血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄xx例

1、血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄xx例    【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)支架成型術(shù);頸動(dòng)脈狹窄;腦缺血發(fā)作【摘要】 目的 探討血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果和安全性。方法 對(duì)21例頸動(dòng)脈狹窄患者，先行血管造影，然后根據(jù)血管狹窄情況，選擇合適自膨式支架跨過狹窄部位，將支架送至預(yù)想的位置釋放，覆蓋狹窄部位。結(jié)果 治療狹窄動(dòng)脈21支，狹窄程度均明顯改善，狹窄程度由原來的(78.94±12.8)%下降至(3.19±3.04)%，無死亡病例，術(shù)后患者癥狀均明顯改善，圍術(shù)期無并發(fā)癥。隨訪112個(gè)月，頸動(dòng)脈超聲檢查治療血管無再狹窄。結(jié)論 只要適應(yīng)證

2、選擇正確，圍術(shù)期處理得當(dāng)，血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，不僅臨床效果好，而且安全性高。  腦卒中是造成人類死亡的第2位疾病，其中以缺血性腦血管病所占比例最大，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endaterectomy，cea)是治療頸動(dòng)脈狹窄，降低中風(fēng)的有效的方法，隨著材料學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)血管內(nèi)支架成型術(shù)有取代cea的趨勢(shì)，我院2006年7月2007年12月，采用血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄21例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象 頸動(dòng)脈狹窄21例，男性8例，女性1例，年齡5275歲。21例患者均有短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)，1

3、2例表現(xiàn)為說話不流利，一側(cè)肢體無力，9例患者有反復(fù)頭暈表現(xiàn)，7例有頭重感覺，2例性格改變，沉默寡言、反應(yīng)遲鈍。 14例有高血壓，8例有糖尿病，5例有冠心病。1.2 頸動(dòng)脈狹窄程度 全組病例經(jīng)顱多普勒均提示顱內(nèi)血管供血不足，頸部血管彩超均提示頸動(dòng)脈狹窄，并都有斑塊,其中5例有潰瘍形成，19例有血流動(dòng)力學(xué)異常，其中狹窄血管收縮期峰值血流速度>130 cm/s。全腦血管造影時(shí)先用5f豬尾巴導(dǎo)管先行主動(dòng)脈弓下造影，了解弓上血管起始部有無狹窄、閉塞，爾后弓上四根血管至顱內(nèi)血管分段造影，了解血管有無狹窄及狹窄程度。狹窄程度(%)=狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑(mm)-狹窄段血管直徑(mm)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管

4、直徑(mm)× 100%。本組病例的狹窄長(zhǎng)度為630 mm，平均(14±3.5)mm，狹窄程度為50%98%，平均(78.94±12.8)%。1.3 適應(yīng)證選擇 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度50%;欲治療的血管狹窄能夠解釋患者當(dāng)前的癥狀;6周內(nèi)沒有發(fā)生過新的卒中;不合并顱內(nèi)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形;患者心肺等重要臟器功能能夠耐受介入手術(shù); 經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科藥物治療后腦缺血癥狀無緩解或者反復(fù)發(fā)作，或有藥物治療的禁忌證。1.4 治療方法 手術(shù)前5 d 口服腸溶阿司匹林100 mg/d，玻立維75 mg/d，腦血管造影前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前30 min 給予苯巴比妥鈉0.1 g 肌內(nèi)注射。采用局

5、部麻醉。心電監(jiān)護(hù)，吸氧，備好阿托品，以備術(shù)中應(yīng)用。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，按血管內(nèi)治療常規(guī)方法，采用seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，9 f 動(dòng)脈鞘，3 000 u 肝素皮下注射，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1 h，追加2 000 u 肝素，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，將9 f guiding導(dǎo)管送往接近血管狹窄處，行血管造影，再次測(cè)量狹窄長(zhǎng)度及狹窄處血管內(nèi)徑，同時(shí)了解患側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)脈供血情況。選擇合適的支架，選擇支架的原則，可參考病變血管的兩端直徑及病變的長(zhǎng)度，支架的直徑與狹窄近端血管的直徑一致，以保持良好的貼壁性。在road-map下，將ev3公司的spiderx遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，通過狹窄部位后再繼續(xù)向顱內(nèi)方

6、向達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔外口水平，如果狹窄程度重，狹窄直徑<4 mm，或者<患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段的直徑，則需要選用不同型號(hào)的球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，本組有9例進(jìn)行了預(yù)擴(kuò)，爾后選擇合適的ev3公司的protegerx自膨式支架跨過狹窄部位，將支架送至預(yù)想的位置釋放，覆蓋狹窄部位。在支架釋放的同時(shí)，由于頸動(dòng)脈球壓力感受器受到影響，有的患者可出現(xiàn)心率減慢，此時(shí)可給予阿托品，提升心率。本組有4例支架釋放后心率下降至30次/min，立即靜脈推阿托品0.3 mg 后基本恢復(fù)正常。支架完全釋放后，復(fù)查頸動(dòng)脈正側(cè)位像，觀察成型的頸內(nèi)動(dòng)脈是否滿意以及顱內(nèi)諸動(dòng)脈顯影是否良好，及與術(shù)前的區(qū)別等，除外操作過程

7、中栓子脫落導(dǎo)致的腦梗死。1.5 圍術(shù)期處理 術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)2448 h，血壓偏高者適當(dāng)給予降壓治療，通常用硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖500 ml 緩慢靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，通常將血壓控制在120/70 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)左右，控制血壓的原則是，降低血壓至病人基礎(chǔ)血壓的2/3水平，以防止血壓過高，引起原缺血腦組織區(qū)域過度灌注，導(dǎo)致腦出血或過度灌注損傷。由于支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)可應(yīng)用多巴胺升高血壓。本組中有12例術(shù)后出現(xiàn)血壓下降。術(shù)后繼續(xù)服用腸溶阿司匹林100 mg/d，玻立維75 mg/d。3個(gè)月后，停玻立維，終生服用阿司

8、匹林100 mg，1次/d。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 討論根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性卒中占全部缺血性腦卒中的20%，而且一旦發(fā)生，預(yù)后很差。目前頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成型術(shù)是近年來微創(chuàng)治療頸動(dòng)脈狹窄的熱門課題12，為腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效方法之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其安全有效34，創(chuàng)傷小，見效快，本組病例治療效果很好，無并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血管內(nèi)支架植入治療頸動(dòng)脈狹窄也存在一些并發(fā)癥。腦栓塞是血管內(nèi)支架治療較重的并發(fā)癥。主要原因是術(shù)中球囊擴(kuò)張及支架膨脹時(shí)對(duì)狹窄血

9、管壁上粥樣硬化斑塊的擠壓及切割作用，因斑塊碎片脫落導(dǎo)致腦栓塞，根據(jù)栓塞血管的種類不同，臨床可以出現(xiàn)失語、面癱、記憶力喪失、肢體活動(dòng)不便等。如果出現(xiàn)這些表現(xiàn)，早期給予溶栓、解痙、腦保護(hù)等可以明顯改善癥狀。近年來發(fā)展的腦保護(hù)裝置可以明顯降低腦栓塞的發(fā)生率。wholev等5報(bào)道2003年全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)的研究中，6 753例未使用腦保護(hù)裝置者病死率為5.29%，而4 221例使用腦保護(hù)裝置者病死率為2.23%。出血性卒中是血管內(nèi)支架成型術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于高度狹窄的病人，責(zé)任血管供血區(qū)長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，顱內(nèi)其他血管代償不良時(shí)，血管自主調(diào)節(jié)功能不佳，支架植入后，狹窄改善，血流大量涌入，造成灌注

10、壓突然升高而導(dǎo)致腦出血。所以支架植入后控制性低血壓十分重要，可以有效地預(yù)防灌注壓突然升高導(dǎo)致的腦出血，一般控制性降壓的范圍，為降至病人原來基礎(chǔ)血壓的2/3水平。心率下降和術(shù)后低血壓是頸動(dòng)脈狹窄支架植入后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要是支架釋放時(shí)，刺激了頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致迷走刺激增加，大量傳入沖動(dòng)到達(dá)孤束核后，迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致心動(dòng)過緩，心輸出量下降，血壓下降。心率在50次/min以上時(shí)不需要處理，<50次/min 時(shí)可以靜脈給阿托品，提高心率。必要時(shí)可以應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器。血壓下降可用多巴胺、擴(kuò)容等措施對(duì)癥處理。支架塌陷、支架內(nèi)附壁血栓形成導(dǎo)致責(zé)任血管再狹窄或閉塞是支架植入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以術(shù)前

11、術(shù)后的抗血小板聚集治療是血管內(nèi)植入前后的重要治療，特別是支架植入后一定要按照規(guī)定劑量和療程服用抗血小板制劑6。我們體會(huì)，血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，為保證手術(shù)成功，降低并發(fā)癥，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：操作過程中， 動(dòng)作一定要輕柔、仔細(xì)、準(zhǔn)確，靈活運(yùn)用導(dǎo)絲技術(shù)，將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放置于狹窄血管的近端;盡可能減少在狹窄血管處的各種操作，包括導(dǎo)管、導(dǎo)絲、保傘等，在支架能夠通過的情況下，無需用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張;頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，盡可能使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)癥處理;術(shù)后長(zhǎng)期使用抗血小板治療是防止再狹窄的關(guān)鍵。2 結(jié)果本組21例，21支血管，植入protegerx自膨式支架21個(gè)，采用spiderx遠(yuǎn)端保護(hù)裝置12個(gè)，術(shù)中采用不可脫球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)9例，全部病例均獲成功，治療后殘余狹窄0%10%，平均(3.19±3.04)%，與治療前狹窄程度50%98%，平均(78.94±12.8)%比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=27.29，p<0.001)。21例患者中，9例術(shù)后即感覺頭暈明顯減輕或者消失，13例術(shù)后第2天即感覺“頭腦異常清醒”，3例術(shù)前反應(yīng)遲鈍，寡言少語，術(shù)后第3天癥狀明顯改善，主動(dòng)和人打招呼。21例患者均沒有與血管內(nèi)支架治療有關(guān)的腦栓塞