2018年科室第二季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、2021年xx科第二季度全面質(zhì)量分析總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量平安是醫(yī)院考核科室運(yùn)行情況的重要內(nèi)容.現(xiàn)將2021年第二季度xx科醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況總結(jié)如下:、2021年第二季度醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費(fèi)用藥占比耗占比抗菌藥物使強(qiáng)度病床使用率門(mén)診人次4月5月6月1、出入院人數(shù)、平均住院日、病床使用率分析:2021年第二季度我科出入院人數(shù)、人均費(fèi)用情況看,我科二季度出院385例患者,較去年同期出院增加,較第一季度減少.2021年第二季度我科平均住院天數(shù)7天,完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值10天.但有3例住院超過(guò)30天患者,應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)平均住院日監(jiān)管.我科病床使用率反映病床的一般負(fù)荷情況,該

2、指標(biāo)超標(biāo),說(shuō)明病床超負(fù)荷工作,存在一定的醫(yī)療平安隱患,應(yīng)嚴(yán)格把控住院指征,達(dá)出院指征者及時(shí)出院,增強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療平安治理.通過(guò)改良,6月份病床使用率較前有所下降2、合理用藥數(shù)據(jù)分析：第二季度每月藥占比不達(dá)標(biāo),超出醫(yī)院規(guī)定.國(guó)家基藥使用比例偏低,住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度合格1存在問(wèn)題：藥占比超標(biāo)；抗生素用藥不合理2原因分析門(mén)診處方劑量過(guò)大,出院帶藥劑量過(guò)大.腹膜透析液使用量大.3整改舉措：增強(qiáng)學(xué)習(xí)抗菌藥物分級(jí)治理制度,定期培訓(xùn)抗生素合理用藥的,嚴(yán)格評(píng)估患者病情,使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評(píng)估把控.加大對(duì)抗菌藥使用監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)治理制度.標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師用藥指征.標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥,不超劑量開(kāi)藥,嚴(yán)格執(zhí)

3、行醫(yī)院規(guī)定.4效果評(píng)價(jià)通過(guò)整改,6月份藥占比明顯下降,較前明顯改善.3.臨床路徑分析月份出院人數(shù)入徑率%完成率%CRFNS腹膜炎CFRNS腹膜炎456臨床路徑治理：2021年第二季度臨床路徑治理入徑率達(dá)標(biāo),完成率需進(jìn)一步提升,繼續(xù)增強(qiáng)臨床路徑治理.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量第二季度科室病歷自查及醫(yī)院督查存在以下問(wèn)題：1 .首頁(yè)、眉欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全,有空缺.2 .既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫(xiě)不全.3 .知情同意方面：空白或填寫(xiě)不完整,“知情告知履行不充分4 .病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單；改換重要醫(yī)囑原因未說(shuō)明；病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運(yùn)用

4、術(shù)語(yǔ)不標(biāo)準(zhǔn)、不準(zhǔn)確如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀,未寫(xiě)明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容.5 .病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象,且粘貼錯(cuò)誤十分普遍6 .重要輔助檢查報(bào)告單結(jié)果未記入病程中或會(huì)診單原因分析1 .對(duì)病歷的重要性缺乏熟悉,自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱2 .主管醫(yī)師忙于應(yīng)對(duì)患者,無(wú)暇顧及病歷書(shū)寫(xiě),且疏于對(duì)下級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)3 .個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng),表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠詳細(xì),或遺漏主要病史,查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中,觀察病情不夠仔細(xì)等情況.4 .下級(jí)醫(yī)師在查房過(guò)程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見(jiàn)沒(méi)有認(rèn)真記錄,在病程記錄中不能如實(shí)反映,顯得病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)節(jié)空洞,缺乏真實(shí)性.下級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的日常檢查不到位,不能將各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床緊密

5、結(jié)合,進(jìn)行綜合分析,判斷病情,使病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中患者的病情沒(méi)有得到真實(shí)記錄.改良舉措(1)要求科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)?病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?、?住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?,重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,嚴(yán)格根據(jù)?病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?書(shū)寫(xiě)病歷.(2)增強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理.應(yīng)做到人員、制度、舉措三“落實(shí),認(rèn)真履行工作責(zé)任,每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄,對(duì)于病歷存在缺乏之處催促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改,嚴(yán)把出科關(guān),杜絕丙級(jí)病歷.三、醫(yī)院感染治理時(shí)間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%4月0390%5月0295%6月2170%1、醫(yī)院感染病例第二季度醫(yī)院感染病例2例,該例患者為上呼吸道感染,結(jié)合患者病情及病史,考慮患者因受涼引起.醫(yī)院感染患

6、者及時(shí)上報(bào)院感科,并及時(shí)給予相應(yīng)治療,患者病情好轉(zhuǎn).2、多重耐藥：2021年第二季度檢測(cè)出6例多重耐藥患者,2例大腸埃希菌、3例金黃色葡萄球菌(MRSA、1例肺炎克雷伯桿菌.其中2例是尿路感染,1例是肺部感染,2例是導(dǎo)管出口感染,1例是腹膜感染；6例多重耐藥患者均及時(shí)采取隔離及治療舉措,嚴(yán)格根據(jù)多重耐藥治理實(shí)施,舉措落實(shí)到位.3、手衛(wèi)生依從性我科第二季度手衛(wèi)生依從性合格率85%整改舉措：1增強(qiáng)科室手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí),每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手指征.2加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度,發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作醫(yī)務(wù)人員,給予一定的處分.效果評(píng)價(jià)：通過(guò)培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度,不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

7、標(biāo)準(zhǔn)意識(shí),強(qiáng)化無(wú)菌操作意識(shí),醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較上季度提升.4、其他問(wèn)題：1消毒液濃度不達(dá)標(biāo)2個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識(shí)不強(qiáng),存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi).3個(gè)別護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄整改舉措：1、定期監(jiān)測(cè)消毒液濃度；2、科室要增強(qiáng)醫(yī)療廢物的治理,進(jìn)行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn),醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚,處置標(biāo)準(zhǔn),包裝袋應(yīng)黃黑清楚,存放、登記、簽字要標(biāo)準(zhǔn).3、增強(qiáng)培訓(xùn)職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)的知識(shí)四、護(hù)理方面：工程4月5月6月平均值給藥技術(shù)正確率9510010098.3分級(jí)護(hù)理合格率95.6989796.8健康教育合格率98979697護(hù)理文書(shū)合格率99.6999898.8急救藥械玩好率10010010010

8、0身份識(shí)別執(zhí)行正確率92.5969895.5跌倒墜床護(hù)理合格率95.4959695.4危重患者合格率無(wú)969595.5標(biāo)本采集合格率97.59810098.5高位壓瘡患者合格率99979998.3查對(duì)制度合格率98.696.696.697.2輸血平安合格率10099.110097一級(jí)護(hù)理合格率95.9979595.9多重耐藥合格率98.398.410098.9消毒隔離合格率100100100100住院患者導(dǎo)管護(hù)理合格率100959596.6100%98%96%94%92%90%88%86%84%第二季過(guò)程敏感指標(biāo)監(jiān)控分析IlIIIIIIIIllIIIIIIIIIIIIIIIIII|率格合理護(hù)管

9、導(dǎo)者患院住率格合離隔毒消率格合藥耐重多率格合理護(hù)級(jí)一率格合全安血輸率格合度制對(duì)查率格合者患瘡壓位高率格合集采本標(biāo)率格合者患重危率格合理護(hù)床墜倒跌率確正行執(zhí)別識(shí)份身率好玩械藥救急率格合書(shū)文理護(hù)率格合育教康健率格合理護(hù)級(jí)分率確正術(shù)技藥給發(fā)生率目標(biāo)值針對(duì)第二季度存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析一討論發(fā)生1例跌倒不良事件2床馮玉英原因分析1、患者自身疾病引起乏力,文化水平程度低,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不重視2 、家屬年齡較大,多病,無(wú)子女看護(hù)3 、宣教落實(shí)不到位、4 、穿鞋不合腳,久蹲時(shí)間過(guò)長(zhǎng),忽然改變體位5 、夜間護(hù)理人員缺乏,值班護(hù)士巡視不到位.6 、患者不愿在床上大小便整改舉措；1、認(rèn)真落實(shí)交接班制度,對(duì)病區(qū)重點(diǎn)患者進(jìn)行

10、床邊交接.2、每天增強(qiáng)病人及家屬的預(yù)防跌倒知識(shí)宣教強(qiáng)化意識(shí).如；更換體位或下床時(shí)要緩慢、感覺(jué)頭昏不適時(shí)及時(shí)蹲到預(yù)防跌傷,穿防滑鞋.告知必須陪護(hù)一人.3、指導(dǎo)家屬照顧技巧.對(duì)自身無(wú)照顧水平家屬,聯(lián)系其子女看護(hù)患者.4、對(duì)入院患者進(jìn)行床頭鈴、床檔使用方法,并讓其回示,評(píng)估患者能否正確使用.5、告知患者學(xué)會(huì)尋求幫助,無(wú)家人陪護(hù)時(shí),有需求使用床頭鈴呼叫護(hù)士協(xié)助.6、值班護(hù)士增強(qiáng)巡視,及時(shí)了解患者所需,對(duì)無(wú)人陪護(hù)患者給予必要的生活協(xié)助.7、入院時(shí)告知陪護(hù)制度,告知陪護(hù)的重要性發(fā)現(xiàn)患者無(wú)家人陪護(hù),及時(shí)幫助聯(lián)系.對(duì)于沒(méi)有家屬的病人應(yīng)聯(lián)系保安或上報(bào)總值班安排看護(hù).一對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析1、個(gè)別護(hù)士不能認(rèn)真評(píng)估三風(fēng)險(xiǎn),交班記錄不詳細(xì),未能認(rèn)真觀察導(dǎo)管的引流情況.2、患者病