冠脈介入術(shù)并發(fā)癥的觀察

1、 近幾年來(lái)，對(duì)冠心病的診斷和治療已不是近幾年來(lái)，對(duì)冠心病的診斷和治療已不是以往用心電圖以往用心電圖, ,心臟心臟B B超及化驗(yàn)指標(biāo)來(lái)診斷，超及化驗(yàn)指標(biāo)來(lái)診斷，也不是單純的藥物治療。目前，也不是單純的藥物治療。目前，冠脈介入術(shù)冠脈介入術(shù)是診斷和治療是診斷和治療冠心病冠心病的主要手段。的主要手段。隨著技術(shù)的進(jìn)步，條件的改善隨著技術(shù)的進(jìn)步，條件的改善和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)的安全性和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)的安全性大大提高，但是手術(shù)并發(fā)癥也大大提高，但是手術(shù)并發(fā)癥也是目前突出問(wèn)題，所以我們應(yīng)是目前突出問(wèn)題，所以我們應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早預(yù)防， 從而提從而提高患者的生活質(zhì)量。高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮經(jīng)皮

2、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）經(jīng)皮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）經(jīng)皮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICS）狹窄狹窄70%以上以上介入導(dǎo)管室介入導(dǎo)管室（首選）（首選）（首選（首選6F鞘）鞘）穿刺針穿刺針導(dǎo)絲導(dǎo)絲鞘心與導(dǎo)絲鞘心與導(dǎo)絲鞘管鞘管與鞘心與鞘心指引導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管造影劑造影劑指引導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲穿刺針穿刺針一冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥一冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥二穿刺血管并發(fā)癥二穿刺血管并發(fā)癥 三拔管綜合癥三拔管綜合癥四非血管并發(fā)癥四非血管并發(fā)癥01.死亡死亡 死亡是死亡是冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療介入治療最為嚴(yán)重最為嚴(yán)重的的并發(fā)癥，大于并發(fā)癥，大于60歲

3、歲,心功能心功能級(jí)級(jí) ，左主干左主干病變病變的患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)較大，特別是的患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)較大，特別是左主干左主干嚴(yán)重狹窄的，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血嚴(yán)重狹窄的，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，造影劑排出困難，出現(xiàn)心肌缺血，血流，造影劑排出困難，出現(xiàn)心肌缺血，血壓下降，極快進(jìn)展為心血管崩潰引發(fā)壓下降，極快進(jìn)展為心血管崩潰引發(fā)死亡死亡。所以，在行右冠脈造影時(shí)，應(yīng)注意避免壓所以，在行右冠脈造影時(shí)，應(yīng)注意避免壓力嵌頓和造影劑注入過(guò)多，以免出現(xiàn)嚴(yán)重力嵌頓和造影劑注入過(guò)多，以免出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血心肌缺血導(dǎo)致導(dǎo)致死亡死亡。護(hù)士在術(shù)中嚴(yán)密觀察。護(hù)士在術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，心率，心律，血壓等，備好患者的意識(shí)，心率，心律

4、，血壓等，備好各種急救物品。各種急救物品。 發(fā)病率發(fā)病率 0.03%0.08%冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥左冠狀動(dòng)脈主干左冠狀動(dòng)脈主干2.冠脈急性閉塞冠脈急性閉塞 是指冠脈介入治療中或之后靶血管血流是指冠脈介入治療中或之后靶血管血流02 級(jí)，級(jí)，是死亡的最重要原因。是死亡的最重要原因。引起冠脈急性閉塞的原因有：引起冠脈急性閉塞的原因有：冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脫落或撕裂冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脫落或撕裂冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥冠脈內(nèi)注射冠脈內(nèi)注射硝酸甘油硝酸甘油可使痙攣迅可使痙攣迅速緩解，若病變部位血管痙攣，速緩解

5、，若病變部位血管痙攣，應(yīng)保留應(yīng)保留導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)絲同時(shí)注入硝酸甘同時(shí)注入硝酸甘油，若無(wú)效可冠脈注射油，若無(wú)效可冠脈注射地爾硫卓地爾硫卓，若用藥中出現(xiàn)慢性心律失常如房若用藥中出現(xiàn)慢性心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，可給予可給予阿托品阿托品12mg靜脈注射或靜脈注射或臨時(shí)起搏治療臨時(shí)起搏治療 冠狀動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈痙攣： 冠脈用藥后痙攣緩解不冠脈用藥后痙攣緩解不明顯時(shí)，可用明顯時(shí)，可用球囊球囊以低以低壓力（壓力（14atm）持續(xù)）持續(xù)25min擴(kuò)張病變部位擴(kuò)張病變部位血管血管 3.冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔 導(dǎo)絲：導(dǎo)絲：主要是操作中動(dòng)作過(guò)于粗暴，導(dǎo)絲選擇，導(dǎo)引

6、鋼絲直接穿出冠狀主要是操作中動(dòng)作過(guò)于粗暴，導(dǎo)絲選擇，導(dǎo)引鋼絲直接穿出冠狀 動(dòng)脈動(dòng)脈 球囊：球囊：是球囊與血管不匹配，球囊壓力過(guò)高等因素有關(guān)，特別是血管迂曲和完是球囊與血管不匹配，球囊壓力過(guò)高等因素有關(guān)，特別是血管迂曲和完全閉塞鈣化的病變者發(fā)生率較高。全閉塞鈣化的病變者發(fā)生率較高?！敬┛自虼┛自颉俊九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】患者常述患者常述胸痛胸痛，個(gè)別病人也有無(wú)明顯癥狀的血管造影劑外，個(gè)別病人也有無(wú)明顯癥狀的血管造影劑外 滲，大部分滲，大部分患者會(huì)發(fā)展為患者會(huì)發(fā)展為心包填塞心包填塞，也有部分病人會(huì)出現(xiàn)冠脈，也有部分病人會(huì)出現(xiàn)冠脈心室瘺或心包下血心室瘺或心包下血腫。腫。冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷

7、并發(fā)癥是是CHD介入治介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，之一，發(fā)病率發(fā)病率0.15%2.5% 4.心包填塞心包填塞包括：包括：急性心包填塞：急性心包填塞：表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，脈壓變表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，脈壓變 小和靜脈壓明顯升高，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭，休克等小和靜脈壓明顯升高，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭，休克等亞急性和慢性心包填塞：亞急性和慢性心包填塞：表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張，靜脈壓升高，奇脈等。靜脈壓升高，奇脈等。出血出血血腫血腫動(dòng)脈瘺動(dòng)脈瘺假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤腹膜后血腫腹膜后血腫動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成靜脈血栓形成 最主要的是女性，肥最

8、主要的是女性，肥胖者，使用胖者，使用8F以上鞘以上鞘管及全身使用抗凝劑管及全身使用抗凝劑以及高血壓以及高血壓,糖尿病糖尿病,有有外周血管疾病患者外周血管疾病患者應(yīng)用肝素抗凝拔管時(shí)肝素作用較強(qiáng)應(yīng)用肝素抗凝拔管時(shí)肝素作用較強(qiáng)穿刺部位不當(dāng)穿刺部位不當(dāng)壓迫止血不充分壓迫止血不充分繃帶位置不當(dāng)或不緊繃帶位置不當(dāng)或不緊患者自身凝血機(jī)制不良患者自身凝血機(jī)制不良患者過(guò)胖，腹股溝過(guò)深，無(wú)法充分加壓患者過(guò)胖，腹股溝過(guò)深，無(wú)法充分加壓血壓過(guò)高血壓過(guò)高患者不配合，過(guò)早活動(dòng)肢體患者不配合，過(guò)早活動(dòng)肢體減少穿刺的減少穿刺的次數(shù)次數(shù),盡量采盡量采用小導(dǎo)管和用小導(dǎo)管和小鞘管小鞘管,避免避免過(guò)量使用抗過(guò)量使用抗凝劑凝劑穿刺血管

9、并發(fā)癥穿刺血管并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)理：拔鞘管之前向患者做好解釋工作，說(shuō)明拔鞘管的方法，拔鞘管之前向患者做好解釋工作，說(shuō)明拔鞘管的方法，解除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合，同時(shí)建立一個(gè)解除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合，同時(shí)建立一個(gè)良好的靜脈通路，備好良好的靜脈通路，備好升壓升壓，解痙，解痙,解疼，擴(kuò)血管及抗心律失解疼，擴(kuò)血管及抗心律失常等急救藥品，急救器械等。常等急救藥品，急救器械等。表現(xiàn)：表現(xiàn)：迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過(guò)緩，回迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過(guò)緩，回心血量減少，血壓低甚至發(fā)生休克，心血量減少，血壓低甚至發(fā)生休克，與術(shù)前禁食，應(yīng)用造影劑和血管擴(kuò)張與術(shù)前禁食，應(yīng)用造影劑和血管擴(kuò)張劑有關(guān)。劑有關(guān)。防

10、治：防治：拔橈動(dòng)脈管后觀察傷口，無(wú)滲血可拔橈動(dòng)脈管后觀察傷口，無(wú)滲血可一小時(shí)一小時(shí)放一次止血器。股動(dòng)脈放一次止血器。股動(dòng)脈可采用分段減壓方法壓迫止血，按壓傷口力度以能觸模到足背動(dòng)脈波動(dòng)可采用分段減壓方法壓迫止血，按壓傷口力度以能觸模到足背動(dòng)脈波動(dòng)為準(zhǔn)，兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔鞘管為準(zhǔn)，兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔鞘管. 拔鞘管時(shí)應(yīng)拔鞘管時(shí)應(yīng)先拔除先拔除動(dòng)脈鞘管動(dòng)脈鞘管，觀察，觀察10min，若患者出現(xiàn)心率減慢和血壓下降表現(xiàn)，可立即，若患者出現(xiàn)心率減慢和血壓下降表現(xiàn)，可立即從靜脈快速給藥及補(bǔ)液，觀察無(wú)低血壓反應(yīng)后再拔除靜脈鞘管，拔管后從靜脈快速給藥及補(bǔ)液，觀察無(wú)低血壓反應(yīng)后再拔除

11、靜脈鞘管，拔管后30min內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的面色及表情，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈及惡心感覺(jué)，內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的面色及表情，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈及惡心感覺(jué)，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。拔管綜合征拔管綜合征心律失常心律失常高血壓高血壓低血壓低血壓便秘及尿潴留便秘及尿潴留 非血管并發(fā)癥非血管并發(fā)癥造影劑造影劑導(dǎo)致腎功能損害導(dǎo)致腎功能損害 藥物過(guò)敏反應(yīng)藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)停止使用造影劑（優(yōu)維顯、三代顯），大應(yīng)停止使用造影劑（優(yōu)維顯、三代顯），大多數(shù)具有自緩性，只需觀察即可，輕度過(guò)敏多數(shù)具有自緩性，只需觀察即可，輕度過(guò)敏可給予可給予地塞米松地塞米松，根據(jù)病情程度給予，根據(jù)病情程度給予腎上腺

12、腎上腺素素，補(bǔ)液擴(kuò)容等藥。，補(bǔ)液擴(kuò)容等藥。約約5%患者出現(xiàn)一過(guò)性肌酐升患者出現(xiàn)一過(guò)性肌酐升高高88.4molL，一過(guò)性腎，一過(guò)性腎功能損害高達(dá)功能損害高達(dá)50%，應(yīng)控制造應(yīng)控制造影劑的總量，一般不應(yīng)超過(guò)影劑的總量，一般不應(yīng)超過(guò)3ml（體重），對(duì)已有腎（體重），對(duì)已有腎功能損害的患者還需術(shù)前和術(shù)功能損害的患者還需術(shù)前和術(shù)后擴(kuò)容利尿，術(shù)后密切觀察后擴(kuò)容利尿，術(shù)后密切觀察尿量，囑病人術(shù)后多飲水。尿量，囑病人術(shù)后多飲水。術(shù)后臥床所致腸蠕動(dòng)減慢引起便術(shù)后臥床所致腸蠕動(dòng)減慢引起便秘，囑患者多飲白開(kāi)水，按摩腹秘，囑患者多飲白開(kāi)水，按摩腹部部,必要時(shí)口服少許蜂蜜水、必要時(shí)口服少許蜂蜜水、嗎叮林嗎叮林。有時(shí)術(shù)后

13、排尿方式改變引起尿潴。有時(shí)術(shù)后排尿方式改變引起尿潴留，男性患者，身體稍微傾斜留，男性患者，身體稍微傾斜1530，將便器放于尿道口，將便器放于尿道口，囑其自行排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。囑其自行排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。高血壓的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚高血壓的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺并激活腎素胺并激活腎素血管緊張素，醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素，醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高，且患者處于應(yīng)激狀態(tài)，如焦慮，血壓升高，且患者處于應(yīng)激狀態(tài)，如焦慮，疼痛等因素，造成疼痛等因素，造成一過(guò)性血壓升高一過(guò)性血壓升高。故護(hù)士。故護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，術(shù)前責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，術(shù)前責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者交談，介紹冠

14、脈介入術(shù)知識(shí)，充分了解患者交談，介紹冠脈介入術(shù)知識(shí)，充分了解患者的心理狀態(tài)，減輕患者的壓力，滿足其心理的心理狀態(tài)，減輕患者的壓力，滿足其心理需求，以利于血壓穩(wěn)定，減輕疼痛。若術(shù)中，需求，以利于血壓穩(wěn)定，減輕疼痛。若術(shù)中，血壓持續(xù)升高，必要時(shí)可服一片服方降壓片，血壓持續(xù)升高，必要時(shí)可服一片服方降壓片，并密切觀察血壓變化。并密切觀察血壓變化。心臟介入術(shù)中，術(shù)后低血壓是危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥。護(hù)士在術(shù)心臟介入術(shù)中，術(shù)后低血壓是危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥。護(hù)士在術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)該認(rèn)真評(píng)估，消除緊張情緒，結(jié)合臨床數(shù)前，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)該認(rèn)真評(píng)估，消除緊張情緒，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)和臨床癥狀，有效地判斷低血壓的出現(xiàn)，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血

15、據(jù)和臨床癥狀，有效地判斷低血壓的出現(xiàn)，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律，心電示波的變化。若收縮壓壓，心率，心律，心電示波的變化。若收縮壓10.7kap，舒張壓舒張壓8kap 應(yīng)迅速處理。應(yīng)用肝素抗凝要觀察皮膚有應(yīng)迅速處理。應(yīng)用肝素抗凝要觀察皮膚有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，嚴(yán)格掌握拔出鞘管指征配無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，嚴(yán)格掌握拔出鞘管指征配合要求及注意事項(xiàng)。合要求及注意事項(xiàng)。多數(shù)呈一過(guò)性，比較嚴(yán)重的有房顫，房多數(shù)呈一過(guò)性，比較嚴(yán)重的有房顫，房撲，室顫，心室停搏，可危及患者生命，撲，室顫，心室停搏，可危及患者生命，需緊急處理，對(duì)于冠脈血管?chē)?yán)重病變及需緊急處理，對(duì)于冠脈血管?chē)?yán)重病變及心衰的病人

16、應(yīng)使用非離子型造影劑（碘心衰的病人應(yīng)使用非離子型造影劑（碘海醇），防止血壓升高心率明顯增快，海醇），防止血壓升高心率明顯增快，術(shù)中避免造影劑一次注入過(guò)多，一旦發(fā)術(shù)中避免造影劑一次注入過(guò)多，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑推注過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，立即現(xiàn)造影劑推注過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，立即囑患者用力囑患者用力連續(xù)咳嗽連續(xù)咳嗽，促使造影劑排出，促使造影劑排出，密切觀察心電圖及血壓變化，一旦出現(xiàn)密切觀察心電圖及血壓變化，一旦出現(xiàn)室顫立即室顫立即200400J電復(fù)率，心室停搏電復(fù)率，心室停搏患者必要時(shí)給予靜注阿托品及異丙腎上患者必要時(shí)給予靜注阿托品及異丙腎上腺素，房顫或房撲發(fā)生時(shí)，若無(wú)血流動(dòng)腺素，房顫或房撲發(fā)生時(shí)，若無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，則給予胺碘酮，心律平，西力學(xué)異常，則給予胺碘酮，心律平，西地蘭等。地蘭等。 雖然介入診療術(shù)作為一種微創(chuàng)性治雖然介入診療術(shù)作為一種微創(chuàng)性治療措施，但術(shù)中及術(shù)后均可能發(fā)生各種療措施，但術(shù)中及術(shù)后均可能發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，有時(shí)某一并發(fā)癥