心力衰竭教案--陳春泉(平陽(yáng)人民醫(yī)院)

1、教 案 概 要（一）授 課 內(nèi) 容第二章 心力衰竭執(zhí)教人陳春泉授 課 對(duì) 象（專業(yè)、年級(jí)、班級(jí)）教材版本內(nèi)科學(xué)（第八版）時(shí)間地點(diǎn)時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)班 級(jí)教學(xué)目的和 要 求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。教學(xué)難點(diǎn)心力衰竭衰竭的鑒別診斷教學(xué)重點(diǎn)心力衰竭衰竭的鑒別診斷進(jìn) 展 點(diǎn)心力衰竭的治療教學(xué)內(nèi)容和時(shí)間分配一、心力衰竭的定義 （10分鐘）病因和發(fā)病機(jī)制 （20分鐘）臨床表現(xiàn) （20分鐘）實(shí)驗(yàn)室檢查（10分鐘）診斷標(biāo)準(zhǔn)（10分鐘）鑒別診斷（10分鐘）治療 （40

2、分鐘） 二、急性心力衰竭 （40分鐘） 其他（圖片、病例、提問(wèn)、思考題等） 圖片8張，病例1例， 提問(wèn)6次思考題8個(gè) 掌握專業(yè)英語(yǔ)詞匯 Heart Failure Frank-Starling brain natriuretic peptide, BNP remodelingSNP（sodium nitroprusside） NTG（nitroglycerin） phentolamine備課主要參考書目文獻(xiàn)內(nèi)科學(xué) 主編：葛均波 第八版 人民衛(wèi)生出版社教具準(zhǔn)備：投影（ ）幻燈（ ）多媒體（ ）其他（ ）“打或填寫”教研室主任審閱教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第二章 心力衰竭第一節(jié) 慢性心力衰

3、竭講授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。 定 義 HF是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。分類：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性病因和發(fā)病機(jī)制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1. 心肌病變 收縮功能障礙

4、：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEARR：Af最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理（一）代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）RAS激活 可引起心肌重塑 （二）心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（a

5、trial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）臨床表現(xiàn)1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難®夜間陣發(fā)性呼吸困難®端坐呼吸®急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 CO¯: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害 2. 體征： 原心臟病體征 HR­ 奔馬律 P2

6、­ 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。2. 體征 頸靜脈充盈 肝腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 實(shí)驗(yàn)室檢查CXR：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF¯（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不¯（舒張性），E/A1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP³12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2ODx標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：

7、心功能不全分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 客觀評(píng)定：A、B、C、D級(jí)病因診斷 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)DDx急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別Tx治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因。 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、BB、ALD-R拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植利尿劑機(jī)制-降低前負(fù)荷分類-排鉀類和保鉀類 速尿：排K，速、強(qiáng)；IV、PO，急性和重度心功不全； NB:低鉀、低血壓 HCT：排K類，PO

8、，緩較和； NB 低鉀、高血糖、UA增高、血脂異常 螺內(nèi)酯：保K類，PO，更緩慢； NB高鉀 排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用 注意：電解質(zhì)紊亂（低K、低Na等）常用制劑：排鉀利尿： HCT，PO 2550mg，23次/d； furosemide，PO或IM，20mg，23次/d，亦IV,強(qiáng)效保鉀利尿，spironlactone，PO 20mg，3次/d 擴(kuò)管劑M-擴(kuò)張A、V，降低前后負(fù)荷類型-擴(kuò)張A、擴(kuò)張V、擴(kuò)張A V擴(kuò)張V：硝酸酯類-肺淤血，各型均可擴(kuò)張A：NF、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁擴(kuò)張A、V：SNP、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁

9、注意：低血壓，特別是體位性低血壓適應(yīng)證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無(wú)禁忌證均可應(yīng)用2）瓣膜反流性心臟病、VSD禁忌證：血容量不足，低BP、腎功衰竭常用藥物SNP（sodium nitroprusside）A V擴(kuò)張，初10g/min，按每510min增加510g/min，直至產(chǎn)生療效或ADRNTG（nitroglycerin）V擴(kuò)張為主，外周a擴(kuò)張弱，SL 0.3mg/次，IVgtt 10g/min，可增至50100g/min酚妥拉明(phentolamine)A擴(kuò)張為主，也擴(kuò)張V，IVgtt 0.1mg/min開始，0.3mg/min維持ACEI類強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類 DA：興奮a和

10、b受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。 多巴酚丁胺：作用于b1受體。 米力農(nóng)：PDEI，短期用于頑固性心功不全，由于嚴(yán)重ARR現(xiàn)在已基本淘汰。正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走N減慢HR；負(fù)性傳導(dǎo)。適-心功不全，SVT ARR，心擴(kuò)大。心擴(kuò)大伴Af最佳。禁-預(yù)激并Af，緩慢性ARR，HCM(梗阻性)，MS呈竇性心律，明顯低K血癥。肺心病、DCM洋地黃效果差，易于中毒。種類： 速效：毒K、西地蘭，IV。 中效：地高辛，PO。給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量 腎功不全；老年；甲減；低鉀；CHD、心肌炎、心肌病

11、、肺心??；藥物合用。常用制劑和用法1） 快速作用類 西地蘭，緩慢IV 0.20.4mg/次，24h總量可達(dá)11.6mg. 毒K， 緩慢IV 0.250.5mg/次2）中速作用類地高辛，常用維持量法給藥，即PO 0.250.5mg，Qd毒性反應(yīng) GI癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的ARR：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。 NS表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。ACEI作用機(jī)制： 擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu) 抑制ALD分泌使用中注意： 慢性心功能不全首選 CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用 一般不與保

12、鉀利尿劑和鉀鹽合用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUN­ARB阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEIb-B 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮使用中注意： 由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥 適用于慢性心功能不全，心功能、級(jí) 由小劑量開始，逐漸加量，適量維持 使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（b1選擇性）；卡維地洛（、受體阻滯劑）醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意： 亞利尿劑量副作用：血k增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯 20mg 12次/日PM雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療）心

13、臟移植舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制HTN、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和Diurtics調(diào)整HR和心律: 終止心動(dòng)過(guò)速，房顫®竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：CCB、BB 、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑第二節(jié)：急性心功能不全定義：急性病變引起CO急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類型：急L-HF，肺水腫；急性R-HF病因 急性心肌收縮力¯：AMI、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：HTN心臟病BP急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性ARR或嚴(yán)重緩慢性ARR。 臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。 心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕羅音。診斷 癥狀和體征 CXR：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：>30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、BZ利尿：IV 速尿血管擴(kuò)張劑：SNP、NTG強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素心力衰竭的定義 （10分鐘）病因和發(fā)病機(jī)制 （20分鐘）臨床表現(xiàn) （20分鐘）實(shí)驗(yàn)室檢查（10分鐘）診斷標(biāo)準(zhǔn)（10分鐘）鑒別診斷（10分鐘）治療 （40分鐘） 急性心力衰竭 （40分鐘）教案末