膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案

1、膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：膝痹病西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎二.診斷疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)：初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候 變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見(jiàn)中老年人；膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲 ；X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬 化,邊緣唇樣改變，骨贅形成。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 1995年制定的 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：a.近1個(gè)月里大多數(shù)日子時(shí)間有膝痛；b.有骨摩擦音；c.晨僵W30min ;d.年齡A38歲；e.有骨

2、性膨大；滿足 a+b + c + d 條,或 a+b + e 條或 a+ d + e 條 可診斷KOA o臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：a.近1個(gè)月里大多數(shù)日子時(shí)間有膝痛；b.X線片顯示有骨贅形成；c.關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；d.年齡A40歲；e.晨僵W30min ;f.有骨摩擦音；滿足 a+b 條，或 a+c+e + f 條或 a+d+e + f 條可 診斷KOA。三.中醫(yī)治療（一） 辨證論治1 .風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如 刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活， 畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：防己黃黃湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)1

3、0g 防己10g 黃黃10g 羌活10g ,獨(dú)活10g 桂枝10g ,加減：關(guān)節(jié)腫脹或積液，加茯苓 30g、澤瀉20g ;服藥后有咽干、咽痛者，加玄參 10g、麥冬10g、知母 10g。中成藥：風(fēng)濕骨痛膠囊、追風(fēng)透骨丸、蠲痹口服液等。2 .風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼 痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或 皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。方藥：大秦蕪湯加減。秦蕪防風(fēng)石膏黃苓15g9g30g12g當(dāng)歸12g甘草6g白芷 川茸 生地12g 9g12g熟地 白芍 白術(shù)10g12g12g羌活 茯苓 獨(dú)活 細(xì)辛12g9g9g3g加減：關(guān)節(jié)熱

4、甚者，加忍冬藤 關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加防己 關(guān)節(jié)游走痛者，加海風(fēng)藤30g ；15g、慧孩仁 30g ;15g。中成藥：正清風(fēng)痛寧、追風(fēng)透骨丸、通絡(luò)開(kāi)痹片、四妙丸、三妙丸等3 .瘀血閉阻證：曾有外傷或扭傷史，或痹病反復(fù)發(fā)作, 日久入絡(luò)，關(guān)節(jié)刺痛，掣痛，疼痛較劇，痛有定處或痛而麻 木，不得屈伸，或關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)及周圍皮色暗紫，舌 體暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白而干澀，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。當(dāng)歸15g川茸10g桃仁10g 紅花10g羌活15g獨(dú)活15g乳香6g沒(méi)藥6g五靈脂10g 川牛膝10g 全蝎6g 螟蚣2條穿山甲10g 炙甘草6g |加減：痛在腰腿者，加烏梢蛇 1

5、0g、土鱉蟲10g ;痛在肩頸者，加片姜黃 15g、葛根15g o中成藥：大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、舒筋活血片、九味通痹 散等，4 .肝腎虧虛證：骨關(guān)節(jié)疼痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作，時(shí) 輕時(shí)重，致骨節(jié)變形，筋脈拘急，肌肉萎縮，難以屈伸，腰 酸肢冷，尿少便漉，或心悸氣短，或頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡白， 或舌紅少津，脈沉細(xì)或沉細(xì)而數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨F兼以祛風(fēng)散寒除濕.方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活10g 桑寄生20g 川斷15g 秦芫15g 當(dāng)歸10g 白芍10g云苓15g 炙甘草6g 加減：腰膝疼痛較重者，加骨碎補(bǔ)杜仲15g 懷牛膝15g防風(fēng)10g 細(xì)辛3g生地10g 黨參15g川茸10g 肉桂6g。20g、

6、補(bǔ)骨脂10g、狗脊20g ；兼頭暈耳鳴者，加天麻 15g、枸杞子15g fl中成藥：壯骨伸筋膠囊、壯骨關(guān)節(jié)丸、珍牡腎骨膠囊危痹沖劑等。對(duì)各證型膝骨關(guān)節(jié)炎可選擇丹紅注射液、丹參注射液或 血塞通注射液等活血化瘀類注射劑靜滴。（二）中藥外治療法1 .膏藥貼敷：通絡(luò)祛痛膏（骨質(zhì)增生一貼靈 卜狗皮膏、 活血止痛膏、麝香壯骨膏、奇正消痛貼等等。2 .中藥熱敷治療：是用加熱的 “通絡(luò)熱奄包”蒸熱后敷 于患病關(guān)節(jié)。一般 3060min/次，1次/d。3 .中藥熏洗療法：將諸藥置于盆中，加水1500 ?2000ml煎沸20? 30分鐘，將患肢放在盆口上方高于 藥液 30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾， 熏蒸10

7、? 15分鐘注 意防止?fàn)C傷，待藥液 溫度在60 c左右時(shí)，將患膝放入盆中 浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗 1次，每日1齊L 10劑為1療 程。也可借助腿浴 治療器、熏蒸床（坐式等設(shè)備進(jìn)行治 療。外洗方：麻黃20g 桂枝20g 細(xì)辛10g 制南星 20g ,威靈仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒 10g。4 .直流電中藥離子導(dǎo)入法： 利用直流電場(chǎng)的作用， 使藥 物離子經(jīng)過(guò)皮膚或粘膜進(jìn)入人體，達(dá)到治療疾病的目的，稱 為直流電離子導(dǎo)入療法。離子導(dǎo)入的優(yōu)點(diǎn)是藥物在局部組織 濃度較高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且導(dǎo)入的是藥物的有效成分， 同時(shí)兼有直流電和藥物的綜合

8、作用。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，采 用直流電中藥離子導(dǎo)入療法，輔助治療骨關(guān)節(jié)炎，收到很好的療效。（三）針灸療法在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，多采取“以痛為輸”的取穴方法， 也就是局部選取痛點(diǎn)針刺，一般不局限于某一經(jīng)絡(luò)，同時(shí)結(jié) 合遠(yuǎn)道取穴調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，兩者相輔相成， 提高療效。也可以結(jié)合神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)干的走行路線取穴。1 .體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲 90 o2 .取穴局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。3 .方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用 75%乙醇脫碘 消毒；采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度 按部位不同在10-25mm 范圍，捻

9、轉(zhuǎn)得氣（局部痿，脹，重, 麻感）后留針，留針 20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕 壓針孔約3分鐘。每次 20分鐘，每周治療2次。4注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。 電針、針刀治療、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。 對(duì)于關(guān)節(jié)已經(jīng)變形者，局部穴位的準(zhǔn)確位置已受到影響，可 以不考慮針灸治療。（四）推拿療法1 .循經(jīng)推運(yùn)法：患者仰臥位，以手掌或掌根分別用推、 操、法,辨病循經(jīng)，推運(yùn)所屬之經(jīng)筋及膝關(guān)節(jié)周圍。連貫 唯運(yùn)36次，病位處可推運(yùn) 810次。2 .活動(dòng)骸骨分筋法：以拇指按壓于骸骨兩側(cè)，有節(jié)律地從外向內(nèi)撥動(dòng)骸骨；五指拿住骸骨作一緊一松的上提手法；再將骸骨緩慢地環(huán)轉(zhuǎn)、滑動(dòng)。每項(xiàng)可作3

10、5次。3 .點(diǎn)穴通經(jīng)法：分別用拇指點(diǎn)按內(nèi)外側(cè)膝眼、犢鼻、鶴 頂、梁丘、血海、三陰交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點(diǎn)，手 法宜先輕后重，以患者能忍受為宜。4 .按揉理筋法：患者俯臥位，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)， 從承扶、 殷門、委中一直到承山、昆侖穴處，手法宜深沉緊貼體表不 可離開(kāi)或摩擦，反復(fù)進(jìn)行 46次。5 .屈伸展筋法：以左手托其幗窩，右手握住踝部，有力 緩慢、沉穩(wěn)地做屈伸關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 盡量達(dá)到屈伸的極限性， 反復(fù)進(jìn)行68次。然后，將膝關(guān)節(jié)盡量伸直，一手壓住膝 部，一手握住前足部用力背伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)35次。6 .搓擦膝關(guān)節(jié)：以兩手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，用搓、擦 法治療數(shù)十下。兩掌不可按之過(guò)緊，以透熱為度。以

11、上手法 應(yīng)根據(jù)患者的病或證循經(jīng)加減選用，其臨床效果更佳。手法 治療每天1次，10天為1個(gè)療程。推拿治療不適合于風(fēng)濕 熱痹證。7 五）體療恢復(fù)功能法膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動(dòng)不負(fù)重的活動(dòng)為主，練 習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力量，以保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍， 穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。1 .伸膝活動(dòng)：患者坐于床邊或椅子上，將雙足平放于 地板上，盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，并保持伸直位到有酸脹感， 再慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù) 510次。2 .屈膝活動(dòng)：患者俯臥位，雙下肢平放于床上，將一 側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸脹感，再 慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù) 510次。3 .幗繩肌鍛煉：患者仰臥

12、，雙下肢平放，將一側(cè)膝關(guān) 節(jié)屈曲盡量貼向胸部，并用手固定大腿，然后逐漸伸直膝關(guān) 節(jié)，當(dāng)有酸脹感時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)，再慢慢放平。兩腿交替進(jìn)行， 反復(fù)510次。4 .股四頭肌鍛煉：患者俯臥，雙下肢平放，屈曲一側(cè) 膝關(guān)節(jié)并用毛巾環(huán)繞同側(cè)踝部，逐漸向臀部盡力牽拉小腿， 持續(xù)12分鐘，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù) 510次。(六)護(hù)理1 . 一般護(hù)理(1)耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮， 積極配合治療和護(hù)理。(2)注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功 能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。(3)膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝

13、保暖，保護(hù) 膝關(guān)節(jié)。(4)進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持 肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)引起損傷。(5)病人因體位改變，生現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6)病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理， 定時(shí)洗 頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。(7)飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及 煎炸品。(8)膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽由積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)(1)風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保

14、護(hù)，病房溫濕度適 宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng) 蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗由為度。中藥湯劑宜溫服。(2)風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品， 忌食牛冷、辛辣、滋膩之品 服用中藥湯劑宜以不熱為度。(3)瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患 肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿

15、療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的 日的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)之品，如參甚當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。(4)肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的 休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以 緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃黃煲雞湯, 杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3.日常生活注意事項(xiàng)(1)減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行 走，可

16、騎自行車運(yùn)動(dòng)。注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。(2)加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)可防止關(guān)節(jié)破壞與關(guān)節(jié)囊攣縮之 后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3)最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、療效評(píng)價(jià)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，l年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；顯效:關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本失，膝關(guān)節(jié)功能明顯 改善，或癥狀、體征消失，但 1年內(nèi)有復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn) 者；有效:疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)；無(wú)效:治療前后癥狀、體征無(wú)變化。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)思路膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為增生性或退行性骨關(guān)節(jié)炎，是 骨科臨床上的常見(jiàn)疾病之一，其主要的臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼

17、痛、僵硬及功能障礙，主要的病理變化是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行 性變，關(guān)節(jié)間隙的狹窄、滑膜的炎性增生及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增 生。屬于中醫(yī)學(xué)的痹癥范疇，與“膝痹” 一致。臨床上多為 中老年人患病，隨著增齡，其發(fā)病率越高，也是致殘的首要 因素。臨床實(shí)踐認(rèn)為該病發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，該病 是多病 因的疾 病，“風(fēng)”、“寒”、“濕”、 “瘀”、“虛”、“跌仆損傷”為主要的病因，發(fā)病還與年老，勞損有關(guān)。更多的文獻(xiàn)認(rèn)為年老勞損，肝腎虧虛，是本病的 發(fā)病得基礎(chǔ)，血瘀是發(fā)展過(guò)程中的重要病理因素，風(fēng)寒濕是 常見(jiàn)的致病或誘發(fā)因子。邪瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，血脈凝澀不得宣通 為其關(guān)鍵病機(jī)，屬于本虛標(biāo)實(shí)。本病的常見(jiàn)的中醫(yī)辨證要素是腎

18、陽(yáng)虛、腎陰虛、肝陰虛、脾虛、血瘀、寒濕、痰阻、風(fēng)寒、風(fēng)濕、濕熱。常見(jiàn)的癥候 認(rèn)為是單一主癥或主癥兼夾，以肝腎虧虛、血瘀寒凝、寒濕 痹阻、氣滯血瘀等為多見(jiàn)。故補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，散寒除 濕、行氣活血、通絡(luò)止痛是本病的基本治則。（一）難點(diǎn)分析：1 .有些膝痹病患者癥候單一，致病原因不明，辨病辯 證論治依據(jù)不足，影響療效。病機(jī)研究多從肝腎、外感入手， 對(duì)與其他臟腑及氣、血、痰、瘀的關(guān)系探討較少，老年人腎 氣虧虛，氣化減弱，易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重腎虛， 故氣、血、痰、瘀的互結(jié)病機(jī)特點(diǎn)文獻(xiàn)闡述較少。2 .雖然中醫(yī)綜合治療療效良好，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；3 .部分患者（尤其是骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期和晚期

19、的患者） 存在顯效慢、療程偏長(zhǎng)、臨床治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。 對(duì)重度、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，中醫(yī)缺少有效治療手段。（二）應(yīng)對(duì)思路：1 .加強(qiáng)對(duì)病患的四診觀察，提高辨病辯證論治能力。通過(guò)對(duì)病人病因、發(fā)病癥候演變、四診情況的分析，對(duì)膝痹 病中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，探討膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎基 本證候分布特點(diǎn)，進(jìn)一步探討膝痹病的病理機(jī)理，認(rèn)清其各 種證型的病理本質(zhì)和相互關(guān)系，歸納由簡(jiǎn)單準(zhǔn)確、方便臨床 使用的辮證要點(diǎn)。2 .進(jìn)一步了解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的原因，制定相 應(yīng)預(yù)防與保健措施。注意保暖、加強(qiáng)鍛煉，糾正不良生活習(xí) 憤、勞動(dòng)姿勢(shì)。3 .對(duì)病人應(yīng)做好醫(yī)患溝通，尤其對(duì)重度、晚期骨關(guān)節(jié) 炎患者，要交待預(yù)后，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。六、康復(fù)訓(xùn)練1、坐位伸