腦出血PPT醫(yī)學(xué)課件復(fù)習(xí)過(guò)程

1、腦出血PPT醫(yī)學(xué)課件 二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制 高血壓高血壓:高血壓是腦出血最常見(jiàn)病因。高血壓是腦出血最常見(jiàn)病因。 非高血壓性非高血壓性: 先天性腦血管畸形動(dòng)脈瘤先天性腦血管畸形動(dòng)脈瘤 血液病血液病 抗凝或溶栓治療抗凝或溶栓治療 淀粉樣血管病淀粉樣血管病 腦底異常血管網(wǎng)腦底異常血管網(wǎng)(moyamoya病病) 腦動(dòng)脈炎等腦動(dòng)脈炎等 惡性腫瘤也可破壞血管惡性腫瘤也可破壞血管 高血壓性腦出血高血壓性腦出血好發(fā)部位好發(fā)部位為為基底節(jié)區(qū)?；坠?jié)區(qū)。 占腦出血的占腦出血的70%，腦干、小腦和腦葉各為，腦干、小腦和腦葉各為10%。 高血壓性腦出血高血壓性腦出血好發(fā)動(dòng)脈好發(fā)動(dòng)脈為為豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈

2、三、病理三、病理腦出血病例尸檢腦出血病例尸檢 腦外觀多可見(jiàn)到出血側(cè)半球膨隆腫脹，腦回寬，腦外觀多可見(jiàn)到出血側(cè)半球膨隆腫脹，腦回寬，腦溝窄，血管呈現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變。腦溝窄，血管呈現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變。 腦出血灶常為多發(fā)，大小不等，可孤立存在，腦出血灶常為多發(fā)，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時(shí)也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時(shí)常擠壓周?chē)哪X組織，伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，常擠壓周?chē)哪X組織，伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發(fā)出血、壞死，可導(dǎo)致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發(fā)出血、壞死，常成為腦出血的一個(gè)重要致死原因。常成為腦出血的一個(gè)重要致

3、死原因。 恢復(fù)期小出血灶形成膠質(zhì)斑痕，大者形成中風(fēng)恢復(fù)期小出血灶形成膠質(zhì)斑痕，大者形成中風(fēng)囊。囊。 50-60歲的高血壓患者最多見(jiàn)，尤其多發(fā)生在沒(méi)有歲的高血壓患者最多見(jiàn)，尤其多發(fā)生在沒(méi)有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女性。性。 誘因誘因：情緒緊張、興奮、用力排便時(shí)發(fā)病，天氣：情緒緊張、興奮、用力排便時(shí)發(fā)病，天氣驟變及寒冷季節(jié)多發(fā)。起病常突然而無(wú)預(yù)感，驟變及寒冷季節(jié)多發(fā)。起病常突然而無(wú)預(yù)感， 表現(xiàn)：高顱壓表現(xiàn)：高顱壓-頭痛、惡心、嘔吐頭痛、惡心、嘔吐 全腦癥狀全腦癥狀-意識(shí)障礙、意識(shí)障礙、 局灶性定位體征局灶性定位體征-偏癱、偏身感覺(jué)障

4、礙及偏盲偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)出血、基底節(jié)區(qū)出血 殼核殼核和和丘腦丘腦為高血壓性腦出血為高血壓性腦出血最好發(fā)的部位最好發(fā)的部位，約占腦出，約占腦出血的血的60%。 （1）殼核出血?dú)ず顺鲅刀辜y動(dòng)脈破裂所致，系豆紋動(dòng)脈破裂所致，根據(jù)癥狀，分為輕重兩型根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:殼核出血輕型殼核出血輕型:多屬于殼核小量出血，出血量一般多屬于殼核小量出血，出血量一般不超過(guò)不超過(guò)30ml， 癥狀較輕。癥狀較輕。 高顱壓表現(xiàn)高顱壓表現(xiàn)-頭痛、惡心、嘔吐頭痛、惡心、嘔吐 全腦癥狀全腦癥狀-意識(shí)清楚或輕度障礙意識(shí)清楚或輕度障礙 局灶體征局灶體征-出對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱出對(duì)

5、側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱或偏身感覺(jué)障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可或偏身感覺(jué)障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢(shì)半球時(shí)，可出現(xiàn)失語(yǔ)、向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢(shì)半球時(shí)，可出現(xiàn)失語(yǔ)、體像障礙或定向障礙等體像障礙或定向障礙等殼核出血重型殼核出血重型 殼核大量出血，出血量可達(dá)殼核大量出血，出血量可達(dá)30-160ml，有時(shí)，有時(shí)波及丘腦，癥狀較重。波及丘腦，癥狀較重。 高顱壓表現(xiàn)高顱壓表現(xiàn)-頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物?？赏驴Х葮游竷?nèi)容物。 全腦癥狀全腦癥狀-意識(shí)障礙重，兩眼可向病側(cè)凝意識(shí)障礙重，兩眼可向病側(cè)凝視，常有雙側(cè)瞳孔不等大視，常有

6、雙側(cè)瞳孔不等大 局灶體征局灶體征-病灶對(duì)側(cè)偏癱，肌張力低，可病灶對(duì)側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理反射引出病理反射。并發(fā)癥：并發(fā)癥： 中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和 植物經(jīng)植物經(jīng) 功能紊亂等，功能紊亂等， （2）丘腦出血丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通：主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血?jiǎng)用}破裂出血 丘腦性感覺(jué)障礙丘腦性感覺(jué)障礙-出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退、出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。 丘腦性癡呆丘腦性癡呆-記憶力和計(jì)算力下降、情感和人記憶力和計(jì)算力下降、情感和人格障礙等。格障礙等。 眼球活動(dòng)障礙眼球活動(dòng)

7、障礙-如雙眼垂直性活動(dòng)不能，兩眼如雙眼垂直性活動(dòng)不能，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。若出血量大時(shí)，出現(xiàn)殼核出血重型的臨床表現(xiàn)。若出血量大時(shí)，出現(xiàn)殼核出血重型的臨床表現(xiàn)。2、腦葉出血、腦葉出血 老年人腦葉出血仍以高血壓動(dòng)脈硬化致病者為多，老年人腦葉出血仍以高血壓動(dòng)脈硬化致病者為多，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見(jiàn)于血管畸形，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見(jiàn)于血管畸形，moyamoya病。病。 臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。額葉出血額葉出血-可出現(xiàn)精神障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和對(duì)側(cè)偏可出現(xiàn)精神障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和對(duì)側(cè)偏癱。癱。頂葉出

8、血頂葉出血-偏身感覺(jué)障礙較重，而偏癱較輕，也可偏身感覺(jué)障礙較重，而偏癱較輕，也可出現(xiàn)體像障礙。出現(xiàn)體像障礙。顳葉出血顳葉出血-有對(duì)側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對(duì)側(cè)上有對(duì)側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對(duì)側(cè)上象限盲，優(yōu)勢(shì)側(cè)出血可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)。象限盲，優(yōu)勢(shì)側(cè)出血可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)。枕葉出血枕葉出血-對(duì)側(cè)偏盲對(duì)側(cè)偏盲。(3)橋腦出血橋腦出血 多有基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。多有基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。 小量出血小量出血-頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、交頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、交叉性癱瘓和感覺(jué)障礙、偏癱或四肢癱等，叉性癱瘓和感覺(jué)障礙、偏癱或四肢癱等， 大量出血大量出血-意識(shí)障礙、高熱、針尖樣瞳孔、去腦意識(shí)障礙、

9、高熱、針尖樣瞳孔、去腦強(qiáng)直和呼吸困難等。很快死亡。強(qiáng)直和呼吸困難等。很快死亡。 (4)小腦出血小腦出血 小腦齒狀核動(dòng)脈。小腦齒狀核動(dòng)脈。 發(fā)病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失發(fā)病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等。重者逐漸發(fā)生顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，甚至調(diào)等。重者逐漸發(fā)生顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，甚至并發(fā)枕大孔疝而死亡。并發(fā)枕大孔疝而死亡。 (5)原發(fā)性腦室出血原發(fā)性腦室出血 脈絡(luò)叢血管破裂引起。脈絡(luò)叢血管破裂引起。 輕型輕型-表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、 重型重型-意識(shí)障礙、去腦強(qiáng)直、高熱、瞳孔縮小。意識(shí)障礙、去腦強(qiáng)直、高熱、瞳孔縮小。

10、并發(fā)癥：并發(fā)癥： 中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和 植物經(jīng)植物經(jīng) 功能紊亂等功能紊亂等， CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。 MRI 可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血。出血。 對(duì)臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血對(duì)臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤和腦底異常血管網(wǎng)癥等，管畸形、腦動(dòng)脈瘤和腦底異常血管網(wǎng)癥等，可行腦血管造影可行腦血管造影輔助檢查輔助檢查 五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷 中老年人既往有高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活中老年人既往有高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突

11、然起病，發(fā)展迅速，有不同程度的意識(shí)障礙動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)展迅速，有不同程度的意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，有偏癱、失語(yǔ)及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，有偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)局灶體征，應(yīng)考慮腦出血的可能性，等神經(jīng)局灶體征，應(yīng)考慮腦出血的可能性，CT可確可確定診斷。定診斷。 內(nèi)科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿內(nèi)科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化碳中毒進(jìn)行鑒別碳中毒進(jìn)行鑒別。 六、治療治療 急性期的急性期的治療原則治療原則:安靜臥床，調(diào)整血壓，減低腦安靜臥床，調(diào)整血壓，減低腦水腫，防止繼續(xù)出血，

12、加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防或減少并發(fā)癥，水腫，防止繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防或減少并發(fā)癥，維持生命基本需要等。維持生命基本需要等。 1.一般情況的處理一般情況的處理 穩(wěn)定臥床治療穩(wěn)定臥床治療2-4周，保持安靜，保持周，保持安靜，保持大便通暢。發(fā)病后大便通暢。發(fā)病后3日，如神志仍不清楚，仍不能進(jìn)食者，需日，如神志仍不清楚，仍不能進(jìn)食者，需鼻飼保持營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直鼻飼保持營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直至病情穩(wěn)定為止。缺氧者應(yīng)給予吸氧，尿儲(chǔ)留時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。意至病情穩(wěn)定為止。缺氧者應(yīng)給予吸氧，尿儲(chǔ)留時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。意識(shí)不清者應(yīng)定時(shí)改變體位，防止褥瘡的發(fā)生。識(shí)不清者應(yīng)定時(shí)改變體

13、位，防止褥瘡的發(fā)生。 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 嚴(yán)重腦出血病人多數(shù)伴有意識(shí)障礙和嚴(yán)重腦出血病人多數(shù)伴有意識(shí)障礙和球麻痹，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，協(xié)助排痰，球麻痹，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，協(xié)助排痰，痰液粘稠時(shí)可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴(yán)重痰液粘稠時(shí)可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴(yán)重不暢時(shí)可作氣管切開(kāi)，甚至插管搶救。不暢時(shí)可作氣管切開(kāi)，甚至插管搶救。 3、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓 20%甘露醇甘露醇250m1，靜脈快速滴完，每，靜脈快速滴完，每6-8小時(shí)一小時(shí)一 次，可連用次，可連用5-15天。天。 白蛋白白蛋白+速尿

14、，速尿， 甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水腫不嚴(yán)重或需長(zhǎng)朝應(yīng)用者。腫不嚴(yán)重或需長(zhǎng)朝應(yīng)用者。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素:不建議使用。不建議使用。 4、控制血壓、控制血壓 腦出血時(shí)血壓增高是一種代償反應(yīng)，一般不應(yīng)用降腦出血時(shí)血壓增高是一種代償反應(yīng)，一般不應(yīng)用降壓藥。如血壓超過(guò)或等于壓藥。如血壓超過(guò)或等于200/110mmHg時(shí)才考慮使用，時(shí)才考慮使用，當(dāng)血壓當(dāng)血壓3cm。3、有腦汕先兆表現(xiàn)。、有腦汕先兆表現(xiàn)。4、年齡在、年齡在70歲以下。歲以下。5、生命體征穩(wěn)定，血壓、生命體征穩(wěn)定，血壓(200/120mmHg）6、血腫表淺適合手術(shù)或血腫較大威脅生命時(shí)。血腫表淺適合手術(shù)或血腫較大威脅生命時(shí)。手術(shù)治療方法手術(shù)治療方法: 顱骨鉆孔吸血塊術(shù)。顱骨鉆孔腦室穿刺引流術(shù)，顱骨鉆孔吸血塊術(shù)。顱骨鉆孔腦室穿刺引流術(shù)，開(kāi)顱清除血腫術(shù)，并顳下減壓。開(kāi)顱清除血腫術(shù)，并顳下減壓。 七、預(yù)后及預(yù)防七、預(yù)后及預(yù)防病情轉(zhuǎn)歸主要取決于病情轉(zhuǎn)歸主要取決于: 出血量和部位、全身狀態(tài)、各臟器功能、治療與出血量和部位、全身狀態(tài)、各臟器功能、治療與護(hù)理。單從出血部位來(lái)說(shuō)，腦干出血死亡率為護(hù)理。單從出血部位來(lái)說(shuō)，腦干出血死亡率為70%，小腦出血為小腦出血為50%，大腦半球出血為，大腦半球出血為20%