皮肌炎多發(fā)性肌炎臨床路徑

1、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑（2009年版）一、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（ICD-10：M33）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2004年）1. 對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無力。2. 血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（CK）升高。3. 肌電圖異常。4. 肌活檢異常。5. 特征性的皮膚損害（眶周水腫伴暗紫紅皮疹、Gottron征等）。符合1-4條中任何

2、3條或以上可確診多發(fā)性肌炎，同時有第5條者可診斷為皮肌炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2004年）1 .糖皮質(zhì)激素。2 .免疫抑制劑。3 .大劑量靜脈丙種球蛋白。4 .支持療法。5 .皮疹的治療。6 .合并癥的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10：M33皮肌炎/多發(fā)性肌炎疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

3、的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（ 2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）24小時尿肌酸、24小時尿肌酐；（ 4）X線胸片、心電圖。2 .根據(jù)病情選擇：（ 1）肌電圖、肌肉活檢；（ 2）肌肉MRI、超聲心動圖、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）；（ 3）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（七）藥物選擇與使用時機(jī)。

4、1 .糖皮質(zhì)激素：潑尼松/甲潑松龍等，用藥時間視病情而定。2 .免疫抑制劑：可選用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，用藥時間視病情而定。3 .根據(jù)病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時間為3 5天或視病情而定。4 .針對皮疹可選擇羥氯喹、沙利度胺及外用制劑等。5 .根據(jù)病情選擇用藥：（ 1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（ 2）抗生素按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時間視病情而定；（ 3）支持療法、對癥治療等。（ .危重病情的搶救：1）機(jī)械通氣；2）抗呼吸、循環(huán)衰竭藥物等。（八

5、）住院期間檢查項(xiàng)目。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（ 2）血清肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）24小時尿肌酸、24小時尿肌酐。2 .根據(jù)患者病情選擇復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)檢查等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2 .血清肌酶恢復(fù)或接近正常。3 .糖皮質(zhì)激素可改為口服。4 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1 .伴有合并癥如惡性腫瘤，或其他并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。2 .對常規(guī)治療效果差，需延長住院時間。延長住院時間，3 .如發(fā)生呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，增加住院費(fèi)用。二、皮肌炎/

6、多發(fā)性肌炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（ICD-10:M33）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成病歷口完成初步的病情評估口簽署“告知及授權(quán)委托書”、“病危通知書”（必要時）口請相關(guān)科室會診口上級醫(yī)師查房口根據(jù)檢查結(jié)果完成病情評估并制訂治療計劃口患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”口觀察肌力、血壓、體溫等口根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時調(diào)整治療方案口防治藥物的不良反應(yīng)口簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書”（使用丙種球蛋白

7、療法者）重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口皮膚科護(hù)理常規(guī)口飲食（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)及隱血口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“0”、感染性疾病篩查口24小時尿肌酸/尿肌酎口胸片、心電圖口肌電圖、肌肉活檢（必要時）口肌肉MRI、心動超聲圖、肺功能（必要時）口腫瘤標(biāo)志物，選擇行B超、CT；MRI檢查，消化道銀餐或內(nèi)窺鏡（必要時）口糖皮質(zhì)激素（視情況）長期醫(yī)囑：口糖皮質(zhì)激素（視病情）口免疫抑制劑（視病情）口丙種球蛋白（必要時）口保胃治療口支持治療口合并癥治療臨時醫(yī)囑：口選擇行B超、C不MRI、消化道銀餐或內(nèi)窺鏡（必要時）長期醫(yī)囑

8、：口抗生素：根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用約（有肺部感染者）口吸氧（有呼吸困難者）口機(jī)械通氣（有呼吸衰竭者）臨時醫(yī)囑：口痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者）口血?dú)夥治觯ㄓ泻粑ソ哒撸┛趶?fù)查大便常規(guī)及隱血、肌酶譜、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、24小時尿肌酸/尿肌酎主要護(hù)理工作口進(jìn)行疾病和安全宣教口入院護(hù)理評估口制訂護(hù)理計劃口幫助病人完成輔助檢查口觀察患者病情變化口觀察患者病情變化病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要診療工作口注意觀察肌力、血壓、體溫等口根據(jù)病情變化調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量口根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有肺部感染者）口觀察和處理治療藥物的不良反應(yīng)口簽署“接受化療知情同意書”（使用免疫抑制劑者）口上級醫(yī)師診療評估，確定患者是否可以出院口完成出院小結(jié)口向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整口免疫抑制劑（必要時）口抗生素（必要時）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血口復(fù)查肌酶學(xué)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖口復(fù)查24小時尿肌酸/尿肌酎