癲癇所致精神障礙癥狀識別與處理原則

1、百度文庫癲癇所致精神障礙的癥狀識別及處理原則一、定義（一）、概念1 .癲癇是由多種病因引起的腦部疾病?；颊吣X部持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的慢性病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)、精神臨床綜合征，以及社會學(xué)方面的后果。2 .癲癇與癇性發(fā)作/臨床上每次或每種發(fā)作的過程稱癇性發(fā)作（seizure）一個癲癇病患可有數(shù)種癇性發(fā)作；由一組相似癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。3 .癲癇性精神障礙癲癇發(fā)作時表現(xiàn)感覺、運(yùn)動、意識、自主神經(jīng)、行為，以及精神功能等障礙或兼有；精神障礙是癲癇常見的臨床表現(xiàn)，癲癇性精神障礙系從精神病學(xué)角度研究癲癇相關(guān)精神癥狀的診斷和治療。（二）發(fā)病機(jī)制1 .癇性放電（致癇神經(jīng)元）；2 .癇

2、性放電傳播（同步放電）；3 .癇性放電終止（負(fù)反饋）。（三）病因分類1,繼發(fā)于各種CNS病變：癥狀性癲癇；2 .遺傳相關(guān)因素：特發(fā)性癲癇；3 .病因不明：隱源性癲癇（60%-70%。（四）誘發(fā)因素1.視覺刺激；2,過度疲勞；3.睡眠；4.內(nèi)環(huán)境改變；5.飲酒、物質(zhì)濫用；6.藥物；7.心理社會因素（應(yīng)激、情緒）。二、臨床表現(xiàn)'（一）癲癇的分類癲癇發(fā)作國際分類主要根據(jù)發(fā)作時臨床表現(xiàn)與EEG特點(diǎn)：1.部分性發(fā)作：放電傳播或EEG改變提示一側(cè)半球局部神經(jīng)元受累的發(fā)作；2,全面性發(fā)作：放電傳播或EEG改變提示雙側(cè)半球同時受累的發(fā)作；3.不能分類的發(fā)作：資料不充足或不完整，不能分類或無法歸類。/（

3、二）部分性發(fā)作1 .單純部分性發(fā)作癇性發(fā)作中無意識障礙持續(xù)時間不>1分鐘，起始與結(jié)束均較突然。運(yùn)動性發(fā)作；感覺性發(fā)作（軀體感覺或特殊感覺）；自主神經(jīng)性發(fā)作；精神性發(fā)作。運(yùn)動性發(fā)作。身體局部發(fā)生不自主抽動。手指抽動-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部發(fā)展稱Jackson發(fā)作。感覺性發(fā)作（軀體感覺或特殊感覺）：一側(cè)肢體麻木、針刺、閃光、眩暈。自主神經(jīng)性發(fā)作：出汗、立毛、嘔吐、腹痛、排尿感、瞳孔散大。精神性發(fā)作：錯覺、復(fù)雜幻覺、情緒異常、記憶障礙。2 .復(fù)雜部分性發(fā)作表現(xiàn)也稱潁葉癲癇或精神運(yùn)動性發(fā)作；伴不同程度意識障礙；癇性放電通常起源于潁葉、額葉、嗅皮質(zhì)可先出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，再出現(xiàn)意識障礙；僅

4、存在意識障礙，表現(xiàn)成人發(fā)作意識模糊或喪失，類似“失神”；意識障礙+自動癥；自動癥：是癲癇發(fā)作時或發(fā)作后處在意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的無意識活動，臨床表現(xiàn)為：口、消化道自動癥；手足自動癥；語言自動癥。3 .部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作神經(jīng)元放電由局部擴(kuò)展到雙側(cè)腦部單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作；/單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面發(fā)作。（三）全面性發(fā)作1,全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作強(qiáng)直期：意識喪失、肌強(qiáng)直收縮、呼吸暫停、持續(xù)1020s。（2）陣攣期：肌肉陣攣、持續(xù)3060s。驚厥后期：短暫的強(qiáng)直痙攣后肌肉松弛、尿失禁、意識逐漸清醒、多持續(xù)數(shù)分鐘。2.其他全面發(fā)作類型強(qiáng)直性發(fā)作：多見于兒童和睡眠中發(fā)作，EE

5、G為多棘波；陣攣性發(fā)作：病患幾乎為嬰幼兒，EEG為慢波、棘慢波；失神發(fā)作：意識喪失，伴肌張力降低，握物墜落，EEG為雙側(cè)對稱出現(xiàn)3Hz棘慢波。（四）癲癇伴發(fā)精神癥狀1 .發(fā)作前精神癥狀；2 .發(fā)作時精神癥狀；3 .發(fā)作間期精神癥狀；4 .發(fā)作前精神癥狀的表現(xiàn)記憶障礙：似曾相識、舊事如新；思維障礙：強(qiáng)迫性思維、夢樣狀態(tài)；錯覺：視物變形、聲音變遠(yuǎn)或變近；幻覺：幻視、結(jié)構(gòu)性幻覺；情感障礙：暴怒、恐懼、抑郁、心境欣快；精神性發(fā)作（伴意識障礙）：情感癥狀如恐懼、不適合的愉快或心境惡劣；認(rèn)知癥狀如夢樣狀態(tài)、記憶失真感、似曾相識；錯覺如視物變形；幻覺如嗅幻覺；自動癥；（11）精神分裂癥樣障礙；癲癇性人格障礙

6、；智能障礙；（14）心境障礙；焦慮障礙。三、癲癇的診斷（一）診斷：病史癥狀癲癇的診斷與治療離不開精神科和神經(jīng)科的共同合作1 .詳盡的病史，病史是癲癇診斷的最重要依據(jù)2 .臨床癥狀與分型單純部分性發(fā)作：運(yùn)動性發(fā)作；感覺性發(fā)作；自主神經(jīng)性發(fā)作；精神癥狀性發(fā)作。復(fù)雜部分性發(fā)作全面性發(fā)作和癲癇綜合征'不能分類的發(fā)作3 .精神障礙：常見于癲癇間歇期幻覺；妄想；心境障礙；抑郁；焦慮；人格改變；認(rèn)知缺損。/（二）診斷：檢查L腦電圖EEG檢測是癲癇最重要的輔助檢查方法，發(fā)作問期EEG可見尖波棘波尖-慢波棘-慢波癇樣放電，具有診斷特異性。/2.CTMRI、SPECTPE邙神經(jīng)影像學(xué)檢查，可確定腦結(jié)構(gòu)異常

7、病變，有助于癲癇與癲癇綜合征診斷與分類，以及病因診斷（顱內(nèi)月中瘤灰質(zhì)異位）。四、癲癇的藥物治療（一）藥物治療一般原則1 .確定是否用藥；/2 .正確選擇藥物；3 .盡量單藥治療；4.注意藥物用法；5.癲癇初始治療的選藥原則（見表1）表1癲癇初始治療的選藥原則（根據(jù)發(fā)作類型）發(fā)作類型和癲癇綜合征/藥物人部分性發(fā)作A級：卡馬西平、苯妥英鈉B級：丙戊酸鈉C級：加巴噴、拉莫三嗪、奧卡西平、苯巴比妥、托叱酯、氨己烯酸分性發(fā)作A級：奧卡西平B級：無C級：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托叱酯、丙戊酸鈉老年部分性發(fā)作A級：加巴噴丁、拉莫三嗪B級：無C級：卡馬西平成人全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作A級：無B級：無C級：卡馬

8、西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托叱酯、丙成戊酸鈉兒童全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作A級：無B級：無C級：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托叱酯、丙成戊酸鈉兒童失神發(fā)作A級：無B級：無C級：乙琥胺、拉莫三漆、丙戊酸鈉中央和顆部良性兒童癲癇A級：無B級：無C級：卡馬西平、丙戊酸鈉A、B級為該藥物應(yīng)考慮作為此類型的初始單藥治療；C級為該藥物可考慮作為此類型的初始單藥治療；丙戊酸鈉治療范圍大，開始可給予常規(guī)劑量；卡馬西平需滴定加量，約1周達(dá)到常規(guī)劑量；'拉莫三嗪、托叱酯需滴定加量，約6周達(dá)到常規(guī)劑量；不良反應(yīng)于開始用藥或加量時，與血藥濃度有關(guān)；不良反應(yīng)多為短暫，較輕，漸減量可明顯減少；嚴(yán)重不

9、良反應(yīng)：皮疹；肝損傷血小板減少；神經(jīng)系統(tǒng)損害。/6 .單藥小劑量開始，緩慢增量，最低有效劑量（最大程度控制發(fā)作與不良反應(yīng)最輕）7 .停藥強(qiáng)直陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作；陣攣發(fā)作：控制45年；失神發(fā)作：控制至少半年；自動癥患者需要長期服藥；停藥前應(yīng)有緩慢的減量過程，不少于1年可停藥。（二）常用抗癲癇藥物1 .卡馬西平：部分性發(fā)作的首選藥物，對復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他抗癇藥，對繼發(fā)性全面發(fā)作亦有較好的療效、但可加重失神和肌陣攣發(fā)作。2 .丙戊酸鈉：是一種廣譜的抗癲癇藥;全面性發(fā)作，尤其是大發(fā)作合并典型失神發(fā)作的首選藥，也用于部分性發(fā)作。3 .托叱酯：對難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作Lennox-G

10、astaut綜合征和嬰兒痙攣癥等均有一定的療效。4,奧卡西平：適應(yīng)證與卡馬西平相同，對卡馬西平有變態(tài)反應(yīng)的患者2/3能耐受奧卡西平。5.左乙拉西坦：對部分性發(fā)作和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作有效。（三）癲癇性精神障礙治療原則1,應(yīng)用抗癇藥控制癲癇發(fā)作為基礎(chǔ)；2 .選擇誘發(fā)癲癇風(fēng)險小的抗精神藥物；3 .癲癇性認(rèn)知人格障礙以管理訓(xùn)練為主；4 .心理治療；/5 .患者及照料者教育。（四）謹(jǐn)慎使用的抗精神病藥1 .所有抗精神病藥物都能降低癇性放電的閾值，有誘發(fā)癲癇發(fā)作的危險；2,風(fēng)險較大的藥物包括氯氮平、氯丙嗪等。（五）風(fēng)險小的新型抗精神病藥氨磺必利、利培酮、阿立哌陛、唾硫平等。（六）風(fēng)險小的經(jīng)典抗精神病藥氟哌噬醇、舒必利、奮乃靜等。（七）謹(jǐn)慎使用的抗抑郁劑2 .抗抑郁藥物同樣有誘發(fā)癲癇發(fā)作的危險；2,風(fēng)險較大的藥物包括三環(huán)類抗抑郁劑、安非他酮等。（八）風(fēng)險較小的抗抑郁劑5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、嗎氯貝胺、瑞波西汀等致癇風(fēng)險較小。（九）可使用的抗焦慮劑苯二氮卓類抗焦慮藥物1.地西泮；2.氯硝西泮；3.咪達(dá)哇侖。五、癲癇的非藥物干預(yù)（一）癲癇間歇期心理治療3 .目標(biāo)建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提高治療依從性；'減輕或克服癲癇引起的心理障礙；鼓勵患者參與正常社會