COPD診療指南

1、 COPD的診療指南慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在為 COPD 個(gè)體化治療及評估管理等方面做出指導(dǎo)，使不同的個(gè)體患者都能受益。 1、COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個(gè)體的預(yù)后。 2、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是 COPD 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起 COPD 最常見的

2、危險(xiǎn)因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危險(xiǎn)因素。 3、面對慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險(xiǎn)因素接觸史的患者，需考慮 COPD 這一診斷。其中，肺功能是確診 COPD 的主要手段。 4、COPD 的嚴(yán)重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結(jié)果以及有無合并癥。 5、正確的藥物治療可以減輕 COPD 患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和急性發(fā)作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運(yùn)動耐量，從而提高生活質(zhì)量。 6、在平地步行時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的 COPD 患者，可以從肺康復(fù)訓(xùn)練和保持適當(dāng)?shù)捏w育活動中獲益。 7、COPD 急性加重

3、是指患者在短期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。 8、COPD 常常與其他疾病共存，這些合并癥會顯著影響 COPD 患者的預(yù)后。 何為慢性阻塞性肺疾病（COPD）? COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。 COPD 的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。 肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC2 或 CAT10）：患者為 (B) 或(D) （2）氣流受限：低風(fēng)險(xiǎn)（GOLD1 或 2）：患者為（A）或 (B)；高風(fēng)險(xiǎn)（GOLD3 或 4）：患者為（C）或 (D) （3）急

4、性加重：低風(fēng)險(xiǎn)：急性加重1 次 / 年，不需住院治療：患者為（A）或 (B)；高風(fēng)險(xiǎn)：急性加重2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治療：患者為（C）或 (D) COPD 管理 戒煙對 COPD 的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對患者進(jìn)行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時(shí)間的戒煙咨詢（3 分鐘）也能使戒煙率達(dá)到 5-10%。 1、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。 2、避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項(xiàng)目，旨

5、在向公眾傳達(dá)清晰、一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。與政府官員合作通過法案來建設(shè)無煙學(xué)校，無煙公共場所和無煙的工作環(huán)境，鼓勵患者不在家中吸煙。 3、職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露能夠?qū)崿F(xiàn)初級預(yù)防。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實(shí)現(xiàn)。 4、室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風(fēng)不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當(dāng)?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果，依據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度來避免劇烈的室外運(yùn)動或在污染嚴(yán)重時(shí)期呆在室內(nèi)。 5、體育活動：所有的 COPD 患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量的體育活動。

6、 穩(wěn)定期 COPD 藥物治療 藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。 1、支氣管舒張劑（COPD 患者癥狀管理的核心） （1）優(yōu)先推薦吸入制劑 （2）無論選擇2 受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)

7、地藥物供應(yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定 （3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。 （4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。 （5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。 （6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。 2、吸入糖皮質(zhì)激素 對于 FEV1 小于 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。 吸入糖皮質(zhì)激素治療與

8、患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。 3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 / 支氣管舒張劑治療 對于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長效2 受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。 4、口服糖皮質(zhì)激素 不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。 5、磷酸二酯酶 4 抑制劑 對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于 GOLD3、4

9、 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。 6、甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使 FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣

10、管舒張劑后患者的肺功能。 7、其他的藥物治療 （1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV115 小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg) 或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者 PaO2 在 7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa(60mmHg) 之間，或者 SaO2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周

11、水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 >55%）的證據(jù) 3、機(jī)械通氣支持： 對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個(gè)長期氧療也許有用?？梢蕴岣呱媛?，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)的明確益處。 4、外科治療： 對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格不菲。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。 5、姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷： COPD 這種疾病的

12、發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在住院的急性發(fā)作的 COPD 患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 COPD 患者治療的重要組成部分。 穩(wěn)定期 COPD 的治療 COPD 的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估，對其進(jìn)行以下的有效治療： 臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于 COPD 患者經(jīng)常伴有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達(dá)到上述目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。 非藥物治療 COPD 的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對患者

13、當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估來進(jìn)行（詳見表 6）： 表 6：COPD 的非藥物治療 急性加重期的治療 COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。 1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度 （1）動脈血?dú)庠u估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。 （2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。 （3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。 2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查 （1

14、）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。 （2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。 （3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。 不建議在急性加重發(fā)作時(shí)，對患者進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。 3、治療 （1）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。 （2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。 表 7 穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療 表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項(xiàng)中的第一個(gè)藥物聯(lián)用，也可與替代

15、選項(xiàng)中豎排的藥物聯(lián)用；SA= 短效；LA= 長效；ICS= 吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4= 磷酸酯酶 -4；prn= 必要時(shí) （3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。 （4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。 （5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗

16、凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。 無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。 符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。 表 8. COPD 急性加重發(fā)作特征 COPD 和合并癥 COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對 COPD 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響?？傮w來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD 的影響。 1、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性受體阻滯劑不應(yīng)在 COPD 患者中禁用。 2、骨質(zhì)疏松癥、焦慮 / 抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是 COPD 的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診斷