假體周圍感染

1、PJI術(shù)后，如何使用抗生素？浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院童培建2017.09.03關(guān)節(jié)假體周圍感染（Periprosthetic joint infection，PJI），發(fā)生于關(guān)節(jié)置換術(shù)后，以膝關(guān)節(jié)（2%）、髖關(guān)節(jié)（0.45-0.57%）多見。 Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The open orthropaedics journal. 2017 Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic

2、Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016 存在于假體相通的竇道 受累人工關(guān)節(jié)部位2處組織或關(guān)節(jié)液樣本中分離出同一病原體 以下4條滿足3條或以上 ESR或CRP水平升高 滑膜或關(guān)節(jié)液白細(xì)胞升高 滑膜或關(guān)節(jié)液中性粒細(xì)胞百分比升高 組織或關(guān)節(jié)液?jiǎn)未渭?xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性* Principles of Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: Current Concepts. JAAOS-D-15-00017,2016 紅腫熱紅腫熱痛，切口不愈合痛，切口不愈

3、合急性急性慢性慢性PJI夜間夜間痛，休息痛痛，休息痛竇道竇道形成形成膿膿液流出液流出 Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The open orthropaedics journal. 2017 Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016*初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假

4、體周圍感染的病原菌分布及藥敏分析. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery. 2014 、類感染 金黃色葡萄球菌 類感染 凝固酶隱性葡萄球菌屎腸球菌革蘭陽(yáng)性桿菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌真菌分支桿菌鏈球菌沙門菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 病原體 基質(zhì) 多糖聚合物 蛋白 DNA Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open O

5、rthopaedics Journal, 2016 The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections A review. Acta Orthopaedica 2015 普遍存在 難以清除抗生素抗生素抗體抗體生物生物膜內(nèi)膜內(nèi)容物容物聚集聚集生物膜生物膜DNADNA片段片段骨骨 科科 內(nèi)內(nèi) 植植 物物細(xì)菌細(xì)菌吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞Correlation between in vivo & in vitro efficacy of antimicrobial agent against foreign body infection,

6、 Rev Infect Dis.江榮林院長(zhǎng)授課摘錄江榮林院長(zhǎng)授課摘錄 Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016 The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections A review. Acta Orthopaedica 2015 早期感染：24個(gè)月* An update on surgical

7、 and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015. 根據(jù)術(shù)后PJI發(fā)生的時(shí)間，可分為早期感染、遲發(fā)感染、晚期感染。行清創(chuàng)術(shù)是否行清創(chuàng)術(shù)視具體情況而定* Executive summary of management of prosthetic joint infections.Clinical practice guidelines by the

8、Spanish Society of InfectiousDiseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017. 適應(yīng)癥 感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間3周以內(nèi)的術(shù)后早期早期深部感染或急性急性血源性感染 無(wú)假體松動(dòng)假體松動(dòng)或感染感染的影像學(xué)改變 軟組織條件好，無(wú)大量疤痕無(wú)大量疤痕或竇道竇道形成 經(jīng)血或組織培養(yǎng)，病原體明確且對(duì)藥物敏感敏感 開放清創(chuàng)推薦，關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)慎重！ 術(shù)后抗生素治療方案 靜脈用藥4-6周 后續(xù)口服給藥7-14天 治療期間監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及CRP The management of an

9、infected total knee arthroplasty. Bone Joint J, 2015 An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.清創(chuàng)術(shù)+抗生素+假體保留（DAIR）如條件允許，早期感染推薦行清創(chuàng)術(shù)+抗生素+假體保留（debridement, antibiotics, implan

10、t retention）DAIR。 第一階段 假體取出 關(guān)節(jié)內(nèi)假體完全取出 徹底清創(chuàng) 抗生素骨水泥墊片置入 長(zhǎng)期抗生素治療 第二階段 假體再植入（或關(guān)節(jié)融合/切除成形） 抗生素骨水泥墊片取出 徹底清創(chuàng) 假體再植入 抗生素治療 Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. Open Orthop J. 2016 Two stage revision hip arthroplasty in periprosthetic joint infection. Comparison study: with or w

11、ithout the use of a spacer. Int Orthop. 2017假體取出術(shù) 術(shù)后抗生素治療方案術(shù)后抗生素治療方案 靜脈用藥?kù)o脈用藥4-6周周 間歇間歇期?？股仄谕？股?-8周周 治療期間監(jiān)測(cè)治療期間監(jiān)測(cè)ESR及及CRP 血及組織培養(yǎng)病原體是否陽(yáng)性血及組織培養(yǎng)病原體是否陽(yáng)性靜脈用藥?kù)o脈用藥5-7天天 適應(yīng)癥 病原體明確 長(zhǎng)期使用的口服抗生素?zé)o毒性作用 患者可行長(zhǎng)期隨訪 術(shù)后抗生素治療方案 清創(chuàng)術(shù)在抗生素使用之前，術(shù)后靜脈使用抗生素至少7天 病原體診斷明確，選擇敏感抗生素 除特殊病例，不建議聯(lián)合使用抗生素或加用利福平 因毒性作用，不宜使用利奈唑胺 推薦使用內(nèi)酰胺酶抑制劑

12、或低劑量復(fù)方新諾明 不建議長(zhǎng)期使用抗生素假體保留+抗生素壓制（SAT） 適當(dāng)清創(chuàng)，保留假體，不試圖清除感染無(wú)法緩解因假體松動(dòng)無(wú)法緩解因假體松動(dòng)或不穩(wěn)引起的疼痛或不穩(wěn)引起的疼痛* Executive summary of management of prosthetic joint infections.Clinical practice guidelines by the Spanish Society of InfectiousDiseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017.革蘭陽(yáng)性

13、球菌感染革蘭陰性桿菌感染其它感染多重感染培養(yǎng)陰性的感染 常見病原菌 葡萄球菌 鏈球菌* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015. 用藥推薦 氟喹諾酮類左氧氟沙星（750mg/24h）環(huán)丙沙星（500-750mg/12h） 利福平+利奈唑胺（10mg/kg/24h） 復(fù)方新諾明（20mg/kg/da

14、y） 達(dá)托霉素+利福平（10mg/kg/day） 萬(wàn)古霉素（15 mg/kg/12h） 常見病原菌 銅綠假單胞菌* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015. 用藥推薦 內(nèi)酰胺酶抑制劑+環(huán)丙沙星/氨基糖苷類 清創(chuàng)術(shù)+氟喹諾酮類左氧氟沙星（750mg/24h）環(huán)丙沙星（500-750mg/12h） 碳

15、青霉烯類 真菌 念珠菌：假體取出+清創(chuàng)+伏立康唑/兩性霉素B Fungal Periprosthetic Joint Infection after Total Knee Arthroplasty. J Med Assoc Thai 2014. Management of Resistant, Atypical and Culture-negative Periprosthetic Joint Infections after Hipand Knee Arthroplasty. Open Orthop J. 2016. 分枝桿菌 非結(jié)核分支桿菌（抗癆治療9個(gè)月） 異煙肼+利福平+吡嗪酰胺或/和

16、乙胺丁醇三/四聯(lián)治療，2個(gè)月 異煙肼+利福平二聯(lián)治療，4-7個(gè)月 偶然分支桿菌/龜分支桿菌（根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素） 靜脈用藥6周 口服用藥3-6個(gè)月 高危因素 年齡65歲 伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 術(shù)后引流 手術(shù)切口開裂 常見病原體 金黃色葡萄球菌 腸球菌 需氧G-桿菌（銅綠）廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類利奈唑胺或達(dá)托霉素 The management of an infected total knee arthroplasty. Bone Joint J, 2015 An update on surgical and antimicrobial therapy for ac

17、ute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.培養(yǎng)陰性的原因1. 取樣備前使用抗生素2. 培養(yǎng)基選取不當(dāng)3. 培養(yǎng)時(shí)間過短（2周）抗生素使用原則 覆蓋范圍足夠廣 革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌 耐藥菌（MASA） 厭氧菌 使用時(shí)間足夠長(zhǎng) 至少2周 監(jiān)測(cè)WBC及CRP 聯(lián)合用藥 The management of an infected total knee arthroplasty. Bone Joint J, 20

18、15 An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.病原體病原體靜脈用藥?kù)o脈用藥備選方案?jìng)溥x方案后續(xù)口服用藥后續(xù)口服用藥新青新青敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌新青新青或氯唑西林或氯唑西林或頭孢唑林或頭孢唑林萬(wàn)古霉素或替考拉寧萬(wàn)古霉素或替考拉寧或達(dá)托霉素或或達(dá)托霉素或利奈唑胺利奈唑胺左氧氟沙星左氧氟沙星+利福平

19、利福平克林霉素克林霉素/復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明夫西地酸或夫西地酸或利奈唑胺利奈唑胺耐新青耐新青葡萄球菌葡萄球菌萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素達(dá)托霉素或達(dá)托霉素或替考拉寧或替考拉寧或利奈唑胺利奈唑胺克林霉素克林霉素/復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明夫西地酸或夫西地酸或利奈唑胺利奈唑胺青霉素敏感腸球菌青霉素敏感腸球菌青霉素青霉素G或氨芐西林或氨芐西林萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素/替考拉寧替考拉寧或或利奈唑胺利奈唑胺，或，或氨芐西林氨芐西林+頭孢曲松頭孢曲松利奈唑胺利奈唑胺氨芐西林氨芐西林耐青霉素腸球菌耐青霉素腸球菌萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素替考拉寧或替考拉寧或利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌青霉素青霉素G或頭孢曲松或頭孢

20、曲松萬(wàn)古霉素或替考拉寧或萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利利奈唑胺奈唑胺阿莫西林或阿莫西林或利奈唑胺利奈唑胺一般腸內(nèi)桿菌一般腸內(nèi)桿菌環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星厄他培南厄他培南環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或頭孢類或頭孢類/復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明某些特殊腸內(nèi)桿菌某些特殊腸內(nèi)桿菌環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星厄他培南或頭孢吡肟厄他培南或頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌頭孢他啶頭孢他啶/環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星美羅培南美羅培南/環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星厭氧菌厭氧菌阿莫西林克拉維酸或哌拉阿莫西林克拉維酸或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯西林他唑巴坦或碳青霉烯克林霉素克林霉素/甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素/甲硝唑甲硝唑清創(chuàng)術(shù)+抗生素+假體保留藥物推薦* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther.