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文檔簡介
1、WORD整理版2014年中國胃食管反流病專家共識意見胃食管反流?。℅ERD是常見的消化系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。2006年和2007年我國發(fā)布了 GERD的診治指南,對指導(dǎo) GERD的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來在GERD的臨床實踐與研究中,國內(nèi)外學(xué)者針對本領(lǐng)域出現(xiàn)的熱點問題,如難治性GERD PPI與抗血小板藥物的相互作用等進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究,并獲取了有重要參考價值的數(shù)據(jù)。因此,有必要根據(jù)最新的研究進(jìn)展對本病的診治指南進(jìn)行更新。本次共識意見的制訂由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會組織我國本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識意見專家委員會,并采用國際通用的Delphi程序。首先由工作小組搜索 Medl
2、ine , Embase, Cochrane和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫等,制訂共識意見 的草案,隨后由專家委員會進(jìn)行多輪討論并投票,直至達(dá)成共識。投票意見的推薦等級分為6級:A+為非常同意,A為同意但有少許保留意見,A-為同意但有較多保留意見,D-為不同意但有較多保留意見,D為不同意但有少許保留意見,D+為完全不同意。相應(yīng)證據(jù)等級分為 4級:高質(zhì)量為進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度;中等質(zhì)量為進(jìn)一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度,且可能改變該評估結(jié)果;低質(zhì)量為進(jìn)一步研究極有可 能影響該療效評估結(jié)果的可信度,且該評估結(jié)果很可能改變;極低質(zhì)量為任何療效評估結(jié)果都很不確定。本次共識 意見
3、共分為癥狀、診斷、治療、難治性GERD GERD的合并癥和食管外癥狀六大部分共30項。以下對各部分的共識意見進(jìn)行分項闡述。癥狀1 .燒心和反流是 GERDt常見的典型癥狀(推薦級別A+占93.33% , A占6.67%;證據(jù)等級為高質(zhì)量)。根據(jù)我國2006 年GERD共識意見,燒心定義為胸骨后燒灼感,反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺。盡管這一觀點已得到廣泛認(rèn)可, 且在2006年全球共識及我國共識中均明確指出, 燒心和反流是 GERD最常見的典型 癥狀,但是由于診斷 GERD缺乏金標(biāo)準(zhǔn),所以目前尚無在人群中應(yīng)用的客觀的反流證據(jù),如采用 pH監(jiān)測和內(nèi)鏡檢 查等評價燒心及反流的敏感性和特異性
4、等。系統(tǒng)回顧提示,燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%-76%特異度為62%-76%。在大樣本的回顧性分析、隊列研究或臨床隨機研究中發(fā)現(xiàn),燒心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常見的癥狀。研究提示,我國人群中具有典型反流癥狀的患者比例明顯低于西方人群,其原因除了人種、飲食差異外,還包括語言表達(dá)的差異。中文并無“燒心” 一詞,中國患者對反流的理解與西方也存在差異。2 .胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、曖氣等為GERD勺不典型癥狀(推薦級別 A+占46.67%, A占40.00%, A-占13.33%; 證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。部分GER速者并無燒心及反流的癥狀,可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、曖氣等
5、不典型癥狀。Eggleston等1392例GERDt者中發(fā)現(xiàn),除燒心和反流外,尚可表現(xiàn)為腹脹、上腹痛、早飽和胸痛等。Gerson等的系統(tǒng)回顧分析 了 8項GERD的流行病學(xué)研究,共納入了 30384例研究對象,其中 GERD勺發(fā)病率為 20%-40%這些GERD患者中上腹痛、餐后飽脹感、早飽和惡心等消化不良癥狀占21%-63%;而且部分合并消化不良癥狀的患者在應(yīng)用 PPI后癥狀可獲得緩解。我國南方地區(qū)的一項研究提示,不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中,約1/3存在異常食管酸暴露,其中在上腹燒灼感患者中的比例最高,且PPI治療有效。我國GERD的流行病學(xué)調(diào)查提示,GERDt者胸痛及上腹痛
6、的比例分別為37.6%及35.5%。西班牙一項大型調(diào)查納入了2500例研究對象,發(fā)現(xiàn)GERD患者中的不典型癥狀常見,包括胸痛、吞咽困難、消化不良、曖氣和瘠球癥。3 .胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評估(推薦級別A+占73.33%, A占13.33%, A-占13.33%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識意見提出,胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn),并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此,在進(jìn)行胃食管反流的評估(包括食管反流監(jiān)測及PPI試驗)前需先排除心臟因素。 澳大利亞的一個人群研究提示胸痛的發(fā)病率約為15%。其他西方國家的研究則提示非心源性胸痛
7、在人群中的比例達(dá)25%我國香港地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸痛的發(fā)病率為20.6%,其中約51.0%為非心源性胸痛。一項 Meta分析納入了24849例受試者,提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為13%,發(fā)病率與性別和年齡無關(guān)。非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因,其他食管動力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因。4 . GERD可伴隨食管外癥狀,包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等(推薦級別 A+占29.41%, A占64.71%,A-占5.88%; 證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。2006年蒙特利爾共識意見中,GERD亞型之一為伴隨食管外綜合征,包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕癥等。該共識意見提出,盡管以上癥狀已被確認(rèn)與
8、GERD存在關(guān)聯(lián),但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用 的結(jié)果,GERD并不一定是唯一的因素。Havemann等的系統(tǒng)回顧分析了""28 項GERD與哮喘關(guān)系的研究,"""發(fā)現(xiàn)GERD和食管pH 監(jiān)測異常在哮喘患者中的比 例分別為59%和51%另有一些隊列研究也提示哮喘與反流相關(guān)。Irwin 等的隊列研究提示反流可能是21%-41%的慢性非特異性咳嗽患者的病因,部分病因不明的咳嗽與反流相關(guān)。而在一項退伍軍人中進(jìn)行的病例對照研究提示,在合并食管炎或食管狹窄的患者中其喉炎的患病風(fēng)險明顯增加。也 有Meta分析提示PPI對可疑反流相關(guān)性喉炎有一定療效。對食
9、管外癥狀的患者如何進(jìn)行反流相關(guān)評估參見食管 外癥狀部分。診斷1 . PPI試驗簡便、有效,可作為GERD的初步診斷方法(推薦級別 A+占64.71%, A占11.76%, A-占23.53%;證據(jù)等級為高質(zhì)量)。我國 2006年GERD共識意見就已提出 PPI試驗方便、可行,對擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外 癥狀的患者,尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時,可采用診斷性治療。Numans等的Meta分析納入了 13項較高質(zhì)量的關(guān)于 PPI試驗的研究,發(fā)現(xiàn) PPI試驗的敏感度較高,可達(dá) 78% 但是特異度略低。國內(nèi)許國銘等的研究也提示PPI試驗敏感度(88.1%)較高,但特異度偏低。盡管如此, PPI試驗
10、可操作性強,在臨床實踐中仍具有較高的意義。2 .食管反流監(jiān)測是 GERD的有效檢查方法,未使用 PPI者可選才i單純pH監(jiān)測,若正在使用 PPI者則需加阻抗監(jiān) 測以檢測非酸反流(推薦級別A+占58. 82%, A占41.18%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。食管反流監(jiān)測為診斷GERD提供了客觀證據(jù),包括食管 pH監(jiān)測、食管阻抗-pH監(jiān)測和無線膠囊監(jiān)測。 美國胃腸病學(xué)會提出食管反流監(jiān)測診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為77%-100涮口 85%-100%在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低。食管阻抗-pH監(jiān)測可提高單純pH監(jiān)測的敏感度,使其增至 90%;且有利于甄別功能性燒心的患者。我國 Zh
11、ou等 研究發(fā)現(xiàn)食管阻抗-pH監(jiān)測可使GERD的診斷準(zhǔn)確率提高約 20%。而無線膠囊監(jiān)測則可使監(jiān)測延長至48 h甚至96 h。由于食管阻抗-pH監(jiān)測可以監(jiān)測包括弱酸及弱堿反流在內(nèi)的所有非酸反流,所以建議在未使用 PPI的患者中進(jìn)行單純pH監(jiān)測以明確GERD的診斷并指導(dǎo)治療。若患者正在使用 PPI,則需進(jìn)行食管阻抗-pH監(jiān)測以評估患者癥狀難以控制的原因。Meta分析提示服用PPI后進(jìn)行反流監(jiān)測,弱酸反流是最常見的反流形式,為 PPI療效欠佳的重要原因。3 .對于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查(推薦級別A+占37.50% , A占56.25% ,
12、 A-占6.25%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。對于具有反流癥狀的初診患者,美國胃腸病學(xué)會 建議首先進(jìn)行PPI試驗,僅在療效欠佳時才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。而我國2006年GERD共識意見就已提出,基于我國是胃癌和食管癌的高發(fā)國家,且胃鏡檢查已廣泛開展,其成本低,所以建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。我國廣州地區(qū) 的一項研究在469例以典型反流癥狀為主訴并進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者中,發(fā)現(xiàn) 4例無報警癥狀的腫瘤患者(1例食 管癌,3例胃癌)。因此,本次共識意見再次提出對于具有反流癥狀的初診患者,建議其行內(nèi)鏡檢查。歐美國家醫(yī) 療機構(gòu)通常在具有反流癥狀的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時,常規(guī)行食管下段活組織檢查以排除嗜酸性食管炎。 然而,由
13、于食管黏膜正常的患者進(jìn)行活組織檢查的異常檢出率低,且部分嗜酸性細(xì)胞增高者可見于GERD且PPI治療有效,同時GERD的組織學(xué)異常如基底細(xì)胞增生等的敏感度低,所以并不推薦在內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷的患者 中常規(guī)行活組織檢查。同時成本 -效益分析也提示,僅當(dāng)嗜酸性食管炎的發(fā)病率8%寸,在內(nèi)鏡檢查過程中常規(guī)行活組織檢查篩查嗜酸性食管炎才符合成本-效益原則。4 .食管根劑造影不被推薦為 GERD的診斷方法 (推薦級別A+占68.75%, A占18.75%, A-占12.50%;證據(jù)等級為 中等質(zhì)量)。2006年我國GERD共識意見提出,傳統(tǒng)的食管銀餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力學(xué)結(jié)合起來,可顯示有 無黏膜病
14、變、狹窄、食管裂孔疝等,并可顯示有無畏劑從胃反流至食管,因而對診斷有互補作用,但敏感度較低。 如果患者不存在吞咽困難等癥狀,不推薦其進(jìn)行食管根劑造影。5 .食管測壓可了解食管動力狀態(tài),用于術(shù)前評估,不能作為GERD的診斷手段(推薦級別A+占60.00%,A占33.33%,A-占6.67% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。由于下食管括約肌壓力低下及食管蠕動障礙等動力學(xué)異常并非GERD的特異性表現(xiàn),所以食管測壓診斷GERD價值有限。但是通過食管測壓可以對下食管括約肌定位,有利于置放食管反流監(jiān)測導(dǎo)管;而且在進(jìn)行抗反流手術(shù)前可以 排除其他食管動力障礙性疾病,如賁門失弛緩癥及硬皮病引起的嚴(yán)重食管動力低下等。因此
15、,食管測壓在臨床上有 利于評估食管功能。治療1 .生活方式的改變,如減肥、抬高床頭、戒煙等對GERD可能有效(推薦級別 A+占43.75%, A占56.25%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。改變生活方式是GERD治療的一部分,目前臨床常用的改善生活方式的建議包括減輕體質(zhì)量、抬高床頭、戒煙/戒酒、避免睡前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物,如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂 飲食。2006年Kaltenbach 等系統(tǒng)回顧了 1975年至2004年的16篇相關(guān)研究,發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、食用巧克力和高脂飲 食會降低下食管括約肌壓力,但是僅有減輕體質(zhì)量和抬高床頭可改善pH監(jiān)測結(jié)果及反流癥狀,無證據(jù)表明戒煙/
16、戒酒或其他飲食習(xí)慣的改變對改善反流癥狀有幫助。2012年發(fā)表的一篇 Meta分析納入了 1950年至2011年的21篇文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增加與反流癥狀的出現(xiàn)有明確關(guān)系(OR=1.89)。多項大樣本的隊列研究顯示,減輕體質(zhì)量可改善GERD癥狀。兩項隨機對照研究顯示,抬高床頭可改善pH監(jiān)測結(jié)果及反流癥狀。但另一項隨機對照研究顯示,抬高床頭組與平臥組在癥狀積分及抗酸藥物使用上無明顯差異。近期發(fā)表的一篇自身前后對照研究顯示,抬高床頭后,臥位反流時 間、酸清除時間、長反流次數(shù)、癥狀積分均明顯改善,睡眠質(zhì)量提高。2012年發(fā)表的一篇隨機對照研究顯示,腹式呼吸鍛煉可減少pH<4的時間,改善生活質(zhì)量評分,
17、并減少按需使用BMI正常的患者中,戒煙可改善反流癥一種PPI無效可嘗試換用另一種 PPI (推PPI均優(yōu)于H2受體拮抗劑,是治療GERDPPI的劑量。近期發(fā)表的一篇大樣本的隊列研究顯示,在有嚴(yán)重反流癥狀且 狀。2 . PPI是GERD治療的首選藥物,單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量, 薦級別A+占56.25% , A占43.75%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。多個Meta分析顯示,在食管炎愈合率、愈合速度和反流癥狀緩解率方面, 的首選藥物。70%-80%勺反流性食管炎患者和 60%勺非糜爛性反流?。∟ERD患者經(jīng)過8周PPI治療后可獲得完全緩解。對于單劑量PPI治療未完全緩解的患者,有兩項隨機對照
18、研究分別納入96例和282例患者,比較了換用另一種PPI治療或?qū)⒃蠵PI劑量加倍兩種方法,發(fā)現(xiàn)兩種方法均可改善癥狀,無顯著差異。在使用雙倍劑量PPI時,應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示,這樣的給藥方式與早餐前1次服用雙倍劑量 PPI相比,能更好地控制胃內(nèi)pH值。3 . PPI療 程至少8周(推薦級別A+占62.50%, A占31.25%, A-占6.25%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。根據(jù)目前 的研究結(jié)果建議,為了達(dá)到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài),PPI治療的療程至少應(yīng)為 8周。發(fā)表于2006年的一篇 Meta分析納入了 1995年至2005年的10項隨機對照試驗(RCT研究,共納入
19、 15 316 例患者,比較了埃索美拉嚏與奧美拉嚏、泮托拉嚏、蘭索拉嚏治療反流性食管炎的效果,所納入的研究均顯示,無 論使用哪一種 PPI,治療8周的食管炎愈合率(77.5%-94.1%)均高于治療4周(47.5%-81.7% )。4 .對于合并食管裂孔疝的 GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D級)患者,PPI劑量通常需要加倍(推薦級 別A+占25.00% , A占43.75%, A-占25.00%, D-占6.25% ;證據(jù)等級為低質(zhì)量)。食管裂孔疝是PPI治療失敗的危險因素之一。2011年發(fā)表的一篇研究納入 254例GERD患者,比較PPI單倍劑量有效、PPI雙倍劑量有效和PPI
20、 雙倍劑量無效3組患者臨床特征的差異,發(fā)現(xiàn)3組食管裂孔疝的發(fā)生率分別為33.3%、5 1.3%和5 1.8% ,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另一篇發(fā)表于2002年的研究納入了 50例GERD患者,給予蘭索拉陛30 mg(1次/d)治療3-4周后,復(fù)查pH監(jiān) 測,結(jié)果異常的患者加量至 30 mg (2次/d),繼續(xù)治療20-30 d,發(fā)現(xiàn)30 mg (1次/d )有效的患者與 30 mg (2 次/d)有效的患者間的主要差別是食管裂孔疝的發(fā)生率(28%:匕100%)。近期Peng等發(fā)表的另一篇研究納入76例GERD患者,其中13例合并有食管裂孔疝,予 40 mg (1次/d )埃索美拉陛治療后4周,復(fù)查p
21、H監(jiān)測,如異常則將埃索美拉陛加量至40 mg (2次/d),繼續(xù)治療4周。結(jié)果顯示,經(jīng)過埃索美拉陛40 mg (1次/d)治療后4周,53.2%的存在食管裂孔疝的患者和90.5%的無食管裂孔疝的患者 pH監(jiān)測正常。當(dāng)使用埃索美拉陛 40 mg (2次/d)治療后4周,所有患者pH監(jiān)測結(jié)果均恢復(fù)正常。上述幾個研究提示,食管裂 孔疝是GERD患者單倍劑量PPI治療失敗的主要危險因素之一,使用雙倍劑量 PPI可能有效,但這一結(jié)果仍需大 樣本隨機對照研究來驗證。5 .對PPI治療有效但需要長期服藥的患者,抗反流 手術(shù)是另一種治療選擇(推薦級別A+占25.00%, A占68.75%,A-占6.25% ;
22、證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。對于PPI治療有效但需長期服藥的患者,可以考慮外科治療。目前最常用的抗反流手術(shù)術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)。2010年發(fā)表的一篇 Meta分析納入了 1966年 至2009年的4篇RCT研 究,共有1232例患者,比較外科治療 與藥物治療的療效,結(jié)果顯示,在隨訪 3個月和1年時,外科治療組的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分和反流相關(guān)生活質(zhì) 量評分均優(yōu)于藥物治療組。在這4項研究中,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%-14.0%,包括腹脹(7/51 , 14.0%)、食管狹窄(1/111 , 0.9%)和 呼吸道感染(2/109 , 1.8%)。其中3項研究報道的手術(shù)率為 0-3.7% 。所有4項研
23、究中均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡。關(guān)于抗反流手術(shù)的長期療效,4項RCT研究進(jìn)行了長期隨訪,分別納入298例(隨訪7年)、310例(隨訪12年時124例)、554例(隨訪5年時372例)、810例(隨訪5年)反流性食管炎患者,均顯示外科治療組療效優(yōu) 于藥物治療組。綜上所述,抗反流手術(shù)是一種安全、有效的方法,可作為 PPI治療有效但需長期服藥患者的另一種治療選擇。 6.內(nèi)鏡治療GERD的長期有效性有待進(jìn)一步證實(推薦級別 A+占58.82% , A占35.29% , A-占5.88% ;證據(jù)等級 為中等質(zhì)量)。目前用于GERD的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、注射或植入技術(shù)和內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù)3類。其
24、中射頻治療和經(jīng)口不切開胃底折疊術(shù)(transoral incisionless fundoplication, TIF )是近年來研究的熱點。關(guān)于射頻治療目前已有4篇RCT研究發(fā)表,其中3項RCT研究與假手術(shù)組對照,隨訪 3-6個月,結(jié)果顯示手術(shù)組癥狀改善及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于假手術(shù)組。另一項RCT研究比較了射頻治療與PPI治療,發(fā)現(xiàn)射頻治療可減少PPI的用量。但上述研究均缺乏長期隨訪的結(jié)果。 此外,大部分患者術(shù)后雖然癥狀改善,但仍有反流癥狀,術(shù)后仍需使用PPI ,而pH監(jiān)測參數(shù)和食管炎愈合率等客觀指標(biāo)改善不明顯。因此,射頻治療的長期有效性仍需進(jìn)一步的研究證實。TIF是近年來新興的內(nèi)鏡下抗反流手
25、術(shù),近期發(fā)表的一篇隨機、多中心、交叉對照研究納入63例GERD患者,結(jié)果顯示在術(shù)后6個月,手術(shù)組癥狀緩解率和食管炎愈合率均優(yōu)于高劑量PPI組。但其長期療效仍需進(jìn)一步的研究證實。 7.西方國家已有證據(jù)顯示長期使用PPI可以增加難辨梭狀芽抱桿菌感染的風(fēng)險,我國尚無相關(guān)研究(推薦級別A+占35.29% , A占58.82% , A-占5.88% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。長期應(yīng)用PPI通過提高胃內(nèi)pH值,可能促進(jìn)腸道菌群增生,從而增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的概率。 最近共有3項Meta分析研究了長期應(yīng)用PPI與難辨梭狀芽抱桿菌感染的關(guān)系。一項納入27項研究的Meta分析顯示,23篇文獻(xiàn)(18篇為病例對照
26、研究,5篇為隊列研究)發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用PPI會增加難辨梭狀芽抱桿菌感染發(fā)生的概率,調(diào)整后的相對危險度( relative risk , RR)為1.2-5.0 。 最新的2篇Meta分析研究了長期應(yīng)用 PPI與難辨梭狀芽抱桿菌感染的相關(guān)性,肯定了長期應(yīng)用 PPI會增加難辨梭狀芽泡桿菌的感染概率。 其中一項納入23篇文章的分析中,19篇(4篇隊列研究和15篇病例對照研究)顯示長期應(yīng)用PPI可能增加難辨梭狀芽抱桿菌的感染概率,調(diào)整后的RR為1.1-4.5 。而另一項 Meta分析納入了 41項研究,其中39項顯示長期應(yīng)用PPI與難辨梭狀芽抱桿菌感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān),調(diào)整后的RR為1.1-3.8 。目前
27、國內(nèi)尚缺乏長期應(yīng)用PPI與難辨梭狀芽抱桿菌感染關(guān)系的研究???之,現(xiàn) 有的證 據(jù)證實 長期應(yīng)用PPI可增加難辨梭狀芽抱桿菌感染的發(fā)生概率,但文獻(xiàn)多為病例對照研究,而不是隨機對照研究,所以證據(jù)質(zhì)量 較低。 8. PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率的影響有爭議,西方國家早期研究認(rèn)為兩者合用會增加心血管事件 的發(fā)生率,近期前瞻性對比研究認(rèn)為無影響,我國尚無高質(zhì)量的研究(推薦級別A+占17.65% , A占41.18% , A-占41.18%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。 抗血小板藥物氯口比格雷通過肝臟細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19代謝,而部分PPI也通過該同工酶代謝。早期部分研究發(fā)現(xiàn),部分
28、PPI可能與氯口比格雷競爭 CYP2C19酶,降低氯口比格雷的抗血小板活性作用,從而增加心血管不 良事件的發(fā)生。隨后回顧性研究顯示矛盾的結(jié)果,一部分研究顯示PPI與抗血小板藥物聯(lián)用增加心血管事件的發(fā)生, 而另一些研究則顯示兩者聯(lián)用不會增加心血管事件。2項隨機對照研究(一項納入13 608例患者,另一項納入4 444例患者)顯示,PPI與抗血小板藥物聯(lián)用的患者, 其嚴(yán)重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的發(fā)生率并未增加。國內(nèi)一項納入402例患者的病例對照研究顯示,雙重抗血小板治療聯(lián)合 PPI不會增加心血管事件的發(fā)生。最近一篇納入26項研究的Meta分析(包括2項隨機對照研究,24項回顧性研究)顯
29、示,2項隨機對照研究和 17項回顧性研究結(jié)果提示 PPI與氯口比格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生,7項顯示PPI與氯口比格雷聯(lián)用可能增加心血管事件的發(fā)生??傊?,結(jié)合現(xiàn)有的證據(jù),美國專家在2013年GERD指南中認(rèn)為:高質(zhì)量研究和多數(shù)中等質(zhì)量的研究均顯示PPI與氯口比格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究。9 .維持治療方法包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎(LA-A和LA-B級)患者可采用按需治療。PPI為首選藥物,抗酸劑也是可選藥物(推薦級別A+占68.75% , A占31.25% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)?,F(xiàn)有研究證實,NERD及無嚴(yán)重并發(fā)癥的GERD患者通過按
30、需或者間歇治療能很好地控制癥狀。納入424 例NERD患者的多中心、隨機、對照研究顯示,按需治療奧美拉陛20 mg能緩解83%的患者的燒心癥狀,安慰劑組抗酸劑使用頻率高,提示抗酸藥物能緩解癥狀,提高生活質(zhì)量。而另一項納入142例GERD患者的研究發(fā)現(xiàn),給予 30 mg (每天1次)的右旋蘭索拉陛維持 6周,能很好地控制 88%的GERD患者的燒心癥狀。梯度遞減治療能持續(xù)維持療效,H2受體阻滯劑對輕度 GERDt一定療效。國內(nèi)的一項納入148例患者(包才NERD反流性食管炎和 Barrett 食管)的3年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn),減量及按需維持治療均是GERD患者長期治療的有效策略,可促使患者生活質(zhì)量
31、的持續(xù)改善及黏膜愈合,就依從性而言,按需治療更有優(yōu)勢。納入17項研究(5項為NERD 4項為NERD反流性食管炎,2項為GERD 2項為反流性食管炎,其余 4項評價資 料不全)的綜述顯示,PPI按需治療能長期、有效地治療NERD和輕度食管炎患者,但不適用于重度食管炎患者。最近對于NERD和輕度食管炎(LA-A和LA-B級)患者的PPI按需治療療效的 Meta分析(6篇為按需治療與安慰 劑對照,2篇為按需治療與持續(xù)維持治療對照)顯示,按需治療組不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗的患者占12.1%,明顯低于安慰劑對照組的39.6%,與持續(xù)維持治療組也有明顯差異( RR為0.52 ),說明對輕度 GERD患者采取按需
32、治療要優(yōu) 于安慰劑治療和持續(xù)維持治療。 總之,目前研究顯示:NERD及輕度食管炎(LA-A和LA-B級)患者可采用按需治療和間歇治療。PPI為首選藥物,抗酸劑也是可選藥物,但這些研究的樣本量均較小,隨機對照研究也較少。10 . PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎( LA-C和LA-D級)患者通常需要 PPI長程維持治療(關(guān)于 Barrett 食管 的治療,請參考相關(guān)共識意見)(推薦級別 A+占68.75% , A占31.25% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。現(xiàn)有研究顯示,停 用PPI后仍然存在癥狀的 GERD患者,以及存在重度食管炎和Barrett食管的患者需要 PPI長期維持治療。納入166例GER
33、述者的3年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn),2/3的患者停藥后癥狀易復(fù)發(fā)或加重,內(nèi)鏡隨訪 發(fā)現(xiàn),原有的糜爛會再次出現(xiàn),癥狀復(fù)發(fā)的患者需要 PPI維持治療。另一項納入175例重度食管炎患者的1年前瞻性隨訪、多中心、隨機研究發(fā)現(xiàn),停用PPI后幾乎所有的患者癥狀都會復(fù)發(fā),而PPI維持治療能很好地控制患者的癥狀,80%勺患者其內(nèi)鏡下糜爛表現(xiàn)也得到持續(xù)改善。納入539例不同程度食管炎患者的前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn),停藥后重度食管炎患者更易復(fù)發(fā),維持治療后6個月,約81%的患者仍維持食管黏膜的愈合狀態(tài),而按需治療組僅為58%,說明維持治療在重度食管炎患者中能更好地維持食管黏膜的愈合。 最近日本的前瞻性、隨機研究比較了PPI長
34、期維持治療與按需治療在反流性食管炎中的作用,發(fā)現(xiàn)長期維持治療反流性食管炎患者,8周癥狀緩解率為 76.3%,明顯高于按需治療的 5 1.3%,進(jìn)一步觀察24周,發(fā)現(xiàn)長期維持治療 的反流性食管炎患者黏膜愈合率(85.0%)明顯高于按需治療的(44.4%)。但目前國內(nèi)尚缺乏 PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎( LA-C和LA-D級)患者的長期維持治療相關(guān)資料??傊?, 現(xiàn)有的研究證實 PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎( LA-C和LA-D級)患者需要 PPI長療程維持治療。 難治性GERD 1.難治性GERD尚無統(tǒng)一定義,可認(rèn)為采用雙倍劑量的 PPI治療8-12周后燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善(
35、推 薦級別A+占29.41% , A占47.06%, A-占23.53% ;證據(jù)等級為高質(zhì)量)。難治性GERD表現(xiàn)為GERD癥狀對PPI的 治療反應(yīng)不佳。約有 40%的GERD患者對每日1次標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI的治療部分或完全缺乏反應(yīng)。 這些癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量。難治性GERD尚無統(tǒng)一定義。部分研究將采用每日1次標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后仍存在GERDS狀稱為難治性 GERD也有研究者認(rèn)為,每天 2次PPI治療4-8周無效,可稱為難治性 GERQ還 有學(xué)者認(rèn)為,PPI難治性GERD是指雙倍劑量的PPI至少治療12周,燒心和(或)反流癥狀仍無改善。 目前中國共識 推薦的GERD療程至少為8周,經(jīng)中國G
36、ER皿家組投票表決,考慮可將難治性GERD定義為:采用雙倍劑量的 PPI治療8-12周后,燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善。2 . PPI治療無效原因眾多,首先需檢查患者的依從性,優(yōu)化 PPI的使用(推薦級別 A+占41.18%, A占47.06%, A -占11.76%;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。事實上,引起難治性 GERD的病因很多,主要包括:持續(xù)的酸反流(不正確的用藥時間,患者的用藥依從性差,病理性酸反流,PPI快代謝,高分泌狀態(tài),解剖異常如巨大食管裂孔疝等); 持續(xù)的胃或十二指腸非酸反流;食管黏膜完整性持續(xù)被破壞;對酸、弱酸和(或)氣體反流的食管高敏感性。在GERD治療中,對PPI治療依從
37、性差的患者并不少見,因此,對所有 PPI治療失敗的患者在進(jìn)一步檢查前都應(yīng) 進(jìn)行依從性評價。當(dāng)PPI治療效果不佳時,換用另一種PPI似乎是較為可行的方法。 有部分研究表明,當(dāng)其他PPI 治療失敗,GERD癥狀仍然持續(xù)存在時,換用埃索美拉陛仍然有效。兩項隨機研究發(fā)現(xiàn), 蘭索拉陛30 mg(每日1次)治療失敗時,換用奧美拉陛40 mg(每日1次)或埃索美拉陛40 mg (每日1次)與蘭索拉陛 30 mg (每日2次)療效相當(dāng)。3 .難治性GERD患者需采用食管阻抗-pH監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評估(推薦級別A+占35.29%, A占47.06% , A-占11.76%, D-占5.88%;證據(jù)等級為中等
38、質(zhì)量)。對于難治性GERD行內(nèi)鏡檢查可以排除其他食管和胃的疾病。大部分難治性GERD患者內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn),因為多數(shù)患者可能是NERD或之前存在的黏膜損傷已被PPI治愈。僅6.7%的難治性燒心患者在應(yīng)用每日1次PPI治療的情況下被檢出反流性食管炎。食管pH監(jiān)測是評估難治性 GERD的另一重要手段。PPI停藥后或用藥時都可以行 pH監(jiān) 測。PPI停藥 后的食 管pH監(jiān)測顯示26.3%-72.0%的難治性GERD患者存在異常酸暴露。由于食管阻抗-pH監(jiān)測可以監(jiān)測到所有的反流事件包括酸、弱酸和氣體反流等,因此應(yīng)用價值更高。難治性 GERD患者PPI停藥后,食管 阻抗-pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn) 32%-66%勺患
39、者存在癥狀與反流相關(guān)。PPI停藥后的食管pH監(jiān)測有助于鑒別功能性燒心與NERD 24 h食管阻抗-pH監(jiān)測研究提示,21%-40%勺難治性GERD患者存在功能性燒心。對于難治性GERD患者采用PPI時進(jìn)行食管pH監(jiān)測,有助于判斷治療效果。有研究提示,在每日2次應(yīng)用PPI時進(jìn)行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn),50%60%勺患者無反流相關(guān)癥狀,30%-40%勺患者的癥狀與非酸反流相關(guān),10吐右的患者有酸反流相關(guān)的癥狀。4 .若反流監(jiān)測提示難治性 GERD患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流,可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛(transientlower esophageal sph
40、incter relaxation, tLESR)治療(推薦級別 A+占5.88% , A占47.06% , A-占29.41%, D-占17.65% ;證據(jù)等級為低質(zhì)量)。 PPI治療失敗是抗反流手術(shù)的適應(yīng)證 之"o抗反流手術(shù)能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。其中,腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是常用術(shù)式。有研究表明腹腔鏡下胃底折 疊術(shù)能有效改善酸和弱酸反流,術(shù)后有較高的癥狀緩解率。因此,存在食管酸暴露異常的患者一般手術(shù)效果好。通常認(rèn)為,難治性GERD患者的抗反流手術(shù)治療效果不如PPI治療有效的 患者,但也有小樣本的研究發(fā)現(xiàn),難治性GERD患者抗反流手術(shù)后隨訪3年,其癥狀緩解率及停藥后食管阻抗-p
41、H監(jiān)測結(jié)果仍較為理想。目前尚無高質(zhì)量的對照試驗評價抗反流手術(shù)的治療效果。由于抗反流手術(shù)存在一定的并發(fā)癥,且與外科醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān),因此選擇需慎重。巴氯芬是目前唯一可用的有助于減少tLESR,從而改善GERD癥狀的藥物,但因其耐受性差而應(yīng)用受限。小樣本的研究發(fā)現(xiàn),巴氯芬還可以減輕難治性反流誘發(fā)的慢性咳嗽癥狀。5 .不建議對非酸反流者行手術(shù)治療(推薦級別A+占17.65% , A占47.06% , A-占35.29% ;證據(jù)等級為低質(zhì)量)。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能改善酸和弱酸反流,術(shù)后有較高的癥狀緩解率。小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增 加。存在異常酸暴露(PPI停藥后)的難治性 GERD無論
42、癥狀是否與反流相關(guān),其術(shù)后 5年的結(jié)果相似。相反,在 食管酸暴露正常(PPI停藥后)的難治性 GERD患者中,癥狀與反流相關(guān)的術(shù)后效果較好。但是目前的相關(guān)試驗都 為非對照試驗。伴隨合并癥的處理1 .反流性食管炎尤其是重度食管炎(LA-C及LA-D級)患者,治療后建議其定期進(jìn)行隨訪 (推薦級別A+占70.59% ,A占29.41% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。反流性食管炎約占 GERD的30%-40%。近年來,特別是治療方面的研究多采用洛杉磯分級:LA-A, LA-B, LA-C和LA-D級。一項Meta分析顯示,PPI (奧美拉陛、蘭索拉陛、泮托拉陛)治療 8周,83.6%的患者食管炎愈合,癥狀改
43、善 率為77.4%。目前認(rèn)為反流性食管炎的嚴(yán)重程度是判斷其預(yù)后的重要評判指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),輕度食管炎(LA-A和LA-B級)患者通常4周即可治愈,而重度食管炎(LA-C和LA-D級)患者則通常需8周,甚至更長時間,且愈合率低。Vakil等 和Johnson等進(jìn)行的研究顯示,與輕度食管炎(LA-A和LA-B級)患者相比,重度食管炎(LA-C和LA-D 級)患者在初始治療成功后更易復(fù)發(fā)。一項對172例食管炎患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),初始未發(fā)現(xiàn)Barrett 食管的患者,在PPI治療(平均11周)后Barrett食管的檢出率為12%。此外,雖證據(jù)有限,但研究發(fā)現(xiàn)食管炎的存在可影響對Barrett食管的判斷,
44、特別是重度食管炎(LA-C和LA-D級)更為明顯。因此,對重度食管炎( LA-C和LA-D級)患者復(fù)查內(nèi)鏡的目的一方面是判斷 食管炎是否愈合,另一方面是除外 Barrett 食管。2 .對于Barrett 食管患者,建議其定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查(推薦級別A+占58.82% , A占35.29% , D-占5.88% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。因缺乏隨機對照研究,Barrett 食管的內(nèi)鏡隨訪尚存爭議。多項回顧性研究顯示,內(nèi)鏡隨訪顯著優(yōu)于依據(jù)癥狀隨訪。以美國加利福尼亞社區(qū)人群為研究對象的調(diào)查發(fā)現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn)癌變可明顯改善預(yù)后?,F(xiàn)有證據(jù)表明,Barrett<lT有發(fā)展為食管腺癌的危險性,隨訪有助于早期
45、發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌,提高生存率,推薦定期隨訪。一項針對Barrett食管的隊列研究認(rèn)為,在初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生的Barrett 食管患者中,約50%會發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變或早期食管癌。此外,即使是反流癥狀經(jīng) PPI治療控制的GERD患者亦需內(nèi)鏡隨訪,因為食管炎可干擾內(nèi)鏡下Barrett 食管的發(fā)現(xiàn),炎性反應(yīng)還會影響病理檢查對細(xì)胞異型性的判斷。內(nèi)鏡及病理活組織檢查監(jiān)測 Barrett 食管是目前唯一證據(jù)相對充足的隨訪方法。對 Barrett 食管患者進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪的時間間隔及方法可參照我國有關(guān)Barrett 食管的診治指南。3 .合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張后需PPI維持治療,以改善吞咽困難
46、的癥狀及減少再次擴張的需要,但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報道(推薦級別 A+占41.18%, A占41.18% , A-占17.65% ;證據(jù)等級為中等質(zhì)量)。食管慢性潰瘍性炎性反應(yīng)改變可導(dǎo)致疤痕形成和食管狹窄,臨床上尤以食管下段多見。隨著PPI的廣泛應(yīng)用,GERD相關(guān)食管狹窄的發(fā)生率較前明顯降低。GERD相關(guān)食管狹窄的主要治療方法是氣囊擴張,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Sgouros等依據(jù)食管測壓、pH監(jiān)測等結(jié)果,予食管狹窄擴張術(shù)后有明確GERD的患者長期口服奧美拉陛,其余患者則隨機分為兩組,A組口服奧美拉陛,B組口服安慰劑;結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明確GERD的患者口服PPI后無一例復(fù)發(fā),與B組相比,A組復(fù)發(fā)率也顯著下降,表明口服PPI可降低食管狹窄擴張術(shù)后的復(fù)發(fā)率?;谟蒲芯繑?shù)據(jù)庫的研究
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