參加模式臨床藥師規(guī)范化培訓的體會

1、參加“4+2”模式臨床藥師規(guī)范化培訓的體會羅敏 華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓中心，成都，610041摘要：該文通過對筆者參加“4+2”模式臨床藥師規(guī)范化培訓經(jīng)歷的敘述和總結(jié)，以時間為主線介紹了四川大學華西醫(yī)院臨床藥師“4+2”模式規(guī)范化培訓的流程、內(nèi)容及實施情況，并提出了臨床藥師學員目前的幾點顧慮和期望。關(guān)鍵詞：臨床藥師：模式：體會2002年，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，明確要求各級醫(yī)院要逐步建立臨床藥師制度。2006年5月中旬至7月底，衛(wèi)生部科教司建立了19家第一批臨床藥師培訓試點基地，通過崗位培訓后，對考核成績合格者頒發(fā)臨床藥師證，使部分臨床藥師有了國家承

2、認的資格證書，這在一定的程度上鞏固了臨床藥師在醫(yī)院的地位，也吸引了更多的藥學或醫(yī)學專業(yè)的人才選擇這個職業(yè)。所謂“4+2”模式，是指學員在結(jié)束大學本科4年的藥學專業(yè)學習后，再進行為期2年的臨床藥師規(guī)范化培訓的一種實踐型臨床藥學人才的培養(yǎng)模式。此模式以臨床實踐、病案分析討論為主，集中授課為輔，積極鼓勵學員參與教學、讀書報告和臨床講座，同時學習專業(yè)技能及相關(guān)規(guī)范1，與美國臨床藥師Pharm.D的培訓模式4相似，做到了同國際接軌。作為正在四川大學華西醫(yī)院接受“4+2”模式臨床藥師規(guī)范化培訓的學員之一，筆者希望能通過培訓順利完成從實驗型藥學人員到臨床藥學人才的轉(zhuǎn)變，為以后更好的在臨床藥學實踐中提供優(yōu)質(zhì)的

3、的藥學服務(wù)打好基礎(chǔ)。以下是筆者對進入培訓后至今的經(jīng)歷及從其中得到的體會的敘述，希望與大家共同分享。1.臨床前準備階段我院培訓要求在進入臨床前1月須做好必要的準備，為進入臨床順利的過渡做好鋪墊，主要包括以下幾個方面。1.1.藥學、醫(yī)學知識的儲備在大學四年的本科學習中，主要學習的是藥學基礎(chǔ)知識，包括藥物化學、藥理學、藥劑學、制劑學、藥動學和藥效學等，培訓帶教老師建議在進入臨床前我們應(yīng)對這些知識進行一次系統(tǒng)的回顧和復習，尤其是與臨床密切相關(guān)的藥理學和藥動藥效學，需要認真的梳理和總結(jié)，便于進入臨床后能夠盡可能的發(fā)揮藥師自身的專業(yè)優(yōu)勢。同時，參考臨床教材，了解臨床常見病的病種、主要病因、檢查指標、治療原

4、則以及常用臨床術(shù)語等，在一定程度上彌補臨床知識的缺乏，避免出現(xiàn)因無法理解臨床專業(yè)術(shù)語而與臨床醫(yī)生溝通困難的尷尬局面。1.2.藥劑科內(nèi)臨床相關(guān)部門工作的了解參加住院藥房的藥品配送工作，熟悉本院住院藥房現(xiàn)有藥品的基本情況，包括藥品的商品名稱、通用名稱、規(guī)格、劑型、價格、社保類型、庫存情況、常規(guī)用法用量等，便于以后進入病房后為醫(yī)護人員及患者開展基本用藥咨詢。參加ADR中心的不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)的工作，了解不良反應(yīng)上報的流程等，便于日后在臨床做好不良反應(yīng)的監(jiān)測、報告及宣傳等工作。1.3.專科定位國內(nèi)大部分專家均主張進行?？婆R床藥師的培養(yǎng)，唐榮福等5認為臨床藥學專業(yè)學生直接分配到臨床科室是目前適合國情的最好

5、的方式，此方式可以從頭開始，扎扎實實地培養(yǎng)出醫(yī)生和患者都需要的臨床藥師，能使臨床藥師的工作總體上升到一個新的高度,從而提高藥物治療水平。我院主張“選準?？?，突出重點”的培訓方式，這樣便于分配教師資源和安排培訓的流程，做到個體化培訓，專業(yè)化培訓。具體操作為學員選定?？坪?，帶教老師根據(jù)專科特點，第一年安排學員到與?？葡嚓P(guān)的幾個科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，同時完成醫(yī)學、藥學相關(guān)知識的培訓，第二年到所定?？七M行培訓，完成臨床?？评碚摵蛯I(yè)實踐技能的培訓內(nèi)容1。2.臨床藥學實踐階段我院的“4+2”模式的培訓計劃的內(nèi)容包括醫(yī)學藥學理論知識、基本用藥咨詢知識、藥物治療方案的擬定、監(jiān)護重點患者等1，具體是穿插于以下幾個層面來

6、應(yīng)用和實施。2.1.與臨床醫(yī)生的協(xié)作醫(yī)生對本?？频某Ｒ?guī)治療藥物掌握程度比我們藥師要扎實，需要咨詢的一般是其他?？频乃幬锘蛘弑緦？萍膊≈委熯M展中的新藥、新治療方案涉及的藥物品種；特殊治療藥物或特殊人群的給藥劑量、作用時間、給藥時機對治療效果的影響；改變治療方案的藥理機制的解釋；病房內(nèi)藥物不良反應(yīng)的歸納總結(jié)和處理方法；與藥物治療相關(guān)臨床試驗的準備實施等等。這就要求藥師要做到以下幾點：1）熟知臨床各科常用藥物的相關(guān)藥學知識和應(yīng)用情況；2）學習臨床藥物治療學等相關(guān)專業(yè)知識；3）及時查閱及更新所涉及的疾病病種的治療指南及治療進展中藥物的藥代動力學、給藥方法、不良反應(yīng)及其在同類藥物中的特點等信息；4）能清

7、楚明晰地表述出來，及時的給臨床醫(yī)生反饋。但目前的情況是，作為接受培訓的學院，我們尚是初學者，尚難以完全達到以上要求，此時就需和醫(yī)生進行很好的溝通，獲得理解和支持，爭取先當學生再當助手，盡快建立藥學實踐的臨床思維途徑，努力成長為一名能與醫(yī)生一起合作為患者減輕病痛的優(yōu)秀的合作者。作為教學醫(yī)院的臨床藥師培訓學員，還有一項很重要的培訓任務(wù)就是協(xié)助帶教醫(yī)生進行實習醫(yī)生合理用藥的培訓和指導。實習醫(yī)生初入臨床，對藥物的了解教少，不能靈活地應(yīng)用，這就需要我們臨床藥師在輪科期間協(xié)助臨床醫(yī)生向?qū)嵙暽鷤兘榻B本科室內(nèi)的常用藥及其合理應(yīng)用原則、技巧等，適時地可以有針對性的開一些小講座（如抗菌藥物的合理應(yīng)用，PK/PD原

8、理的臨床指導意義，時間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的使用技巧······），通過這些小講座，既能推進臨床藥物的合理應(yīng)用，也能培養(yǎng)和提升學員的授課能力，同時增加與臨床醫(yī)師及實習同學的交流機會，提高他們對我們的接受度和認可度。2.2.與護士的協(xié)作我院護士的基本文化水平較高，一些基礎(chǔ)的藥品知識掌握的較牢靠，但是對于較深層次的藥學知識，如藥物相互作用、不良反應(yīng)的預(yù)防和處理等問題上有待加強，培訓期間我們可以為護士提供藥物配伍禁忌、注射液配置、輸注過程中有無特殊要求等藥物使用信息。值得一提的是有時需及時向護士提供一些新劑型的使用注意事項。主要因為近

9、幾年制藥企業(yè)為增加藥物的有效利用度，各種新劑型層出不窮，護士常常不知道不同制劑間的使用方法的區(qū)別，繼而時常有將緩、控釋制劑掰開、磨碎分發(fā)給病人服用的情況發(fā)生。學員通過收集和總結(jié)本科室常用藥物的相互作用、不良反應(yīng)及其預(yù)防措施等信息的過程，得到了藥物知識的鞏固和提升，并及時掌握本科室常用藥物使用情況，為查房是基本用藥的咨詢及藥物治療方案的擬定等做好鋪墊。2.3.與患者的交流對患者用藥教育和用藥指導是藥師參與藥物治療全過程中的重要部分。醫(yī)生的精力有限，他們在關(guān)注患者的疾病本身情況而忽略了疾病的相關(guān)情況（如只關(guān)注病史時往往忽略患者的用藥史、過敏史），這就需要由臨床藥師來承擔這部分工作內(nèi)容。培訓期間，在

10、臨床帶教老師和藥學帶教老師的指導下，臨床藥師學員通過親切耐心的交流，與患者建立相互信任的關(guān)系，仔細詢問患者的用藥史和藥物過敏史等情況，便于日后治療過程中的藥學監(jiān)護的實施。對患者進行適當?shù)乃幬锸褂弥笇?，如對劑量和服用次?shù)，藥物之間相互作用、食物對藥物的影響、服藥時的注意事項、可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及藥物的貯存等一一說明。住院期間，學員力爭做到對患者提出的藥物的問題及時解答；出院時，學員在帶教老師的示范下會對患者的出院帶藥進行具體的指導和教育。此環(huán)節(jié)要求學員要學會與患者的溝通技巧，培養(yǎng)的目標是做到貼心服務(wù)，及時服務(wù)以及正確服務(wù)。與患者溝通，剛開始可能會有所顧慮，但經(jīng)過多次實踐和總結(jié)經(jīng)驗后，相信我們

11、經(jīng)過兩年的培訓，能夠圓滿達到上述目標的。2.4.藥歷的書寫臨床藥師培養(yǎng)的一個重要途徑就是書寫藥歷，一份藥歷包括患者的一般情況、藥物治療過程、藥物治療效果評價、藥師干預(yù)計劃、干預(yù)效果隨訪等方面2，主要圍繞藥品安全性、有效性、經(jīng)濟性以及患者依從性等方面討論。臨床藥師通過藥歷追蹤記錄，系統(tǒng)分析，可發(fā)現(xiàn)許多藥物、不合理應(yīng)用現(xiàn)象，如藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、抗生素的不合理應(yīng)用等。這是臨床藥師日后參與確定患者用藥方案的一個重要參考依據(jù)。同時在書寫藥歷的過程中，可以積累很多的能用于臨床藥師交流的素材。2.5.臨床科室儲備藥品管理的干預(yù)為保證緊急救治的及時性，臨床科室儲備少量的藥品，特別是一定數(shù)量的急救藥品

12、和特殊藥品，我院對基數(shù)、搶救車、高危和麻精藥品儲存的干預(yù)，取得了滿意的效果：藥品存放整潔、有序，儲備的藥品信息資料齊全，麻精藥品專人專賬，未發(fā)現(xiàn)過期藥品等，明顯提高了護士對藥品的管理能力，保證了臨床科室儲備藥品的質(zhì)量，確保藥物治療安全有效。這種方式也促進了護士對臨床藥師的了解和提高他們對臨床藥師的認可度，同時加強了藥師對醫(yī)療機構(gòu)特殊或搶救藥品管理的學習和認識。2.6.抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督抗菌藥物的規(guī)范使用是合理用藥的重點和難點，是醫(yī)院臨床藥學的一項重要內(nèi)容。因此推動抗菌藥物合理化使用，更是我們臨床藥師的責任。通過對圍手術(shù)期和內(nèi)科抗菌藥物使用情況的干預(yù)，盡最大的可能規(guī)范抗菌藥物的使用，減少耐藥

13、菌的產(chǎn)生。2.7.藥品不良反應(yīng)/事件的報告俗話說：“是藥三分毒”，任何藥品都將給患者帶來利益和風險，隨著人們對藥品可能造成的損害的認知度的不斷增強，藥品安全性越來越受到大家的重視。安全用藥是藥品監(jiān)督管理部門、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)以及藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位的共同目標。我院于2002年成立省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測技術(shù)中心，負責全省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的技術(shù)業(yè)務(wù)工作，其中包括不良反應(yīng)資料的收集整理、分析評價等。臨床藥師學員在科室輪轉(zhuǎn)的培訓過程中發(fā)現(xiàn)有藥品不良反應(yīng)/事件等，在帶教老師的帶領(lǐng)下按照藥品不良反應(yīng)監(jiān)測技術(shù)中心的要求和流程及時上報不良反應(yīng)/事件。在分析藥品與不良反應(yīng)相關(guān)行的過程中，督促學員及時了解藥品

14、現(xiàn)有國內(nèi)外不良反應(yīng)/事件的情況，培養(yǎng)其提出問題、分析問題、解決問題的能力。此舉也在一定程度上彌補了臨床醫(yī)生常因因業(yè)務(wù)繁忙而遺漏上報不良反應(yīng)/事件的現(xiàn)實情況。2.8.自身的建設(shè)藥師進入臨床，需要掌握的知識很多，要不斷地加強學習，在已有的藥學基礎(chǔ)知識的前提下，還要深入學習臨床藥學知識，如生物藥劑學、臨床藥理學、藥物治療學、藥動學、體內(nèi)藥物監(jiān)測與分析、藥物經(jīng)濟學等3。同時還要學習一些醫(yī)學基礎(chǔ)知識，如病理生理學、病理學、解剖學、診斷學基礎(chǔ)、內(nèi)科學、外科學、流行病學等3。此外，還要學會循證的思維和方法，有理有據(jù)地利用所學知識為臨床提供有效服務(wù)。通過閱讀藥學專著、各種期刊雜志、藥物手冊、藥物說明書、新藥介

15、紹、藥學專著和上網(wǎng)摘取藥物的最新動態(tài)、藥物治療中最新成果、藥物不良反應(yīng)以及那些最適合臨床需要的信息。把以上收集的藥物信息按藥效學、藥動學、不良反應(yīng)、老藥新用、相互作用、禁忌癥、藥物價格、產(chǎn)品來源等信息進行分類、整理，供臨床醫(yī)生和護士參考，為臨床藥師在臨床用藥方面提出合理化的用藥方案提供科學的依據(jù)。3.目前面臨的問題美國現(xiàn)在活躍于臨床的藥師幾乎都有Pharm.D.學位，是“學院派”出生，受過良好的Pharm.D.教育。美國的Pharm.D.教育機制是6-8年彈性學制，包括2-4年的藥學基礎(chǔ)教育加上3年的早期藥學實踐經(jīng)歷和1年的進階藥學實踐經(jīng)歷4。我院的“4+2”培訓模式與此模式在一定程度上有相似

16、，也體現(xiàn)了我院與世界接軌的初衷。作為藥學專業(yè)的畢業(yè)生直接進入臨床科室，學員藥學基礎(chǔ)扎實，可塑性強、精力旺盛等優(yōu)勢，相信經(jīng)過“4+2”培訓后能夠成為一名合格的臨床需要和患者需要的臨床藥師。但是，作為一名初出社會的大學本科畢業(yè)生，學員們也有一定的顧慮，主要有以下幾個方面。3.1.就業(yè)壓力所謂教育有效需求不足，是指個人或團體意愿需求教育量與實際需求教育量的“差距”關(guān)系。雖然衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所的一項抽樣調(diào)查表明,我國二、三級醫(yī)院有專職臨床藥師下臨床的僅占18.8%7。但是，于磊等6從臨床藥師教育消費需求不足和投資需求不足兩方面論證了目前國內(nèi)相當一部分醫(yī)院的臨床藥學工作仍拘泥于實驗室或信息資料收集，專

17、職藥師下臨床參與藥物治療工作占得比例很少，不能真正開展臨床藥學服務(wù)，導致臨床藥師的的職能沒能得到充分的發(fā)揮，臨床藥師的實用性下降，進而降低醫(yī)療單位對臨床藥師的認可度和需求量，從一定程度上增加參加培訓的學員的再就業(yè)壓力。3.2.法律保障需要支持8臨床藥師工作需要多方面的合作和支持。雖然2002年1月頒布的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中對臨床藥師職責進行了初步的規(guī)定，及2007年12月發(fā)布的關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知中的附件2臨床藥師工作職責在前者的基礎(chǔ)上也對臨床藥師職責做了進一步的規(guī)定，但是遺憾的是都沒有具體實施細則，臨床實際操作起來非常困難。現(xiàn)今作為培訓學員，迫切希望臨床藥師相關(guān)法律法規(guī)的出

18、臺；希望國家實行“臨床藥師制”時明確規(guī)定臨床藥師在醫(yī)療工作中的責任與義務(wù)及面臨的醫(yī)療風險保障。使大家對臨床藥學和臨床藥師的發(fā)展前景更有信心。3.3.培訓考核評估有待完善目前，我院的培訓學員的考核內(nèi)容，主要包括：考核學員與醫(yī)師、護士的協(xié)作配合能力進行日常；對年度內(nèi)學員所學的理論、臨床實踐技能及用藥分析知識等進行年度性考核；對學員的實踐技能，為臨床提供藥學服務(wù)的情況，理論水平等方面進行綜合考核1。總的來說主觀指標較多，操作性欠佳，有些指標學員完全由自己評估，客觀性不足。而且考核指標中且缺少患者對臨床藥師服務(wù)質(zhì)量的評價，這些可能會在一定程度上阻礙臨床藥師的進步和發(fā)展。個人覺得可以參考國外的臨床藥學服務(wù)質(zhì)量標準與評價，即建立一系列的考核模板9，來衡量臨床藥師培訓學員的工作質(zhì)量和培訓成效，督促學員的學習，促進其進步。4.結(jié)語與展望美國等發(fā)達國家的臨床藥師發(fā)展用了近40年4，而我國臨床藥師才剛剛起步，相信在不久的將來，在獲得各方面的支持后，經(jīng)過臨床藥師們自身的不斷努力，一定能夠在“以患者為中心”的臨床服務(wù)中，參與臨床