī)辨證為陽虛水泛。方藥：熟附子15 g（先煎）、茯苓30 g、干姜10 g、豬苓20 g、赤芍30 g、白術(shù)20 g、桂枝10 g、澤瀉30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、甘草6 g。并用諾和靈30 R，早16 U、晚24 U皮下注射，中餐加用拜糖平控制血糖。6月15日前來復(fù)診，雙下肢水