血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄xx例_第1頁
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1、血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄xx例    【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)支架成型術(shù);頸動(dòng)脈狹窄;腦缺血發(fā)作【摘要】 目的 探討血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果和安全性。方法 對(duì)21例頸動(dòng)脈狹窄患者,先行血管造影,然后根據(jù)血管狹窄情況,選擇合適自膨式支架跨過狹窄部位,將支架送至預(yù)想的位置釋放,覆蓋狹窄部位。結(jié)果 治療狹窄動(dòng)脈21支,狹窄程度均明顯改善,狹窄程度由原來的(78.94±12.8)%下降至(3.19±3.04)%,無死亡病例,術(shù)后患者癥狀均明顯改善,圍術(shù)期無并發(fā)癥。隨訪112個(gè)月,頸動(dòng)脈超聲檢查治療血管無再狹窄。結(jié)論 只要適應(yīng)證

2、選擇正確,圍術(shù)期處理得當(dāng),血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄,不僅臨床效果好,而且安全性高。  腦卒中是造成人類死亡的第2位疾病,其中以缺血性腦血管病所占比例最大,頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endaterectomy,cea)是治療頸動(dòng)脈狹窄,降低中風(fēng)的有效的方法,隨著材料學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)血管內(nèi)支架成型術(shù)有取代cea的趨勢(shì),我院2006年7月2007年12月,采用血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄21例,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象 頸動(dòng)脈狹窄21例,男性8例,女性1例,年齡5275歲。21例患者均有短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作表現(xiàn),1

3、2例表現(xiàn)為說話不流利,一側(cè)肢體無力,9例患者有反復(fù)頭暈表現(xiàn),7例有頭重感覺,2例性格改變,沉默寡言、反應(yīng)遲鈍。 14例有高血壓,8例有糖尿病,5例有冠心病。1.2 頸動(dòng)脈狹窄程度 全組病例經(jīng)顱多普勒均提示顱內(nèi)血管供血不足,頸部血管彩超均提示頸動(dòng)脈狹窄,并都有斑塊,其中5例有潰瘍形成,19例有血流動(dòng)力學(xué)異常,其中狹窄血管收縮期峰值血流速度>130 cm/s。全腦血管造影時(shí)先用5f豬尾巴導(dǎo)管先行主動(dòng)脈弓下造影,了解弓上血管起始部有無狹窄、閉塞,爾后弓上四根血管至顱內(nèi)血管分段造影,了解血管有無狹窄及狹窄程度。狹窄程度(%)=狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑(mm)-狹窄段血管直徑(mm)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管

4、直徑(mm)× 100%。本組病例的狹窄長(zhǎng)度為630 mm,平均(14±3.5)mm,狹窄程度為50%98%,平均(78.94±12.8)%。1.3 適應(yīng)證選擇 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度50%;欲治療的血管狹窄能夠解釋患者當(dāng)前的癥狀;6周內(nèi)沒有發(fā)生過新的卒中;不合并顱內(nèi)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形;患者心肺等重要臟器功能能夠耐受介入手術(shù); 經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科藥物治療后腦缺血癥狀無緩解或者反復(fù)發(fā)作,或有藥物治療的禁忌證。1.4 治療方法 手術(shù)前5 d 口服腸溶阿司匹林100 mg/d,玻立維75 mg/d,腦血管造影前常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前30 min 給予苯巴比妥鈉0.1 g 肌內(nèi)注射。采用局

5、部麻醉。心電監(jiān)護(hù),吸氧,備好阿托品,以備術(shù)中應(yīng)用。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,按血管內(nèi)治療常規(guī)方法,采用seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,9 f 動(dòng)脈鞘,3 000 u 肝素皮下注射,手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1 h,追加2 000 u 肝素,利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù),將9 f guiding導(dǎo)管送往接近血管狹窄處,行血管造影,再次測(cè)量狹窄長(zhǎng)度及狹窄處血管內(nèi)徑,同時(shí)了解患側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)脈供血情況。選擇合適的支架,選擇支架的原則,可參考病變血管的兩端直徑及病變的長(zhǎng)度,支架的直徑與狹窄近端血管的直徑一致,以保持良好的貼壁性。在road-map下,將ev3公司的spiderx遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,通過狹窄部位后再繼續(xù)向顱內(nèi)方

6、向達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔外口水平,如果狹窄程度重,狹窄直徑<4 mm,或者<患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段的直徑,則需要選用不同型號(hào)的球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò),本組有9例進(jìn)行了預(yù)擴(kuò),爾后選擇合適的ev3公司的protegerx自膨式支架跨過狹窄部位,將支架送至預(yù)想的位置釋放,覆蓋狹窄部位。在支架釋放的同時(shí),由于頸動(dòng)脈球壓力感受器受到影響,有的患者可出現(xiàn)心率減慢,此時(shí)可給予阿托品,提升心率。本組有4例支架釋放后心率下降至30次/min,立即靜脈推阿托品0.3 mg 后基本恢復(fù)正常。支架完全釋放后,復(fù)查頸動(dòng)脈正側(cè)位像,觀察成型的頸內(nèi)動(dòng)脈是否滿意以及顱內(nèi)諸動(dòng)脈顯影是否良好,及與術(shù)前的區(qū)別等,除外操作過程

7、中栓子脫落導(dǎo)致的腦梗死。1.5 圍術(shù)期處理 術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)2448 h,血壓偏高者適當(dāng)給予降壓治療,通常用硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖500 ml 緩慢靜滴,根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù),通常將血壓控制在120/70 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)左右,控制血壓的原則是,降低血壓至病人基礎(chǔ)血壓的2/3水平,以防止血壓過高,引起原缺血腦組織區(qū)域過度灌注,導(dǎo)致腦出血或過度灌注損傷。由于支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器,部分患者術(shù)后可出現(xiàn)血壓下降,此時(shí)可應(yīng)用多巴胺升高血壓。本組中有12例術(shù)后出現(xiàn)血壓下降。術(shù)后繼續(xù)服用腸溶阿司匹林100 mg/d,玻立維75 mg/d。3個(gè)月后,停玻立維,終生服用阿司

8、匹林100 mg,1次/d。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件完成,p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 討論根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,由頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性卒中占全部缺血性腦卒中的20%,而且一旦發(fā)生,預(yù)后很差。目前頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成型術(shù)是近年來微創(chuàng)治療頸動(dòng)脈狹窄的熱門課題12,為腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效方法之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其安全有效34,創(chuàng)傷小,見效快,本組病例治療效果很好,無并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,血管內(nèi)支架植入治療頸動(dòng)脈狹窄也存在一些并發(fā)癥。腦栓塞是血管內(nèi)支架治療較重的并發(fā)癥。主要原因是術(shù)中球囊擴(kuò)張及支架膨脹時(shí)對(duì)狹窄血

9、管壁上粥樣硬化斑塊的擠壓及切割作用,因斑塊碎片脫落導(dǎo)致腦栓塞,根據(jù)栓塞血管的種類不同,臨床可以出現(xiàn)失語、面癱、記憶力喪失、肢體活動(dòng)不便等。如果出現(xiàn)這些表現(xiàn),早期給予溶栓、解痙、腦保護(hù)等可以明顯改善癥狀。近年來發(fā)展的腦保護(hù)裝置可以明顯降低腦栓塞的發(fā)生率。wholev等5報(bào)道2003年全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)的研究中,6 753例未使用腦保護(hù)裝置者病死率為5.29%,而4 221例使用腦保護(hù)裝置者病死率為2.23%。出血性卒中是血管內(nèi)支架成型術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多見于高度狹窄的病人,責(zé)任血管供血區(qū)長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài),顱內(nèi)其他血管代償不良時(shí),血管自主調(diào)節(jié)功能不佳,支架植入后,狹窄改善,血流大量涌入,造成灌注

10、壓突然升高而導(dǎo)致腦出血。所以支架植入后控制性低血壓十分重要,可以有效地預(yù)防灌注壓突然升高導(dǎo)致的腦出血,一般控制性降壓的范圍,為降至病人原來基礎(chǔ)血壓的2/3水平。心率下降和術(shù)后低血壓是頸動(dòng)脈狹窄支架植入后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要是支架釋放時(shí),刺激了頸動(dòng)脈竇,導(dǎo)致迷走刺激增加,大量傳入沖動(dòng)到達(dá)孤束核后,迷走神經(jīng)張力增加,導(dǎo)致心動(dòng)過緩,心輸出量下降,血壓下降。心率在50次/min以上時(shí)不需要處理,<50次/min 時(shí)可以靜脈給阿托品,提高心率。必要時(shí)可以應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器。血壓下降可用多巴胺、擴(kuò)容等措施對(duì)癥處理。支架塌陷、支架內(nèi)附壁血栓形成導(dǎo)致責(zé)任血管再狹窄或閉塞是支架植入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,所以術(shù)前

11、術(shù)后的抗血小板聚集治療是血管內(nèi)植入前后的重要治療,特別是支架植入后一定要按照規(guī)定劑量和療程服用抗血小板制劑6。我們體會(huì),血管內(nèi)支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄,為保證手術(shù)成功,降低并發(fā)癥,應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):操作過程中, 動(dòng)作一定要輕柔、仔細(xì)、準(zhǔn)確,靈活運(yùn)用導(dǎo)絲技術(shù),將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放置于狹窄血管的近端;盡可能減少在狹窄血管處的各種操作,包括導(dǎo)管、導(dǎo)絲、保傘等,在支架能夠通過的情況下,無需用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張;頸動(dòng)脈狹窄時(shí),盡可能使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)對(duì)癥處理;術(shù)后長(zhǎng)期使用抗血小板治療是防止再狹窄的關(guān)鍵。2 結(jié)果本組21例,21支血管,植入protegerx自膨式支架21個(gè),采用spiderx遠(yuǎn)端保護(hù)裝置12個(gè),術(shù)中采用不可脫球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)9例,全部病例均獲成功,治療后殘余狹窄0%10%,平均(3.19±3.04)%,與治療前狹窄程度50%98%,平均(78.94±12.8)%比較,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=27.29,p<0.001)。21例患者中,9例術(shù)后即感覺頭暈明顯減輕或者消失,13例術(shù)后第2天即感覺“頭腦異常清醒”,3例術(shù)前反應(yīng)遲鈍,寡言少語,術(shù)后第3天癥狀明顯改善,主動(dòng)和人打招呼。21例患者均沒有與血管內(nèi)支架治療有關(guān)的腦栓塞

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