醫(yī)學(xué)專題—膽汁淤積性肝病課件

1、醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病膽汁(dnzh)淤積性肝病 肝膽胰內(nèi)科(nik)第一頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 定義：膽汁淤積性肝病是各種原因引起(ynq)的膽汁形成、分泌和（或）膽汁排泄異常引起(ynq)的肝臟病變。 根據(jù)病因可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積。膽汁淤積持續(xù)超過6個月稱為慢性膽汁淤積。生物化學(xué)指標(biāo)方面，建議AKP水平高于1.5倍ULN，并且-GT水平高于3倍ULN可診斷膽汁淤積性肝病。第二頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 自身免疫性肝炎(AIH) 原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC) 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC) Wilson病 病毒性肝炎 藥

2、物性肝炎 酒精性肝炎能夠引起(ynq)肝內(nèi)膽汁淤積的肝病第三頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病主要介紹以下三種引起膽汁(dnzh)淤積的自身免疫性肝病第四頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 抗線粒體抗體(AMA) 抗核抗體(ANA) 抗平滑肌抗體(SMA) 抗肝腎微粒體抗體(LKM) 抗人唾液酸糖蛋白受體抗體(Anti-ASGPR) 抗中性(zhngxng)粒細(xì)胞核抗體(ANNA) 抗可溶性肝抗原抗體(SLA)自身(zshn)免疫性肝病中的自身(zshn)抗體第五頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 發(fā)病與免疫(miny)有關(guān) 臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn) 有自身抗體的異常 有ALP

3、和GGT升高；部分有球蛋白增高 診斷要點為癥狀、自身抗體和肝穿病理 治療多采用激素和免疫抑制劑 預(yù)后多不樂觀三種(sn zhn)膽汁淤積性肝病的共性第六頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病一、自身(zshn)免疫性肝炎（AIH）第七頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 癥狀： 發(fā)病隱襲，較慢發(fā)病隱襲，較慢 女性多見女性多見 一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱(f r)、體重減輕等、體重減輕等 特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛免疫科；皮疹皮科特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛免疫科；皮疹皮科 無癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常無癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常

4、AIH (一)第八頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 自身(zshn)抗體： I型：型：ANA和和SMA陽性陽性 II型：型：LKM1陽性陽性 III型：型：SLA陽性陽性 IV型：型：SMA陽性陽性AIH (二)第九頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病病理：匯管區(qū)和小葉間隔周圍匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細(xì)肝細(xì)胞胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤潤肝小葉炎癥肝小葉炎癥界板破壞界板破壞可出現(xiàn)可出現(xiàn)(chxin)纖維化和再生結(jié)節(jié)纖維化和再生結(jié)節(jié)膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷少有銅沉積少有銅沉積 AIH (三)第十頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病AIH (四)治療

5、： 糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變向肝硬化發(fā)展。 血漿(xujing)過濾法：清除免疫球蛋白 肝移植第十一頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病AIH (五) 激素治療方法：1.單用激素：強的松龍3040mg/d維持到轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蚪咏?，開始(kish)減量至510mg/d2.激素與硫唑嘌呤合用：可一起用或先用強的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開始劑量為75150mg/d，待控制疾病活動后先減激素，硫唑嘌呤可原量維持。3. 50患者治療停止6個月內(nèi)復(fù)發(fā),其中3個月復(fù)發(fā)者達(dá)74，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高 達(dá)87。復(fù)發(fā)者采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控制臨床癥狀并達(dá)到肝生化檢查正常。4

6、.激素與環(huán)孢菌素第十二頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病二、原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化第十三頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 癥狀： 多發(fā)(du f)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，占PBC患者癥狀的77。部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它自身免疫病，如：SS、關(guān)節(jié)病變等。其余同AIHPBC(一)第十四頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PBC(二) 自身抗體： AMA：PBC的診斷標(biāo)志是出現(xiàn)AMA，陽性率超過90%；其對于診斷PBC的特異性超過95%。滴度高低與疾病活動性及病程或嚴(yán)重度無關(guān)。M2（丙酮酸脫氫酶E2成分(chng fn)復(fù)合物）成分(ch

7、ng fn)為PBC特異抗體。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。第十五頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PBC(三) 病理： 非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細(xì)胞浸潤膽管增生纖維化肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義(yy)在于判斷患者病程進展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評價療效。第十六頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PBC(四) 治療：治療原則圖解 免疫性膽管損傷壞死免疫性膽管損傷壞死 可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn) 免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療 膽管增生膽管增生 可部分逆轉(zhuǎn)可部分逆轉(zhuǎn) 慢性膽汁淤積慢性膽汁淤積(yj) 膽酸和抗纖維化治療膽酸和抗纖維化治療 肝纖維化肝

8、纖維化/肝硬化肝硬化 不可逆轉(zhuǎn)不可逆轉(zhuǎn) 肝衰竭肝衰竭 肝移植和治療并發(fā)癥肝移植和治療并發(fā)癥第十七頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PBC(五) 治療藥物：一、免疫抑制劑：強的松龍 環(huán)孢菌素：美國Mayo一年雙盲對照實驗發(fā)現(xiàn)89患者瘙癢和黃疸(hungdn)減輕，肝功好轉(zhuǎn)，AMA滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進展顯著少于對照組 硫唑嘌呤：至今的實驗未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥狀、改善肝功及阻止肝損害進展第十八頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PBC(六) 氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15mg/w)對肝硬化前期PBC病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待(yudi)進一步觀察二、熊去氧膽酸(U

9、DCA): 是一個較有希望的PBC治療藥物。對早期PBC病人有效，可延緩病情進展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究認(rèn)為其作用機制是增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運蛋白，降低膽紅素。第十九頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PBC(七)三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，維持肝細(xì)胞膜完整，改善膽汁排泄。對膽汁淤積伴肝細(xì)胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。四、抗纖維化藥物(yow)： 秋水仙素有一定療效。與UDCA合用對早期PBC有益。第二十頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病三、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）第二十一頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PSC(一) 癥狀：

10、 基本同AIH。特殊(tsh)之處有：青壯年男性多見，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。 自身抗體：多為陰性或低度陽性。 英國最近報道：ANNA在PSC陽性率為7080，與AIH及PBC比較，特異性達(dá)97。第二十二頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PSC(二) 病理： 肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個膽道系統(tǒng)，故膽道造影在診斷中有重要意義(肝內(nèi)外(niwi)膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝”或“串珠”樣改變)。第二十三頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PSC(

11、三) 治療： 一、藥物治療： 除UDCA外，針對PBC的治療藥物對PSC均無肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。UDCA僅對早期(zoq)不合并UC的PSC患者有一定療效，可使匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤減少，膽紅素淤積減輕。第二十四頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病PSC(四) 由于感染可能是PSC的致病因素之一，同時PSC患者膽道狹窄并發(fā)(bngf)感染的機率增加，故合理的抗生素應(yīng)用在PSC的治療中十分重要。 二、手術(shù)治療： 肝移植、狹窄膽管切除等。 三、內(nèi)鏡治療： 括約肌切開術(shù)、氣囊擴張術(shù)、膽道置管灌洗引流等。第二十五頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病 在一項17例診斷為PBC-AIH重疊綜

12、合征的患者接受單獨UDCA治療或UDCA聯(lián)合免疫抑制劑治療研究中，隨訪7.5年，11例單獨使用UDCA的患者中，只有3例觀察到AIH特征方面的生化學(xué)應(yīng)答（ALT 2 ULN，IgG 16 g/L），其余8例沒有應(yīng)答，纖維化計分升高到4分27。這個結(jié)果說明在大多數(shù)已經(jīng)明確診斷PBC-AIH重疊綜合征的患者，UDCA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可能是最佳的治療方案。 另一個可方案是：開始單獨使用UDCA治療，3個月如果沒有出現(xiàn)理想的生化應(yīng)答，可以加用糖皮質(zhì)激素。強的松使用的初始劑量為0.5 mg/（kgd），直到(zhdo)ALT水平出現(xiàn)下降開始逐漸減量，一般總療程應(yīng)在6個月以上。第二十六頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病謝謝(xi xie)第二十七頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽汁淤積性肝病內(nèi)容(nirng)總結(jié)膽汁淤積性肝病。自身(zshn)免疫性肝病中的自身(zs