慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識2017(更新版)

1、慢阻肺急性加重，最新版專家共識怎么說AECOPD 概述 ： AECOPD 定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD 是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD 是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾?。ɡ纾悍窝?、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD 的誘因 ： AECOPD 最常見誘因是呼吸道感染

2、，78%的 AECOPD 患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD 發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進而繼發(fā)細菌感染。診斷： 目前 AECOPD 的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。2017 年 GOLD 報告提及血嗜酸粒細胞可作為預(yù)測急性加重的生物標志物，較高的血嗜酸粒細胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風險的增加，可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個

3、體化治療，但是還需要進一步研究血嗜酸粒細胞的臨界值。由于AECOPD的異質(zhì)性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標志物來預(yù)測AECOPD,以后期待有一組生物標記物可以用來進行更精確的病因?qū)W診斷。鑒別診斷：10%-30% 重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應(yīng)重新評估是否存在容易與AECOPD 混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD 區(qū)分開來。實驗室檢查：包括常規(guī)實驗室檢查、胸部影像學檢查、動脈血氣

4、分析、肺功能測定、心電圖 （ECG）和超聲心動圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等。AECOPD 的嚴重程度評估：AECOPD 發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較，以判斷AECOPD 的嚴重程度（表 1）。通常AECOPD分為：輕度：單獨使用短效支氣管擴張劑（SABD）治療;中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口 服糖皮質(zhì)激素 重度：患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECOPD 的臨床分級：AECOPD 的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進行判斷，目前住院

5、AECOPD 患者的急性加重嚴重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級方法。（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20-30 次 /min; 未應(yīng)用輔助呼吸肌群;無精神意識狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里（Venturi）面罩28%-35%濃度吸氧而改善；無PaCO2升高。為AECOPD I級。（2）急性呼吸衰竭-無生命危險：呼吸頻率30 次 /min; 應(yīng)用輔助呼吸肌群;無精神意識狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過文丘里面罩25%-30%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50-60mmHg 。為AECOPD n級，適合普通病房治療。(3)急性呼吸衰竭-有生命危險：呼吸頻率30

6、次 /min; 應(yīng)用輔助呼吸肌;精神意識狀態(tài)急劇改變;低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或40%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或60mmHg 或存在酸中毒(pHV為AECOPD W級，需要入住ICU治療(表2)。AECOPD 的住院治療指征和分級治療根據(jù) AECOPD 嚴重程度和/或伴隨疾病嚴重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當患者急診就診時要首先監(jiān)測氧飽和度或血氣分析，并觀察對氧療的反應(yīng)，并判斷是否為威脅生命的急性加重。1. 普通病房住院治療指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;(2)重度慢阻肺;(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、

7、外周水腫);(4)有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);(5)初始藥物治療急性加重失敗;(6)高齡患者;(7)診斷不明確;(8)院外治療無效或醫(yī)療條件差。2. 入住 ICU 的指征：(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差;(2)意識狀態(tài)改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等);(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH60 mmHg 或 SaO290%） 。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴張劑：單一吸入短效0 2受體激動劑，或短效0 2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在 AEC

8、OPD時為優(yōu)先選擇 的支氣管擴張劑。3、糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風險，縮短 住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD 患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好。而糖皮質(zhì)激素對于血嗜酸粒細胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。AECOPD 住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD 糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。4、抗菌藥物：（ 1 ）抗菌藥物的應(yīng)用指征：AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細菌，但是抗菌藥物在AECOPD

9、中的應(yīng)用仍存在爭議?，F(xiàn)在推薦AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征： 在 AECOPD 時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿; 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀; 嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD , 一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。（ 2 ）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐

10、藥。（ 3 ）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦治療療程為5-7d ，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。（ 4）初始抗菌治療的建議：AECOPD 患者通常可分成2 組。A 組：無銅綠假單胞菌感染危險因素;B 組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染： 近期住院史。 經(jīng)常 （4 次 /年 ）或近期（近 3 個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。 病情嚴重 （FEV130%） 。 應(yīng)用口服糖

11、皮質(zhì)激素（近 2 周服用潑尼松10mg/d） 。如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度，當?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的B內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖普類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d 以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。（ 5 ）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改

12、善肺功能，縮短康復(fù)時間;又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD 的頻度，延長兩次發(fā)作的間期，將細菌負荷降低到最低水平。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20% 的 AECOPD 患者可能會對初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳。對于這部分初始經(jīng)驗治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的可能因素及其他原因。5、經(jīng)驗性抗病毒治療：（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD（2）對疑有流感的AECOPD 患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間：2011 年歐洲呼吸學會頒布的“ 成人下呼吸道感染的診治指南（概述 ）” 特別指出：現(xiàn)在對于懷疑流感感染的AECOPD 患者不推薦進行經(jīng)驗性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間2d 、并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊摺?、呼吸興奮劑：目前 AECOPD 患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸