2010混合痔病歷模板

1、住 院 病 歷（一）姓名：羅翠性別：女年齡： 20 職業(yè)：不祥婚姻：未婚民族：漢工作單位：武漢市新華家園永久住址：不詳入院日期： 2012-10-07主 訴：便時肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余?，F(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出， 伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診。患者發(fā)病以來，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重無明顯減輕。門診以 環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病收入院。便血： （無） ：自-年 -月發(fā)現(xiàn)排便前（-） 排便時（-）排便后（-）噴血（-）滴血（-）與糞便混合（-） 量 - 顏色：鮮紅（-）暗紅（ -）柏油樣（-）疼痛： （有） ：誘因崁頓性質： 燒灼感（-） 刺痛 （

2、-）脹痛（ +） 無痛（-）搔癢（-）排便前（-）排便時（-）排便后（+）持續(xù)時間半小時脫出（有）：自 2007 年 3 月 發(fā)現(xiàn)便后脫出（+）行走（-） 自然還納（-）需手還納（+）臥床休息（-）于/天前嵌頓膿腫（無） ：自-年-月開始部位無自潰 （-） 切開 （-） 膿量（-）分泌（無）：量（-）性質（-）由肛門流出（-） 由瘺道流出（-）大便 ： 1 日 1 次 正常軟便（ +） 干燥（-）細（-）扁（-）壓痕（-）膿血（ -） 粘液（ -）飲食 ：辣（+）蒜（-）酒（-）煙（-）其它 ：消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困難（-）曾經(jīng)何種治療：未曾治療。既往史：否認高血壓、心臟病等

3、慢性病史；否認重大外傷及手術史；否認輸血史；否認藥物及食物過敏史。家族史：否認家族遺傳病病史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：14 歲初潮，4-5 天 /28-30 天。病史陳述者簽名：年 月日住 院 病 歷（二）體檢：般 情 況 ： T 36.6 P 69 次 / 分R 18 次 / 分BP 120/70mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)中等皮膚無黃染淋巴結無腫大頭部： 雙眼瞳孔等大等圓耳聽力正常鼻通氣正常咽無紅腫頸 部：甲狀腺未觸及腫大氣管居中頸靜脈無怒張胸 部：心心界正常心率 69 次 /分 心律齊雜音 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音肺 雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音腹 部： 視 胃腸型

4、未見腹壁靜脈曲張未見觸 肝未觸及脾未觸及腫物未觸及叩 移動性濁音無聽 腸鳴音正常脊柱四肢：無畸形,活動度正常子宮脫垂無其 他：無異常肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點處可見一裂口，長約1CM，有血液滲出。指診： 肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內未及明顯占位性病變，指套無血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。輔助檢查：乙肝五項、梅毒、艾滋、丙肝均呈陰性，血常規(guī)及凝血四項無明顯異常，血型 A型，隨機血糖7.1mmol/L ，心電圖無明顯異常。病史小結：1、患者羅翠，女性，20 歲，主因便時肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余而入院。 2、現(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門

5、腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診。患者發(fā)病以來，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重無明顯減輕。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點處可見一裂口，長約1CM，有血液滲出。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內未及明顯占位性病變，指套無血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。圖 示：診斷:混合痔、肛裂、肛乳頭肥大醫(yī)生簽名:2012 年 10 月 7 日首次病程記錄2012-10-07 13： 50患者羅翠，女性， 20 歲， 主因 便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余門診以 混合痔、 肛裂、肛乳頭肥大于 2012 年 10 月 07日收入院。入院診斷：混合痔、肛裂、肛乳頭肥

6、大病例特點：1 、 患者女性，20 歲，主因便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余門診以 混合痔、肛裂、肛乳頭肥大收入院手術治療。2 、 現(xiàn)病史主因現(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診。3、查體：一般狀態(tài)良好，神志清楚，步入病房。T： 36.6，P： 69次 /分，R： 18 次 /分，BP： 140/90mmHg，瞳孔等大等圓，耳鼻無分泌物流出，唇紅潤，咽無充血，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律 69 次 /分， 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙腎無叩擊痛，脊柱成生理性彎曲，四肢活動

7、自如，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。4、 肛門情況：視診： 肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診： 肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內未及明顯占位性病變，指套無血染。5、電子肛腸鏡檢查結果示：印象診斷：環(huán)狀混合痔伴脫出。6、輔助檢查：結果待回報。初步診斷：環(huán)狀混合痔2 型糖尿病診斷依據(jù)：1 、 患者女性，62 歲，主因便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余門診以環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病 收入院手術治療。2、 現(xiàn)病史：患者余二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏

8、寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)治療。今日來我院就診，門診以環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病收入院。3、 肛門情況：視診： 肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診： 肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內未及明顯占位性病變，指套無血染。4、電子肛腸鏡檢查結果示：5、輔助檢查：結果待回報。鑒別診斷：1、 、 肛裂：肛裂雖也有便時出鮮血，外痔和腫痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有縱行裂口，排便時有劇烈疼痛，便后疼痛稍有緩解復又劇烈疼痛，常持續(xù)數(shù)小時。兩者不難鑒別。2、 直腸脫垂：是直腸粘膜及直腸全層，甚至乙狀結腸經(jīng)肛門脫出體外。脫出物為直腸粘膜，形

9、圓、面平滑，可見一環(huán)一環(huán)由中心向外放射形縱溝及直腸皺襞，呈淡紅色，體長大，一般無出血。3、 肛乳頭肥大：是肛門乳頭因慢性炎癥刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或錐形，大的呈乳頭形，可脫出， 表面是白色的皮膚，位于齒狀線，質硬、 形小、不出血，與痔不難鑒別。治療計劃：1、 、 肛腸外科入院護理常規(guī)；2、 級護理，糖尿病飲食；3、 完善術前各項常規(guī)檢查；4、 擇時手術治療；5、 向家屬及本人交代病情，并術前簽字；6、 請示上級醫(yī)師指導診治。醫(yī)師：病程記錄2009-11-1110： 30 劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄患者，女性，62 歲，因 便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余入院。入院時患者一般情況可，精神

10、飲食可。查體：T： 36.6，BP： 140/90mmHg ，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR： 69 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟無壓痛，雙下肢無水腫。?？茩z查：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診：肛門緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內未及明顯占位性病變，指套無血染。術前檢查結果回報，血常規(guī)基本正常、乙肝五項、艾滋病、 丙肝及梅毒均呈陰性。血型： B 型， 血糖 7.8 mmol/l ， 余無異常。心電圖無明顯異常。劉德發(fā)主治醫(yī)師查房后指示：該患診斷明確，無手術禁忌癥。定于今日上午11

11、： 30 在骶麻下行混合痔外痔剝離內痔結扎（復雜）+肛門括約肌檢括術+混合痔注射術。醫(yī)師：術前小結姓名：楊伯玲性別：女年齡： 62 住院日期：2009-11-11 現(xiàn)住院第1 天住院診斷：環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病診斷依據(jù)：1 、患者女性，62 歲，主因便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余門診以環(huán)狀混合痔、2型糖尿病收入院手術治療。2、現(xiàn)病史：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008 年 3 月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g，每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg，每日一次，現(xiàn)血糖控制在7.8 mmo

12、l/L 左右。為求進一步治療特來我院，門診以環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病收入院。3、 肛門情況：視診： 肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診： 肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內未及明顯占位性病變，指套無血染。4、電子肛腸鏡檢查結果示：環(huán)狀混合痔伴脫出。擬行手術：混合痔外剝內扎術（復雜）+肛門括約肌檢括術+混合痔注射術手術指征：環(huán)狀混合痔伴脫出。麻醉選擇：骶麻手術日期：2009-11-11術前準備：1、 、 完善術前各項常規(guī)檢查，向家屬及本人交代病情并術前簽字；2、 術前禁食水；3、 術區(qū)備皮；4、 清潔灌腸。術中注意：1、

13、 、 術中徹底止血；2、 術中保留括約肌功能；3、 術中保留正常皮瓣，防止肛門狹窄。術后處理：1、 、 預防感染，對癥、支持、觀察治療；2、 保持大便通暢，便后泡洗加熏治；3、 術后創(chuàng)面中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，局部紅光理療；4、 糖尿病飲食，忌辛辣。醫(yī)師：術后病程記錄2009-11-1113： 00患者楊伯玲，女性，62 歲，該患門診以環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病于 2009年 11 月 11 日 10： 00 收入院手術治療。經(jīng)術前各項常規(guī)檢查，術前診斷明確，向家屬及本人交代病情并術前簽字。于今日上午11 ： 30 在骶麻下行混合痔外痔剝離內痔結扎（復雜）+肛門括約肌檢括術+混合痔注射術，術中麻醉效果

14、滿意，術中經(jīng)過順利，出血不多，術畢安返病房。術后給予注射用頭孢拉啶2.0g 及奧硝唑氯化鈉注射液0.25g 靜點抗炎，囑繼續(xù)口服降糖藥（自備）二甲雙胍腸溶片0.25g 每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg 每日一次，嚴密觀察病情及術后創(chuàng)口出血情況。醫(yī)師：2009-11-13 8： 30 楊雙喜副主任醫(yī)師查房記錄術后第一天，楊雙喜副主任醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，小便通暢，大便給予灌腸后排出，便后少許便紙帶血。創(chuàng)面無紅腫，分泌物少許，引流通暢，結扎線牢固，痔核基本壞死，今日查空腹血糖10.8mmol/L 。楊雙喜副主任醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中

15、藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，明日復查空腹血糖，繼觀。醫(yī)師：2009-11-14 8： 00術后第二天，患者一般情況可，未訴特殊不適，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通暢，大便未排，創(chuàng)面敷料干燥，給予更換敷料，見創(chuàng)緣少許水腫，引流通暢，分泌物少許，結扎線存在，痔核壞死，今晨查空腹血糖12.4 mmol/L. 囑：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，繼觀。醫(yī)師：2009-11-159： 00 劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄術后第三天，劉德發(fā)主治醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適主訴，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大

16、便后少許滴血。創(chuàng)緣水腫較前減輕，引流通暢，分泌物少許，結扎線存在。主治醫(yī)師查房后指示：今日停奧硝唑氯化鈉注射液，繼續(xù)靜點注射用頭孢拉啶2.0g 抗炎治療，給予麻仁軟膠囊1.2g 口服每日二次。創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-18 8:00 副主任醫(yī)師查房術后第七天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許便紙帶血。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣輕度水腫，結扎線存在，痔核基本壞死，今晨查空腹血糖14.4 mmol/L 。副主任醫(yī)師查房后指示：今日停止靜點注射用頭孢拉定，矚患者大便時勿久蹲，明日復查空腹血糖，余

17、治療同前。醫(yī)師：2009-11-19 8： 30患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便正常，便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣11 、 12 點處水腫明顯，結扎線部分脫落。今晨查空腹血糖11.8 mmol/L 。矚：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏 2g 肛注 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-22 8： 30 副主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，今晨自查空腹血糖9.1mmol/L. 副主任醫(yī)師查房后指示：給予頭

18、孢呋辛脂片0.25g 口服 每日二次，創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g 肛注 每日一次，普濟痔瘡栓1.3g肛塞 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-25 8： 00患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，滲出少許，今晨自查空腹血糖 9.2 mmol/L. 矚繼續(xù)目前治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-27 9： 00 主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，訴切口處時有呈針刺樣疼痛不適，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)面11、 12 點肉芽組織異常增生，創(chuàng)緣水

19、腫較前無明顯減輕，引流不通暢，分泌物少許，結扎線已脫落。主治醫(yī)師查房后指示：創(chuàng)面換藥時在局麻下修剪異常增生肉芽組織至引流通暢，給予鹽酸比格列酮片 15mg 口服每日一次，今日?？诜^孢呋辛脂片，余治療同前。繼續(xù)監(jiān)測血糖。醫(yī)師：2009-11-288： 00患者一般情況可，訴切口處疼痛較前減輕，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后無出血。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，分泌物較前減少，今晨自查空腹血糖7.8 mmol/L 。囑：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g 肛注 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-12-3 9： 00 副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及

20、睡眠可，大小便通暢。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)緣水腫較前明顯減輕，創(chuàng)面較前變淺。副主任醫(yī)師查房后指示：創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療。增加營養(yǎng)，保持大便通暢。轉3 級護理。醫(yī)師：2009-12-10 8： 30 副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，食欲及睡眠好，大小便通暢， 便后無疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6 mmol/L 。 創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)面明顯縮小，爬皮良好。指診肛內平滑無硬結，肛門無狹窄。患者要求出院，副主任醫(yī)師考慮患者病情，準予患者出院，并矚患者出院后保持大便通暢，忌食辛辣；大便后中草藥坐浴， 保持局部清潔；

21、繼續(xù)口服降糖藥二甲雙胍腸溶片0.25g 每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg每日一次,繼續(xù)監(jiān)測血糖，必要時建議到專科醫(yī)院進一步控制血糖;不適隨診。醫(yī)師：姓名：楊伯玲性別：女年齡： 34 歲出院科別：肛腸1 科出院記錄床號： 18 住院號：00092入院日期：2012 年 04 月 03 日出院日期：2012 年 04 月 10 日入院診斷：環(huán)狀混合痔2 型糖尿病出院診斷：環(huán)狀混合痔2 型糖尿病入院時情況：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008 年 3 月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g，每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg，每日一次，現(xiàn)血糖控制在7.8 mmol/L 左右。為求進一步治療特來我院，門