在電子醫(yī)囑查對(duì)中的應(yīng)用

1、 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題：（1） 部分護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)只核對(duì)輸液卡，往往忽略了核對(duì)電腦醫(yī)囑，但又在紙質(zhì)醫(yī)囑上簽了核對(duì)名。（2） 夜班醫(yī)囑無(wú)人核對(duì)。（3） 長(zhǎng)期口服藥未上電腦醫(yī)囑，但開(kāi)了紙質(zhì)醫(yī)囑。（4） 肌注有漏抄至輸液卡的現(xiàn)象。2. 分析產(chǎn)生問(wèn)題的各種原因或影響因素3. 找出影響的主要因素（1） 年輕護(hù)士多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)囑查對(duì)意識(shí)薄弱。（2） 部分護(hù)士不知醫(yī)囑處理、查對(duì)的環(huán)節(jié)及內(nèi)容。（3） 紙質(zhì)醫(yī)囑未取消，護(hù)士和醫(yī)生都忽視了電腦醫(yī)囑的重要性；（4） 夜班須核對(duì)醫(yī)囑未集中放置，下一班不知哪些醫(yī)囑需要核對(duì)。（5） 肌注不能打印到輸液卡上，而護(hù)士往往只看輸液卡而未看肌注單；（6

2、） 由于病區(qū)小，環(huán)境吵鬧，下午總對(duì)醫(yī)囑時(shí)有干擾，以致核對(duì)輸液卡者護(hù)士未聽(tīng)到。4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃（1） 組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對(duì)制度及護(hù)士工作條例，提高法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，提高執(zhí)行查對(duì)制度的主動(dòng)性。（2） 加強(qiáng)病區(qū)護(hù)士醫(yī)囑處理流程的學(xué)習(xí)，特別是新入護(hù)士。無(wú)論年資高低，所有護(hù)士必須熟知醫(yī)囑處理、查對(duì)的環(huán)節(jié)和內(nèi)容。電腦醫(yī)囑由高年資護(hù)士把關(guān)，盡量打印各類單據(jù)。（3） 晨會(huì)交班時(shí)，向醫(yī)生再三強(qiáng)調(diào)電子醫(yī)囑的重要性。（4） 醫(yī)囑班班查對(duì)，下一班核對(duì)上一班的醫(yī)囑，須核對(duì)的醫(yī)囑一定要集中放置，并且交班。（5） 下午總對(duì)醫(yī)囑時(shí)，保持環(huán)境的安靜，參與人員集中注意力，一名責(zé)任組長(zhǎng)核對(duì)醫(yī)囑，另一名負(fù)責(zé)整個(gè)

3、病區(qū)的治療，使總對(duì)醫(yī)囑盡量不被中斷；查對(duì)中有疑問(wèn)，必須提出。（6） 總對(duì)醫(yī)囑時(shí)，念醫(yī)囑護(hù)士如發(fā)現(xiàn)患者有肌注，要著重提醒；如發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)醫(yī)囑有，電腦醫(yī)囑未開(kāi)，要及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)補(bǔ)入。（7） 護(hù)士長(zhǎng)每日檢查，科室質(zhì)量小組成員加強(qiáng)檢查工作。P(計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題1.1 確認(rèn)問(wèn)題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生問(wèn)題的各種原因或影響因素3. 找出影響的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源PDCA循環(huán)在醫(yī)囑查對(duì)制度中的運(yùn)用1. 培訓(xùn)醫(yī)囑查對(duì)的相關(guān)制度。2. 現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士的醫(yī)囑處理流程

4、。3. 護(hù)士長(zhǎng)跟班檢查，考核護(hù)士醫(yī)囑查對(duì)的知曉情況及落實(shí)情況。4. 現(xiàn)場(chǎng)查看總對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周參與總對(duì)醫(yī)囑3-4次。5. 每月安全分析會(huì)上對(duì)本月發(fā)生的醫(yī)囑查對(duì)缺陷進(jìn)行分析、討論、整改，防止再次發(fā)生。6. 盡快落實(shí)完善電子醫(yī)囑。D(實(shí)施）5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃1、 主班檢查夜班醫(yī)囑的處理情況，絕大多數(shù)到位。2、 考核護(hù)士的醫(yī)囑處理流程，人人過(guò)關(guān)。3、 護(hù)士長(zhǎng)抽查在架病歷的紙質(zhì)醫(yī)囑與電腦醫(yī)囑相符。4、 護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量控制小組對(duì)已發(fā)生或易發(fā)生的醫(yī)囑查對(duì)缺陷進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即反饋給當(dāng)事人，及時(shí)處理。C 檢查:評(píng)估結(jié)果A（處理）7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)通過(guò)檢查，大家的醫(yī)囑查對(duì)意識(shí)大大地加強(qiáng)，護(hù)士們都掌握了醫(yī)囑處理流程，長(zhǎng)期口服藥都入了電腦醫(yī)囑，肌注能轉(zhuǎn)抄至輸液卡，但晚夜班醫(yī)囑仍有漏對(duì)的現(xiàn)象，需要加強(qiáng)督查及檢查 醫(yī)囑查對(duì)流程圖 醫(yī)囑流程圖查對(duì)階段執(zhí)行階