2018版病歷評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

1、*醫(yī)院2018版住院病歷質(zhì)量評分細(xì)則科室：姓名：住院號：床位醫(yī)生:壩日1檢食要來齪陷內(nèi)谷及臧分你準(zhǔn)評級減分及理由、7內(nèi)來日“57J)病案首頁(5分)止?？芭c目貝甲灶子、住力1J、身傷肚方的、肽亦人從肽衣刀工1、1土址、約物世擻、皿至、惇米，內(nèi)保I取寺里景怕忌。及也一處不堪與-0.5”，dU*、l-t*八士女吻助、土女士小儀米卜七例、哄月取世件止岷。十十件、人MT十十母一T.1、尸十口，七左手人丁丁缶h+rL士女吻助惆哄取世件歸氏-4刀，土女士小儀米1卜惆哄取世件歸氏-4刀其他少困1、其他十/1、ZX抹，下由稱正確填寫0布廈或廈與土日氏每項-2勿，廈與不規(guī)范，母項-1力，甘貝加病歷中診斷、+不及

2、操作名稱附都位準(zhǔn)確尢氏。啰斷或十小及探件名稱邰似帝氏閃圾基他以日/、俎與、俎與用如以？卜川的U。日貝具也項日下日填或漏填每項-0.5jT-日貝比士拉三科士1/卜僉七-2刃，具也醫(yī)加/卜僉七每L-0T一、人玩工口不(15勿、)U岷人阮記求由執(zhí)業(yè)醫(yī)卯在患者人阮后24小時內(nèi)完成。十與式符合要事。配人阮死求耿木仕患有人阮后24小時內(nèi)元成四非包業(yè)醫(yī)師書與。內(nèi)或版項織與開正、準(zhǔn)確。-缺項或堪與土日收或不規(guī)范，母處-0.5分。主訴L12士訴小超M20|十，船導(dǎo)tf悌陟?。?(2)癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替，主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符。11)土訴起設(shè)201十-1才，不犯導(dǎo)山弟咳勤-1ji(2)主訴

3、不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀-0.5分，主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符-0.5分；現(xiàn)病史11)久7內(nèi)月以3叱1匚不貝7內(nèi)口1口、比又內(nèi)目農(nóng)、刖刁1A址4A、HJ月匕月況囚或明囚；(2)主要癥狀特點及其發(fā)展變化：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況等；(3)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；(4)發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接診檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引號加以()以示區(qū)別；(5)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食

4、欲、大小便、體重等情況；(6)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(1)發(fā)病情況：缺一項-0.5分；(2)主要癥狀特點及其發(fā)展變化缺一項-0.5分；(3)伴隨癥狀：缺一項-0.5分；(4)發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：缺一項-0.5分；(5)發(fā)病以來一般情況：缺項或不規(guī)范-0.5分；(6)其他疾病情況：缺項或不規(guī)范-0.5分。既在史記錄一般健康狀況/疾病史/傳染病史/預(yù)歷接種史/于本外傷史/輸皿史/食物或約物過敏史等。缺內(nèi)咨-1分，記錄后缺陷-0.5分個人史婚育史月經(jīng)史家族史(1)1人史：記求出生地及長期居留地，生沾習(xí)慣及自尢煙酒、約物等嗜好，職業(yè)與_L作條

5、件及真尢-L業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；(2)婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女等；(3)月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)(或閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況；(4)家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺一項-1分，記錄有缺陷-0.5分，扣完為止。格查體檢(U壩日井至，堪與兀裊。內(nèi)谷也拈件溫、處甥、葉以、血出；一極怕說，20大、柏腺，主身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等；(2/主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有重點描述

6、，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分；(3醫(yī)科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。11)失、珈、胭、腹、付性，四股、伸金永就寺獻：少任何一項檢查記錄-2分(2)與本次住院相關(guān)查體項目不充分-2分；(3)漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征-2分；直至扣完為止。鋪助檢查死錄入院刖所作的與本伏沃酒相天的王矍檢查及具結(jié)果。與明檢查口期，外院檢查須壯明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷-1分。診斷(1)診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷；(2)患者入院后48小時內(nèi)有主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師的入院診斷。(1)缺初步診斷-2分；(2)

7、診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷-1分；(3)缺入院診斷(或未在患者入院后48小時內(nèi)完成)-4分簽名醫(yī)帥簽名。缺鑒:名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)帥鑒:名-2分二、病程記錄(.35分)1.首次病程記錄5分田經(jīng)冶醫(yī)卯或值班法卯仕思苕人阮后8小時內(nèi)元成。齷自次炳柱死求或木仕思苕人阮后8小時內(nèi)元成或非現(xiàn)業(yè)醫(yī)卯書與自次炳柱用求。內(nèi)級(1)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強；(2膾斷依據(jù)及鑒別診斷(擬診分析)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對

8、下一步診治措施進行分析；(3畛療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(1)缺一項或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提練-2分；(2)-(3)分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容，無針對性、無評估內(nèi)容等，一項書寫有缺陷-1分。2.一般病程記錄10分(1新病人入院后連續(xù)記錄3天病程記錄(含首次病程記錄，共3天)；(2病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；(3肥錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因；(4肥錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；(5肥錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由；(6己錄向患者及其近親

9、屬告知的重要事項及其意愿，必要時患方簽名(7演習(xí)醫(yī)生書寫的一般病程記錄必須由有上級醫(yī)師按規(guī)定時限簽改。簽改時間原則上不超過72小時；(8髓血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及輸血量，有無輸血反應(yīng)病程記錄；(9危急值處理情況應(yīng)及時記錄；(1)新病人入院后未連續(xù)書寫3天病程記錄，少次-2分；(2)未按規(guī)定時限書寫病程記錄：病重、病?；颊卟〕躺儆涗浺淮?2分；病情穩(wěn)定的患者，少記錄一次-1分；(3)病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄，-1分/次；(4)缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄，-1分/次；(5)缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄-1分/次；(6)需要與患者及其近親屬告知重要事項沒有

10、告知且沒有醫(yī)患溝通記錄，無簽名-2分/次；(7)實習(xí)醫(yī)師書寫的一般病程記錄無簽改或超過規(guī)定的時限，每次-0.5分/次；(8)缺輸血記錄，-2分/次；輸血記錄不完整、不規(guī)范，每次扣0.51分/次；(9)缺危急值處理情況的病程記錄，-2分/次；不完整不規(guī)范-0.51分/次。(10)有創(chuàng)診療操作記錄書寫在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明、搜W作醫(yī)師簽名；記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/次(11)轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科24小時內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求；

11、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)；缺轉(zhuǎn)科記錄(包;舌轉(zhuǎn)出記錄和入科記錄)乙級記錄不規(guī)范-1分(12)患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對患者的病情進行總結(jié)，包括：入院、出院日期、患者姓名、缺階段小結(jié)乙級性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。缺病情評估或書寫有缺陷-12分/次3.上級醫(yī)師查房10分(1)患者入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄；缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成乙級(2/己錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因未記錄上級醫(yī)師查房/對病史、體征無補充內(nèi)容/缺病情評估-2分/項(3)患者入院后48小時內(nèi)應(yīng)有

12、上級醫(yī)師(主治或主治以上)的對患者的病情評估記錄；缺病情評估記錄-2分(4/己錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；無必要的分析討論、無鑒別診斷-2分/項分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內(nèi)容-12分/項(5)患者入院72小時內(nèi)應(yīng)有科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；I缺或未在規(guī)定時限內(nèi)書寫上醫(yī)師首次查房記錄乙級(6科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄應(yīng)對危重、疑難病歷進行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽；科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄缺對危重、疑難病歷進行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽-5分(7)患者病情危重時

13、，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存。缺病危(重)通知書乙級(8病危(重)通知書各項內(nèi)容填寫；不完整，不準(zhǔn)確-1分(9府會診醫(yī)囑應(yīng)有相對應(yīng)的會診單：有會診醫(yī)囑缺會診單乙級(10)有會診記錄應(yīng)有醫(yī)囑.病程記錄中應(yīng)有反映會診意見執(zhí)行情況：有會診記錄無會診醫(yī)囑.病程記錄中缺反映會診意見執(zhí)行情況-2分/項(11)沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非鋪群難病例討論記錄計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命

14、或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥的患者應(yīng)組織疑難病例討論記錄；乙級(12)疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見及主持人審簽、記錄者簽名等；疑難病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單或缺分析或內(nèi)容有明顯缺陷，缺具體討論意見及主持人總結(jié)意見及審簽等，缺記錄者簽名-2分/次(13)搶救記錄應(yīng)在才&救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救時間具體到分鐘(患者放棄搶救除外)；缺或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記乙級

15、搶救記錄書寫不規(guī)范-2分/次(14)患者出院前24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師(豐治或以上醫(yī)師)對患者病情評估.并同竟出院的病程記錄。缺上級醫(yī)師對患者的病情評估記錄-2分4.圍手術(shù)(1)所有住院的手術(shù)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等；缺術(shù)前小結(jié)-5分記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范-0.5分/項期記錄10分（2），卜前時T譏已錄！除以累忌搶救生，叩為日的的君以手，卜外，所侶住先患看手術(shù)必須頭施，卜前對在，卜看（刀）必須參加。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施

16、、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見及主持人總結(jié)意見及審簽、討論日期、記錄者簽名等。具體要求：13級手術(shù)、3級診療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前討論；4級手術(shù)及4級診療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論；非計劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù)在全科討論的基礎(chǔ)上進行全院討論；擇期手術(shù)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。（請外院專家手術(shù)者，應(yīng)將院外專家會診意見記錄在內(nèi)）缺術(shù)前討論記錄丙級術(shù)前討論記錄不規(guī)范-0.5分/項（3）特夕木、里人、研十不四由科至甲埔升扳醫(yī)方處（科）甲州；坎田科至甲培升扳醫(yī)方處（科）甲州版古早乙級1.4；相瓦力、與豕云物耿十個山出怦至中相甘于又火力必（甲J中J

17、U；缺由科至申屆升報醫(yī)方處（科）審批報吉單乙級15；十小LL不走加十小省中與四區(qū)吠十小月乂1小兒、十小左也、小十從加區(qū)處理守1小兒寸網(wǎng)匕不，由手術(shù)者書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等；缺于不記錄或木在術(shù)后24小時內(nèi)完成內(nèi)級一助手書與缺于術(shù)者鑒:字-5今1次書與缺頊或記錄小規(guī)范-0.5分/頊16）/|且，、|土丈7由加取金人2萬H1目IT后、T,7rl寸為，b習(xí)/口即工及LRsU

18、I衣|廿十,磨土力訓(xùn)隊ixzn八扃何1,怎七或認(rèn)且入1生醫(yī)療/制成王形碼丙雙（）自伏不出，內(nèi)性死求，內(nèi)谷N拈十不問、小胃畛期、脾驊力工1、十不力工、十不間笠經(jīng)過、不出處埋情施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成；啾目隊口，內(nèi)住忙豕乙級瞅項或小規(guī)范-0.5力,/項（8）術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天；峨小舊炳任仁不-2萬7隊瞅壩或小規(guī)也-U.5力7壩（9）肺弊不刖功倒記求是指仕肺弊頭她刖，由肺弊醫(yī)帥對患省擬她肺弊世仃風(fēng)應(yīng)評估的記求。肺弊不刖功伙可另乂單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行

19、麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）；缺麻醉術(shù)前訪視記錄丙級缺項或不規(guī)范-0.5分/項（10）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）。缺麻醉記錄丙級/、兀整、/、規(guī)氾-0.5分/項（11）麻醉術(shù)后訪視記錄是麻醉實施后，由麻醉醫(yī)帥對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。

20、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）；缺麻醉術(shù)后訪視記錄丙級缺壩或不規(guī)范-0.5分/壩（12）于本風(fēng)應(yīng)用怙記求：田于不醫(yī)卯、肺弊阿卯和巡回V二力仕不刖24小時內(nèi)對患者世仃手不風(fēng)應(yīng)用怙，評估后在相應(yīng)的欄目中簽名。手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度，麻醉分級，手術(shù)持續(xù)時間這三個變量進行計算其手術(shù)的風(fēng)險分級；缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄丙級記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/項（13）手術(shù)安全核查應(yīng)重點核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方

21、式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護士共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認(rèn)并簽字；缺手術(shù)安全核查記錄丙級于不女生修食死求遍現(xiàn)改墻度-0.5分/項（14）體腔內(nèi)于小物品器械由于術(shù)者、器械護士、巡回護士在于木結(jié)束削清點后即時完成。缺4家腔內(nèi)于本物品器械清點記錄內(nèi)級四、醫(yī)療廿同可思書及位儀妥此書（10分）1.知情同意書（1）于木、麻醉、輸皿（包括備皿）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書回同意萬可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同

22、意書；肥醫(yī)療知情1可忘不取坎仕一力做考內(nèi)多1僅相患方簽袈尢患方簽署意見-5分（2）醫(yī)療知情同意書內(nèi)容（除雙萬簽名之外內(nèi)容）記錄完整規(guī)范。不規(guī)范、/、完整-1分/項2.授權(quán)委托書具有完全民事仃為能力日勺患者，非患者本人簽署日勺知情同意書，必須簽定授權(quán)委托書缺妥狂書內(nèi)級知情同意非患者本人鑒名，但與授權(quán)委托書被授權(quán)人鑒名不一致乙級五、醫(yī)囑單及輔助檢查報告單（12分）醫(yī)囑單及輔助檢查報告單（12分）每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間，有醫(yī)師、護士簽名。缺長期或臨時醫(yī)囑單丙級紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用標(biāo)識；如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名

23、處缺標(biāo)識乙級尚未進行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名?？刹扇∶宽撫t(yī)囑下方設(shè)治療組長、責(zé)任護士總審核手寫簽名。相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)”的原則。非護士執(zhí)行的醫(yī)囑，具體執(zhí)行人及執(zhí)行時間見相關(guān)報告單、病程記錄等；缺治療組長和責(zé)任護士手寫總簽名。相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，如在病歷中找不到相應(yīng)的報告單和病程記錄，該處的醫(yī)囑未簽名視為缺簽名。乙級醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。紙質(zhì)病歷中，如需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名及時間；一處不符合要求-0.5分/處輔助檢查報告單與醫(yī)囑相符，報告單完整無遺漏；不相符或缺對診療有

24、重要價值的報告單乙級手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項目檢查、心電圖、胸片等；未完成相關(guān)中&查項目-0.5分/項輸血（包括備血）病歷中應(yīng)有輸血前檢查報告單（檢查項目應(yīng)包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）；缺輸血前常規(guī)檢查項目丙級每張輔助檢查報告單項目齊全、內(nèi)容規(guī)范、粘貼規(guī)范；報告單項目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范-0.5/項認(rèn)可其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)臬，痛房不應(yīng)宥報告單冊或復(fù)印件。規(guī)報告單原件或復(fù)印件-0.5分/蓋K、出院記錄或死匚記錄（8分）1.出院記錄（1）應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)或患者離院前完成。內(nèi)容包括：入院

25、日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等；缺出院記錄或未在病人離院前完成丙級出院記錄缺項或不規(guī)范-0.5分/項（2）出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)具體，出院帶藥應(yīng)注明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項、醫(yī)師簽名等；出院醫(yī)囑不具體（出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項交待等）-2分2.死亡記錄（1）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘；缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成丙級死亡記錄不規(guī)范。-0.5分/項（2）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論總結(jié)性意見及主持人總結(jié)性意見及審簽、記錄者簽名等；缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成丙級記錄分析不全面、記錄內(nèi)容不規(guī)范。-0.5分/項（3）死亡病歷中應(yīng)有的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號、住院號