設(shè)置單采血漿站申請(qǐng)書(shū)

1、陜西省設(shè)置單采血漿站申請(qǐng)書(shū)設(shè)置單位：(公章)擬設(shè)置單采血漿站名稱：陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制基本情況設(shè)置單位：地 址：生產(chǎn)的血液制品品種：違法采集血漿或擅自調(diào)用血漿行為：有無(wú)聯(lián)系電話：傳真電話：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置事項(xiàng)單采血漿站名稱選址聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人主要負(fù)責(zé)人責(zé)任人所有制形式業(yè)務(wù)項(xiàng)目采血漿區(qū)域投資總額注冊(cè)資金設(shè)置單位保證書(shū)本單位保證:遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 設(shè)置單位(蓋章) 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日人 員 結(jié) 構(gòu) 情 況設(shè)置單位：項(xiàng) 目單位數(shù)量(現(xiàn)狀)人員情況現(xiàn)有職

2、工總?cè)藬?shù)人離退休人數(shù)人在職行政管理人員數(shù)人在職工人數(shù)人臨時(shí)工(編外人員)數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例%取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人衛(wèi)技專業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人護(hù)理專業(yè)人檢驗(yàn)專業(yè)人其他人衛(wèi)技職稱結(jié)構(gòu)高級(jí)人中級(jí)人初級(jí)人無(wú)職稱人衛(wèi)技學(xué)歷結(jié)構(gòu)研究生人大學(xué)本科人大學(xué)?？迫酥袑Ｈ藷o(wú)學(xué)歷人衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)55歲以上人4554歲人3544歲人2534歲人25歲以下人站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng) 導(dǎo) 副 職123從事采供血工作年限專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷參加自治區(qū)級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)(有或無(wú))檢驗(yàn)質(zhì)控科負(fù)責(zé)人情況檢 驗(yàn) 科質(zhì) 控 科從事檢驗(yàn)工作年限專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷參加自治區(qū)級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)(有或無(wú))建 筑 設(shè) 施

3、 情 況設(shè)置單位：項(xiàng) 目單位數(shù)量(現(xiàn)狀)占地總面積畝/M2房屋建筑面積建筑總面積M2其中：行政用房面積M2業(yè)務(wù)用房面積M2生活用房面積M2業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M2其中：血源登記M2候采M2體檢M2采漿M2檢驗(yàn)M2質(zhì)控M2儲(chǔ)漿M2消毒供應(yīng)M2急救M2其他M2每臺(tái)采漿機(jī)凈使用面積M2污物處理設(shè)施污水處理設(shè)施有/無(wú)污物處理設(shè)施有/無(wú)一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無(wú)供電消防安全設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無(wú)應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無(wú)消防設(shè)施有/無(wú)緊急疏散通道與標(biāo)志有/無(wú)儀 器 設(shè) 備 情 況設(shè)置單位：名稱(型號(hào))數(shù)量名稱(型號(hào))數(shù)量采漿機(jī)體重磅稱酶標(biāo)儀血壓計(jì)洗板機(jī)聽(tīng)診器打印機(jī)烤箱顯微鏡微量加樣器微型旋轉(zhuǎn)機(jī)高頻熱

4、合機(jī)水浴箱蛋白折射儀微量振蕩器電子稱分光光度計(jì)計(jì)算機(jī)PH測(cè)定計(jì)潔凈工作臺(tái)培養(yǎng)箱低溫冰柜(-20以下)天平普通冰箱冷庫(kù)血漿速凍設(shè)備高壓滅菌設(shè)備醫(yī)療廢物處理設(shè)施注：未列出的設(shè)備請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在空白欄內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn) 設(shè)置地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履暝氯赵O(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履暝氯贞兾魇⌒l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)審批意見(jiàn)表審查人員意見(jiàn)擬核準(zhǔn)的具體事項(xiàng)見(jiàn)下頁(yè)。承辦人簽名： 年 月 日復(fù)核人簽名： 年 月 日行政審批辦公室領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽名： 年 月 日衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn) 簽名： 年 月 日核 準(zhǔn) 事 項(xiàng)設(shè)置單位：?jiǎn)尾裳獫{站名稱：地址：法定代表

5、人：(主要負(fù)責(zé)人)：業(yè)務(wù)項(xiàng)目：采漿區(qū)域：許可證號(hào)： 字 第 號(hào)許可證有效期： 年 月 日至 年 月 日陜西省設(shè)置單采血漿站申請(qǐng)書(shū)(示范文本)設(shè) 置 單 位：生物制品有限公司(公章)擬設(shè)置單采血漿站名稱：?jiǎn)尾裳獫{有限公司陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制基本情況設(shè)置單位：生物制品有限公司地 址：市路號(hào)生產(chǎn)的血液制品品種：人血白蛋白、人胎盤(pán)血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、組織胺人免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白違法采集血漿或擅自調(diào)用血漿行為：有無(wú)聯(lián)系電話：傳真電話：××××××申請(qǐng)?jiān)O(shè)置事項(xiàng)單采血漿站名稱 單采血漿有限公司選 址

6、縣路號(hào)聯(lián)系電話0771-××××××郵政編碼530021法定代表人利益主要負(fù)責(zé)人唯一責(zé)任人利益所有制形式有限責(zé)任公司業(yè)務(wù)項(xiàng)目原料血漿的采集采漿區(qū)域縣投資總額688萬(wàn)注冊(cè)資金168萬(wàn)設(shè)置單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證:遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。設(shè)置單位(蓋章) 法定代表人簽字：利益(親自簽名) 2008 年3月4 日 2008年3 月4 日人員結(jié)構(gòu)情況設(shè)置單位：?jiǎn)尾裳獫{有限公司項(xiàng) 目 單位數(shù)量(現(xiàn)狀) 人員情況現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)人60離退休

7、人數(shù)人6在職行政管理人員數(shù)人15在職工人數(shù)人3臨時(shí)工(編外人員)數(shù)人5衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人37衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例%62取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人37衛(wèi)技專業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人15預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人2護(hù)理專業(yè)人5檢驗(yàn)專業(yè)人15其他人0衛(wèi)技職稱結(jié)構(gòu)高級(jí)人7中級(jí)人20初級(jí)人10無(wú)職稱人0衛(wèi)技學(xué)歷結(jié)構(gòu)研究生人5大學(xué)本科人20大學(xué)專科人11中專人1無(wú)學(xué)歷人0衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)55歲以上人54554歲人103544歲人122534歲人325歲以下人7 站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng) 導(dǎo) 副 職1 2 3從事采供血工作年限15 199專業(yè)技術(shù)職稱 副主任醫(yī)師主管醫(yī)師主管醫(yī)師學(xué)歷本科大專本科有無(wú)參加自治區(qū)級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)(有或無(wú)

8、)有有檢驗(yàn)質(zhì)控科負(fù)責(zé)人情況檢 驗(yàn) 科質(zhì) 控 科從事檢驗(yàn)工作年限8 6專業(yè)技術(shù)職稱檢驗(yàn)技師檢驗(yàn)技師學(xué)歷本科本科有無(wú)參加自治區(qū)級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)(有或無(wú))有有建 筑 設(shè) 施 情 況設(shè)置單位：?jiǎn)尾裳獫{有限公司項(xiàng) 目單位數(shù)量(現(xiàn)狀)占地總面積畝/M24800房屋建筑面積建筑總面積M210630其中：行政用房面積M2430業(yè)務(wù)用房面積M25200生活用房面積M25000 業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M25200其中：血源登記M2260候采M2300體檢M2480采漿M2480檢驗(yàn)M2420質(zhì)控M2560儲(chǔ)漿M2440消毒供應(yīng)M2440急救M2220其他M21600每臺(tái)采漿機(jī)凈使用面積M228.2污物處理設(shè)施

9、污水處理設(shè)施有/無(wú)有污物處理設(shè)施有/無(wú)有一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無(wú)有供電消防安全設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無(wú)有應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無(wú)有消防設(shè)施有/無(wú)有緊急疏散通道與標(biāo)志有/無(wú)有儀 器 設(shè) 備 情 況設(shè)置單位：?jiǎn)尾裳獫{有限公司名稱(型號(hào))數(shù)量名稱(型號(hào))數(shù)量采漿機(jī)17體重磅稱1酶標(biāo)儀1血壓計(jì)3洗板機(jī)1聽(tīng)診器4打印機(jī)3烤箱1顯微鏡1微量加樣器4微型旋轉(zhuǎn)機(jī)1高頻熱合機(jī)2水浴箱1蛋白折射儀2微量振蕩器1電子稱2分光光度計(jì)1計(jì)算機(jī)6PH測(cè)定計(jì)1潔凈工作臺(tái)1培養(yǎng)箱1低溫冰柜(-20以下)1天平3普通冰箱1冷庫(kù)1血漿速凍設(shè)備2高壓滅菌設(shè)備2醫(yī)療廢物處理設(shè)施1注：未列出的設(shè)備請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在空白欄內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn) 設(shè)置地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履暝氯赵O(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履暝氯贞兾魇⌒l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)審批意見(jiàn)表 審查人員意見(jiàn)擬核準(zhǔn)的具體事項(xiàng)見(jiàn)下頁(yè)。承辦人