結核病化療方案

1、一、抗結核化學藥物治療(簡稱化療)(一)化療原則化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現和確診后立即給藥治療;聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常為6

2、9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復發(fā)率低于2%。活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性癥狀，亦不必化療。1、早期、聯用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。實驗證明肺內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌1061010個。從

3、未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少?？梢娙鐔斡靡环N藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。用藥劑量要適當，藥量不足，組織內藥物信以達到有效濃度，且細菌易產生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。2、藥

4、物與結核菌血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應。早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降

5、，細菌代謝減慢(C菌群)，連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群)，有助于減少日后復發(fā)。 (二)化療方法1、“標準”化療與短程化療過去常規(guī)采用1218個月療法，稱“標準”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯用，發(fā)現69個月療法(短程化療)與標準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。2、.間歇用藥、兩階段用藥實

6、驗表明，結核菌與藥物接觸數小時后，常延緩數天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥)，能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的13個月內，每天用藥(強化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。3、督導用藥抗結核用藥至少半年，偶需長達一年半，患者常難以堅持。醫(yī)護人員按時督促用藥，加強訪視，取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療

7、效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用藥率及完成全程。 (三)抗結核藥物理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應減少，價廉、使用方便，藥源充足;經口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內，療效迅速而持久。1、異煙肼(isoniazid,H)具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優(yōu)點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg(或每日48mg/k

8、g)，一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。結核性腦膜炎及急性粟型結核時劑量可適當增加(加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經炎，可用維生素B6每日300mg預防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要加用維生素B6)，待急性毒性癥狀緩解后可恢復常規(guī)劑量。異煙肼在體內通過乙酰化滅活，乙酰化的速度常有個體差異，快速乙?；哐帩舛容^低，有認為間歇用藥時須增加劑量。本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應，偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70%。2、利福平(rifampin,R

9、)為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌(A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯合應用。成人每日1次，空腹口服450600mg。本藥不良反應輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427，利福布丁)對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株(如鳥復合分枝桿菌)的作用較利福平強。3、鏈霉素(streptomyci

10、n,S)為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.50.75g)。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。鏈霉素的主要不良反應為第8對顱神經損害，表現為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨用藥易產生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應相仿。4、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細胞內，酸性

11、環(huán)境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。5、乙胺丁醇(ethambutol,E)對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應甚少為其優(yōu)點，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停藥多能恢復。6、對氨基水楊酸內(sodium  para-aminosalicylate.P)為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與

12、對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結核菌的代謝。劑量：成人每日812g，每23次口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加于5%10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。 (四)化療方案視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況，以及經濟狀況、藥源供應等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。1、初治方案未經抗結核藥物治療的病例中，有的痰涂片結核菌陽性(涂陽)，病情較重，有傳染性;也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及

13、吡嗪酰胺(Z)組合為基礎的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉陰，療程短，便于隨訪管理。(1)前2個月強化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數字為每周用藥次數)。(3)亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。(4)強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺下醇)，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。(5)強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以

14、1HS/11H2S2表示。以上(1)、(2)、(3)為短程化療方案，(4)、(5)為“標準方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：2SHRZ/2H2R2;3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應用);1SH/11HP(或E)。對初治患者，國際防癆及肺病聯合會推薦的適用于國家防癆的化學方案(表二)，可供制訂治療方案時參考。2、復治方案初治化療不合理，結核菌產生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復。復治病例應選擇聯合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、

15、費用較大。臨床上多根據患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯合使用過藥物(可能其致病菌仍對之敏感)，另訂方案，聯合二種或二種以上敏感藥物。復治病例，一般可用以下方案：(1)2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。(2)初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。(3)慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用，如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)，應嚴密觀察藥物不良反應，療程以612個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常

16、用藥物已產生耐藥的病例，可將其加入聯用方案。若瘺菌陰轉，或出現嚴重不良反應，均為停藥指征。 (五)病情判斷與療效考核、治療失敗1、病情與療效考核按病變的活動程度已知前述可分為進展期、吸收好轉期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉期及穩(wěn)定期為病情好轉，進展期為惡化。其判斷應根據臨床癥狀、X線表示及排菌情況綜合分析。(1)臨床癥狀：注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結核惡化癥狀及其程序變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉;若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統癥狀的變化亦可作為參考。(2)X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標，亦是監(jiān)測病情轉歸的

17、重要依據，對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍、性質，又可前后對照觀察動態(tài)變化。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小;或轉為密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊愈。反之，由增殖性病變轉為滲出性病變，或浸潤性病變范圍擴大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現。(3)痰菌：肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結核，提示病變活動程度高，且為結核病的社會傳染源，對周圍人群構成威脅。經治療后

18、反復檢查，發(fā)現結核菌量少或陰性，表明為好轉期;如每月至少查痰1次，連續(xù)個月均陰性，則表明進入穩(wěn)定期。此后若再次出現排菌，為病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動性肺結核并非均有血沉增速，而病變好轉，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。2、治療失敗療程結束時痰菌未能陰轉，或在療效中轉陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產生原因，除感染耐藥結核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下(HIV感染者)、體質極差等因素有關。耐藥結核病(DR-TB)特別是

19、耐多藥結核病(MDR-TB)的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯合會開始了抗結核藥物耐藥性監(jiān)測全球規(guī)劃，歷時3年的工作結果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監(jiān)測發(fā)現雙耐HR的MDR-TB占2%14%，大多數屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐藥結核病后，其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應嚴重，治療費用可為新涂陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助于防止耐藥結核病的發(fā)生。為有效地防止治療失敗，化療

20、方案必須正確制訂，患者應在督導下堅持早期、適量、規(guī)律、全程聯用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴重不良反應或確已證實細菌已產生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。 二、對癥治療(一)毒性癥狀結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療1周內多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應臥床休息及盡早使用抗結核藥物。亦可在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素(常用潑尼松，每日1520mg，分3次口服)，以減輕炎癥及過敏反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松

21、劑量遞減，至68周停藥。糖皮質激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應在有效的抗結核治療基礎上慎用。(二)咯血若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(安絡血)等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側臥位，輕輕將存留在氣管內的積血咳出。垂體后葉素10U加于2030ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入(1520分鐘)，然后

22、以1040U于5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈及毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經纖支鏡發(fā)現出血部位，用去甲腎上腺素24mg+4生理鹽水1020ml局部滴入。或用支氣管鏡放置Fogarty氣囊導管(外徑1mm，充氣0.55.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經纖支鏡灌洗止血治療，必要時應作好搶救的充分準備。反復大

23、咯血用上述方法無效，對側肺無活動性病變，肺功能儲備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術。咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴加防范，并積極準備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。 三、手術治療外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌陰轉者，或單

24、側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。外科治療只占肺結核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結核藥。經過多年的實踐，現在結核的治療已有成熟的經驗，有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前后病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出切合目前臨床實際肺結核手術適應證?？斩葱苑谓Y核手術適

25、應證：經抗結核藥物初治和復治規(guī)則治療(約18個月)，空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例;如反復咯血、繼發(fā)感染(包括真菌感染)等，藥物治療無效者;不能排除癌性空洞者;非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。結核球手術適應證：結核球經規(guī)則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者;結核球不能除外肺癌者;結核球直徑>3cm，規(guī)則化療下無變化，為相對手術適應證。毀損肺手術適應證：經規(guī)則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。肺門縱隔淋巴結核手術適應證：經規(guī)則抗結核治療，病灶擴大者;病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者;病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內科治療無效者

26、;不能排除縱隔腫瘤者。大咯血急診手術適應證：24h咯血量>600ml，經內科治療無效者;出血部位明確;心肺功能和全身情況許可;反復大咯血，曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。自發(fā)性氣胸手術適應證：氣胸多次發(fā)作(23次以上)者;胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;液氣胸有早期感染跡象者;血氣胸經胸腔閉式引流后肺未復張者;氣胸側合并明顯肺大皰者;一側及對側有氣胸史者應及早手術。1.肺切除術前準備(1)胸部X線檢查：這是決定手術適應證及手術方式的主要根據。要收集發(fā)病后所有X線胸片動態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無播散，術前1個月內的X線胸片了解有無新鮮病變是否出現;X線胸片上殘留病灶或纖維化

27、也可對肺功能有較大影響，必要時術前CT檢查更好顯示小病變。(2)痰結核菌及耐藥性試驗：了解結核是否在活動期，對大量排菌病人，術中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術前后的用藥。(3)鑒別診斷：主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結核及癌都存在。還有毀損肺，當一側胸膜增厚，內有一些透亮區(qū)，其病因除結核外，還有支氣管擴張、肺慢性感染最終也能出現這種情況，如痰結核菌陰性，對側又沒有播散病灶，就可能不是結核。可經皮或經纖支鏡行肺活檢可發(fā)現癌細胞進行鑒別。(4)肺功能檢查：了解病人的肺功能能否忍受手術，即是否經受得住手術打擊，以及術后余肺功能能否維持適當的生活質量及工作能力，這須

28、結合切除病變考慮。最可靠而簡單的方法是最大通氣量(或第1秒最大呼氣量)，如預計值>80%，可認為正常，任何手術都可進行。如>60%要綜合考慮能否手術，<40%認為是禁忌證。(5)心功能檢查：肺結核手術患者年齡一般不大，心功能有問題的不多。但對高齡、重癥者，須檢查有無隱匿性心血管病變，如有高血壓、動脈硬化，或心肌、冠狀動脈病變等。(6)肝腎功能檢查：抗結核藥有的影響肝功，須待治愈后再手術。(7)補充營養(yǎng)、糾正貧血：重癥患者營養(yǎng)不良的，術前要補充營養(yǎng)并糾正貧血;長期臥床的要適當下地活動鍛煉。術中要常規(guī)備血，出血量多時要輸血。2.肺切除手術方式的選擇  肺切除的手術原則是

29、盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術操作與治療非結核性病變的手術無多大差別。肺切除按切除組織多少，可分為病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段復合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側肺部分切除等幾種，各種手術方式各有其特點及適應范圍。具體手術類型的選擇要根據X線影像學檢查結果及術中探查情況決定。(1)病灶挖出：常用于近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯構瘤的治療，結核治療不用本法。病灶挖出主要應用在肺良性病及結核灶不能鑒別時，術間先挖出病變送病理冰凍檢查，如肯定為結核則要擴大切除。(2)楔形切除：在肺結核治療上應用的機會也很少，只適用于小的結核球及1cm以下的結核病灶。一般情

30、況下，結核主病灶周圍的衛(wèi)星灶不易切干凈，甚至出現在切緣中，易發(fā)生并發(fā)癥。(3)肺段切除：適用于局限性殘余空洞及纖維干酪樣病變。在較有效的抗結核藥應用后，結核病變常較局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖后段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大，解剖變異較多，不易分出而且病變多為排菌的空洞，一般都主張做&ldquo;干凈&rdquo;的肺葉切除。(4)肺葉切除：病變局限于1個葉內的做肺葉切除術;累及同側肺的幾個肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除，多葉或肺葉加肺段切除術。這是目前最常用的手術方式，可以較徹底切除病變，又保留足夠的健康肺組織。手術操作較肺

31、段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣、出血等問題。結核病變的擴散以支氣管途徑常見，直接跨葉的很少，因此病灶破裂的危險性不大。只要余肺健康，即使右中下葉或上中葉雙葉切除后，殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段，左上尖后段加下葉尖段切除。這類切除因有2個支氣管殘端，多處肺破損面，留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱，手術并發(fā)癥率最高，盡量少用這種切除方式。(5)全肺切除：一側毀損肺，有持續(xù)痰菌陽性，反復咯血或繼發(fā)感染的病例，應做全肺切除術。上葉和下葉肺切除后，若僅留存中葉，術后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液，也應考慮全肺切除術。從手術操作上說并不太困難

32、，但因處理一側肺動靜脈總干，如有損傷危險性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側又因有陳舊病灶，功能已有一定減退的，術后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴重至需全肺切除，對側常有播散病灶，要仔細估計對側病變的情況，必須病變穩(wěn)定、有相當正常的肺功能。因全切術后縱隔移位，留下的一側肺體積增大，會有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動脈高壓，肺心病。因此有的主張在全肺切除后同期或后期加胸廓成形術，多數人不主張在肺切除術后同期常規(guī)做胸廓成形術。肺切除術后遺留的殘腔，一般無癥狀，多數在幾周或幾個月后消失。只對少數病例

33、在上葉切除后，余肺葉較小或也有結核病灶，粘連嚴重，難以松解時才考慮做局部胸廓成形術：切除第24肋骨的后外側段，保留前段，以避免前胸壁內陷畸形。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術：在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內殘腔變?yōu)樾啬ね馇唬瑵B血可潴留在此腔內，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過度膨脹。(6)雙側肺切除：如雙側有局限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側切除。雙側同時肺切除，適應證為患者體質好，肺功能好，切除范圍為一側1葉加對側12段。同期手術減少再次手術的痛苦，也避免術后未切除一側的病變惡化或播散。但術后處理較困難，雙側均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙

34、側肺切除的適應證已經很少。多選擇較安全的雙側分期手術，一側術后如恢復良好，在36個月后對側再手術，第2次術后，肺功能常有較大的影響，恢復慢。3.肺結核肺切除術后處理  除一般胸部大手術后處理，如生命體征的監(jiān)測、營養(yǎng)、早期活動等外，肺結核肺切除術后必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復胸腔的生理負壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿胸腔，殘腔不再存在，這是減少術后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：術間引流管應放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過早拔除，液體就不能充分排出。術后要經常擠壓引流管，不使液

35、體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，采取前俯后仰，左右搖動等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出。防止引流管過長、扭曲、被壓或脫出至皮下。經常X線檢查，如見引流管位置不合適，與液氣腔隔開，可適當拔出或轉動調整，必要時加低負壓吸引。請患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放2472h。根據引流排氣持續(xù)時間而定，拔管指征：胸內已無氣體排出，引流液漸減少至消失;引流管在水封瓶中的水柱已無波動;X線檢查余肺已膨脹，無積液及氣體，或液氣已與引流管隔開，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續(xù)漏氣，放置時間可以延長數天。余肺切除放引流管(常在前上胸)，主要目的在了解并

36、調節(jié)胸內負壓，術畢即夾住，后短暫放開觀察胸內壓力或放出氣體、液體。4.肺切除術后并發(fā)癥 除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術并發(fā)癥外，與肺結核有特殊關系的并發(fā)癥有：(1)結核病灶管狀播散：因結核病手術的多為有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時、不充分，容易引起病變播散。術后因疼痛等種種原因不能排痰，也有類似的危害。結核播散常與支氣管胸膜瘺同時存在，帶菌的分泌物很容易經瘺口吸入同側余肺或對側肺，一般結核細菌侵入肺部后，數周才在肺部出現陰影。手術及支氣管胸膜瘺所致病灶，常導致混合感染，病人很快出現高熱等中毒癥狀，咳嗽、排黃痰、痰中易查到結核菌。X線胸片上見到散

37、在片狀浸潤陰影，且進展很快。治療上要積極給各種抗結核藥及一般抗生素。預防重點在于要選擇在病變相對穩(wěn)定時手術;術前常規(guī)抗結核藥物治療控制排菌量;排菌患者須用氣管雙腔插管;術中加強吸痰，術后促進排痰等。(2)支氣管胸膜瘺：對于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無須特殊治療較易愈合。重點在于支氣管殘端內膜結核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內膜結核病變所致的胸膜瘺，前者常在術后早期出現，后者發(fā)生時間較晚。肺切除術后，如發(fā)現胸腔引流管持續(xù)漏氣超過1014天，應懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺?？p合技術缺陷所致瘺的表現：術后引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血、氣短，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現空腔或同時有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴大。胸腔很快感染，經胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內注入亞甲藍，很快咳出藍色痰，或從支氣管內注入造影劑，出現在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時有氣體進出，也有痰液進入胸腔(多已成膿腔)，感染不易控制。治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負壓吸引，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈，殘腔持續(xù)存在