俯臥位與新生兒呼吸窘迫綜合癥 演示文稿

1、俯臥位在兒科急性呼吸窘迫綜俯臥位在兒科急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用合征中的應(yīng)用趙劭懂 , 繆紅軍 , 喻文亮中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017,32(20): 1598-1600. 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見的兒內(nèi)科急危重癥。 機(jī)械通氣是治療ARDS的有效手段之一，以往為了患者的舒適度和護(hù)理方便，常采取仰臥位或半臥位。 新近很多研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時(shí)可改變呼吸力學(xué)、降低胸腔內(nèi)壓，避免肺臟過度充氣，從而減少由于過度牽扯導(dǎo)致的肺損傷，對(duì)改善ARDS氣體交換有重要意義。保護(hù)性肺通氣 雖然近10余年保護(hù)性肺通氣策略的應(yīng)用使ARDS搶救成功率大幅提升，但ARDS仍是重癥工作者重點(diǎn)關(guān)注的疾病之一1。

2、 俯臥位(PP)通氣作為一種特殊的通氣方式，從1970年開始應(yīng)用到低氧性呼吸衰竭以來，經(jīng)過40多年的臨床試驗(yàn)和研究，PP在救治ARDS患者時(shí)得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果。 近些年一些大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究認(rèn)為，PP可改善70%80%ARDS患者的氧合，提高動(dòng)脈血氧分壓pa(O2)/吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)約35 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，降低重癥ARDS病死率等2,3,4,5。PP可能成為繼保護(hù)性肺通氣策略之后又一可以改善ARDS預(yù)后的重要手段。為闡明PP作用機(jī)制，指導(dǎo)臨床規(guī)范治療，現(xiàn)對(duì)解剖基礎(chǔ)、預(yù)后影響及并發(fā)癥等方面的最新研究進(jìn)展展開綜述。1 1ARDS

3、ARDS患兒患兒PPPP時(shí)的解剖及組織變化時(shí)的解剖及組織變化 機(jī)械通氣一直是治療ARDS的有效手段之一，以往為了患者的舒適度和護(hù)理方便，常采取仰臥位或半臥位。但仰臥位時(shí)肺受到心臟壓迫、膈肌和胸壁的牽扯、腹腔內(nèi)容物對(duì)背側(cè)肺的壓力以及肺臟本身重力等因素的影響，跨肺壓力梯度發(fā)生顯著變化，阻礙背側(cè)肺組織膨脹，最終導(dǎo)致肺泡壓縮塌陷，阻礙氣體交換。尤其在ARDS時(shí)，肺血管通透性增加，肺臟呈彌散性水腫改變，像海綿一樣吸滿水分，重力依賴的肺泡水腫越發(fā)嚴(yán)重6。從影像學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)肺臟背部有更嚴(yán)重的致密影，與此相對(duì)應(yīng)的腹側(cè)肺臟充氣較好或過度充氣。 與仰臥位相比，PP時(shí)可改變呼吸力學(xué)，使腹腔內(nèi)壓下降，膈肌向胸腔的移位減少

4、，使胸腔內(nèi)壓下降，增加呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。PP時(shí)雖然胸壁前側(cè)順應(yīng)性下降，而含有更多肺泡的背側(cè)胸壁順應(yīng)性改善，使整體胸壁順應(yīng)性更加一致，避免局部肺不張和過度充氣，從而減少由于過度牽扯導(dǎo)致的肺損傷。PP時(shí)減輕背側(cè)肺組織受壓，減少生理死腔，優(yōu)化通氣血流比，通氣反應(yīng)得到改善。但隨病情進(jìn)展，肺泡與透明膜處纖維組織逐漸沉積，發(fā)生肺纖維化，此時(shí)患者對(duì)PP通氣的反應(yīng)降低，認(rèn)為PP通氣應(yīng)在病變?cè)缙趯?shí)施2 2PPPP對(duì)對(duì)ARDSARDS通氣及換氣功能的影響通氣及換氣功能的影響 有研究認(rèn)為，PP治療ARDS時(shí)，可以提高54%100%患者的氧合7。PP可將ARDS患者pa(O2)平均提高2378 mmHg(34%62%

5、)，可以將患者pa(O2)/FiO2提高21161 mmHg(19%168%)。 在改善氧合的同時(shí)，理論上ARDS患者PP時(shí)減少肺臟生理死腔，優(yōu)化通氣血流比例，可能更有利于二氧化碳排出。 但目前的研究還尚未發(fā)現(xiàn)ARDS患者PP時(shí)可以降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓pa(CO2)的結(jié)論8,9。 有研究在不改變呼吸機(jī)參數(shù)，對(duì)照仰臥位和PP時(shí)發(fā)現(xiàn)，70%80%的ARDS患者PP時(shí)氧合情況較仰臥位有所好轉(zhuǎn)。且研究者認(rèn)為，影響ARDS患兒氧合的主要因素是PP時(shí)機(jī)和PP通氣的持續(xù)時(shí)間，但持續(xù)時(shí)間具體為多久，研究設(shè)計(jì)眾說紛紜，評(píng)價(jià)效果從幾十分鐘到24 h都有，所以很難確定PP具體需要持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間為最佳。 另有研究認(rèn)為

6、，73%的PP患者在1 h內(nèi)其pa(O2)/FiO2得到改善，只有約27%的患者需要持續(xù)6 h以上才能得到改善。 PP 30 min即可將pa(O2)由70 mmHg提升至90 mmHg，2 h提升至112 mmHg。PP 30 min可將pa(O2)/FiO2 98 mmHg提升至136 mmHg，2 h提升至146 mmHg。 Setten等認(rèn)為PP治療ARDS時(shí)，在疾病3 d內(nèi)改善氣體交換、增加氧合的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于7 d以上，因?yàn)锳RDS疾病早期以水腫滲出為主，PP時(shí)由于重力原因，使背部富有更多肺泡的肺組織水腫減輕，恢復(fù)氣體交換功能。 然而當(dāng)疾病大于7 d，肺泡型細(xì)胞增生肥大，肺泡內(nèi)水腫逐

7、漸吸收減少，纖維化加劇，阻礙氣體交換，故PP效果降低。3 3PPPP對(duì)對(duì)ARDSARDS遠(yuǎn)期預(yù)后的影響遠(yuǎn)期預(yù)后的影響 2013年一項(xiàng)關(guān)于PP治療ARDS多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，PP與仰臥位28 d病死率分別為16.0%、32.8%，第90天病死率分別為23.6%、41.0%，可以看出，PP治療ARDS無(wú)論是短期還是遠(yuǎn)期均可顯著降低病死率，且2種體位療法在不良事件方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Sud等18的一項(xiàng)納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)2 341樣本量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)同樣證實(shí)，PP較仰臥位顯著降低ARDS病死率。研究證實(shí)，對(duì)確診ARDS的患者及早進(jìn)行持續(xù)PP治療后發(fā)現(xiàn)，可顯著降低重癥ARDS的病死率。還研

8、究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)PP還可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 但也有不同觀點(diǎn)，總結(jié)2008年至2014年10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，雖然各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性，從這些研究結(jié)果來分析，10篇中有7篇并未發(fā)現(xiàn)PP較仰臥位能降低機(jī)械通氣ARDS患者病死率，只有3篇報(bào)道可能會(huì)降低病死率，這3篇中有1篇的結(jié)果是僅降低重癥ARDS的病死率。 有研究對(duì)機(jī)械通氣輕、中度ARDS患者，連續(xù)510 d，每天PP 8 h觀察發(fā)現(xiàn)，雖然可改善pa(O2)/FiO2，但并未發(fā)現(xiàn)縮短機(jī)械通氣時(shí)間和病死率以及留置重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間，僅是可以降低重度ARDS pa(O2)/FiO280 mmHg病死率。遺憾的是這10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中只有1篇的研究對(duì)象為

9、兒童，研究者認(rèn)為PP能夠改善的只是中、短期的血氧飽和度，甚至對(duì)pa(O2)的影響都微乎其微。 2005年Curley等在診斷ARDS后48 h內(nèi)對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行PP，每日至少持續(xù)20 h以上。從結(jié)果來看，PP與仰臥位在機(jī)械通氣時(shí)間、28 d脫離呼吸機(jī)時(shí)間、28 d病死率、肺損傷恢復(fù)時(shí)間、并其他器官衰竭、28 d出院時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以至于這項(xiàng)設(shè)計(jì)縝密的研究不得不中途終止。雖然這項(xiàng)研究已經(jīng)過去十幾年，但在兒科PP通氣治療ARDS的研究中仍有非常廣泛的影響。研究者認(rèn)為造成PP治療兒童ARDS效果差的原因主要是兒科患者依從性差，從而不能持久進(jìn)行嚴(yán)格的體位治療。4 4PPPP通氣常見的并發(fā)癥及

10、禁忌證通氣常見的并發(fā)癥及禁忌證 研究發(fā)現(xiàn)，PP機(jī)械通氣治療ARDS時(shí)，與仰臥位相比，在呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷方面二者未見差異。且有研究者總結(jié)分析PP機(jī)械通氣治療ARDS時(shí)的有效性和安全性時(shí)發(fā)現(xiàn)，PP在改善氧合、降低病死率的同時(shí)，在安全性方面與仰臥位無(wú)差異。 一般認(rèn)為PP時(shí)可改善氣體交換、增加氧合，從而降低呼吸機(jī)參數(shù)，如下調(diào)潮氣量、FiO2及呼吸道平臺(tái)壓和峰壓，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。 另外，PP改善腦部供氧的同時(shí)，可通過機(jī)械通氣調(diào)節(jié)pa(CO2)，從而影響腦血管、腦血流及顱內(nèi)壓力。以往學(xué)者認(rèn)為不完全PP，即從仰臥位翻轉(zhuǎn)135180，可能會(huì)有更少的不良反應(yīng)，且護(hù)理方便。但從目前的研究來看，不完

11、全PP與完全性PP(即從仰臥位翻轉(zhuǎn)180)，在改善氧合和不良事件方面并未見差異。PP對(duì)顱內(nèi)壓力影響 一般認(rèn)為，PP易使血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低血壓及減少心排血量。所以，以往PP的前提是穩(wěn)定的循環(huán)、出入量平衡及無(wú)血管活性藥的維持。但有證據(jù)認(rèn)為，PP較仰臥位使血流動(dòng)力學(xué)更趨向于穩(wěn)態(tài)，有增加心排血量，提高平均動(dòng)脈壓，減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的作用。 雖然PP可改善通氣，增加腦部供氧，但PP在不改變血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，可增加創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性顱腦疾病的顱內(nèi)壓力。PP也可增加眼內(nèi)壓1218 mmHg。所以，對(duì)單純顱腦疾病一般不通過改變體位來促進(jìn)腦供氧。而且，在呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行PP治療時(shí)，也應(yīng)該充分考慮到體位對(duì)腦內(nèi)壓力的影響。PP通氣的并發(fā)癥與禁忌證 PP通氣的并發(fā)癥包括面部水腫，面部、角膜、骨盆、膝部潰瘍，PP時(shí)不能耐受的劇烈咳嗽，心律失常，乳頭壓迫性潰瘍或壞死，脛骨前緣壓迫性潰瘍，氣管插管、動(dòng)靜脈置管及各種導(dǎo)管脫落，臂叢神經(jīng)損害等，雖然有些并發(fā)癥在仰臥位時(shí)也會(huì)發(fā)生，但當(dāng)體位發(fā)生改變時(shí)更應(yīng)注意到其他一些嚴(yán)重的少見的并發(fā)癥。 以下情形是PP的禁忌證：外傷后脊柱不穩(wěn)定，未處理的面部外傷，存在或可疑顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重的心律失常