社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

1、精品社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、 CAP的臨床診斷依據(jù)1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2 發(fā)熱。3肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。4 .WBC>10X109/L或<4M09/L,伴或不伴核左移。5 .胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非

2、感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。3、 CAP的病原學(xué)診斷1 病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見表。2 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。（1）采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。（

3、2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4c保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例12.5）。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。表社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌咳痰、下呼吸道采樣、血液、胸液、活檢革蘭染色+-厭氧菌

4、下呼吸道采樣、胸液革蘭染色+（厭氧）-分支桿菌咳痰、導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液或BALF、活檢萋-尼染色+意義待確定PPD、組織病理軍團(tuán)菌屬咳痰、肺活檢、胸液、下呼吸道采樣，血清FA（嗜肺軍團(tuán)菌）+IFA,EIA尿抗原真菌咳痰或?qū)?、支氣管沖洗液或BALF、肺活檢、血清KOH浮載齊1J鏡檢、HE、GMS染色、粘蛋白卡紅染色（隱球菌）+ID（隱球菌和致病性真菌）、CF（致病性真菌）抗原（隱球菌和致病性真菌）、組織病理衣原體屬鼻咽拭子、血清-+（有條件時(shí)）MIF（肺炎衣原體）CF、EIA支原體鼻咽拭子、血清-+（有條件時(shí)）?抗體檢測(cè)病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢、血清FA

5、（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有條件時(shí)）CF、EIA、LA、FA組織病理（檢測(cè)病毒）卡氏肺抱子蟲導(dǎo)痰、支氣管刷檢或沖洗物、BALF、肺活檢姬姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、GMS、FA-組織病理注：BALF:支氣管肺泡灌洗液PPD:精制蛋白衍化物FA:熒光抗體染色I(xiàn)FA:間接熒光抗體法EIA:酶免疫測(cè)定法KOH:氫氧化鉀ID:免疫彌散法HE:蘇木素伊紅染色GMS:Gomori烏洛托品銀染色CF:補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)MIF:微量免疫熒光試驗(yàn)LA：乳膠凝集試驗(yàn)。3 .檢測(cè)結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判斷：（1）確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度m05cfu

6、/ml（半定量培養(yǎng)+）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本*04cfu/ml（+）、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本高03cfu/ml（+）;呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。（2）有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（A+）；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度增高冷：32;血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)力:256或4倍增高達(dá)1:128

7、。（3）無(wú)意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+）生長(zhǎng)；不符合（1）、（2） 中的任何一項(xiàng)。四、住院標(biāo)準(zhǔn)許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療。1 年齡>65歲。2 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾??；糖尿病；慢性心、腎功能不全；吸感謝下載載精品入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。3 .體征異常：呼吸頻率>30次/min;脈搏力20次/min;血壓<90/60mm

8、Hg（1mmHg=0.133kPa）;體溫N0或<35C；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。4 .實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：WBC>20M09/L,或<4M09/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1X109/L;呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；血肌酐（Scr）>106pmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L;Hb<90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）<30%;血漿白蛋白<2.5g/L；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間

9、（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。五、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1 意識(shí)障礙。2 呼吸頻率>30次/min。3 PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療。4血壓<90/60mmHg。5 .胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大書0%。6少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。6、 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議1 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬?/p>

10、選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲嗯哇、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素卜第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭抱菌素、3內(nèi)酰胺類/3內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。3 需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一

11、代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。4 重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/3內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭抱菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。說(shuō)明：青霉素中介水平（MIC0.11.0聞/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬(wàn)U靜脈?注q46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭抱曝的、頭抱曲松、新唾諾酮類，或萬(wàn)古霉素、亞胺培南。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌

12、是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸?？咕幬锆煶桃话憧捎跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。7、 CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理1 .初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治

13、療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。2 初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1) 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫