病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn)VIP

1、病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）一、交班報告書寫順序：出院一轉(zhuǎn)出一轉(zhuǎn)床（遷床）一死亡一特殊檢查、治療及護(hù)理一新入院轉(zhuǎn)入一手術(shù)分娩術(shù)后一天一病危一病重其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。三、信息欄所有項目填全，缺項填“0”阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識另起一行，居中填寫，如“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識各占一行。五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“T36.8P84

2、次/分R18次/分BP100/70mmHgat14:00；危重、手術(shù)或有監(jiān)測血壓需要的病人需記錄血壓。六、交班內(nèi)容：1、死亡病人：報告簡要搶救經(jīng)過和死亡時間。2、新病人：報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。3、當(dāng)日手術(shù)病人：報告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。4、次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。5、術(shù)后或產(chǎn)后病人：手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排

3、氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時自解小便后。6、分娩病人：報告分娩過程是否順利、分娩時間、產(chǎn)時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。7、危重病人：報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗、病情變化、采取措施等?？梢运饕胶喴獣鴮?，以護(hù)理病歷交班為主。8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項。八、書寫要求1、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順，闡述簡明，重點突出，2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。3、除特殊標(biāo)識外，其余內(nèi)容無論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。4、內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項要注明清楚。5、使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內(nèi)容寫在下一個病人格內(nèi)。6、記錄內(nèi)容頂格書寫，每個病人之間需空一行。7、交班內(nèi)容