羊水栓塞機制及防治

1、【關(guān)鍵詞】 分娩；栓塞，羊水；彌漫性血管內(nèi)凝血羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE）是指分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。也有學者稱為妊娠過敏反應(yīng)綜合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。發(fā)生在孕足月分娩者病死率可高達80%以上。因產(chǎn)后出血、妊高征等死因明顯下降，羊水栓塞已上升為孕產(chǎn)婦死亡原因的第1位1，2。主要死亡原因為肺動脈高壓導(dǎo)致急性右心衰繼而呼吸循環(huán)功能衰竭、休克死亡，以及DIC引起難以控制的大量出血。故應(yīng)加強對羊水栓塞的認識，及時正確

2、地診斷，果斷采取有效的急救治療措施，以達到提高搶救成功率的目的。1 病因羊水由以下途徑進入母體血循環(huán)：羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂、宮頸和宮體損傷處有開放的靜脈或血竇兒導(dǎo)致羊水進入母體血循環(huán)發(fā)生羊水栓塞。臨床上發(fā)生羊水栓塞的一些高危因素有：污染羊水、胎膜早破、高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、急產(chǎn)、過強宮縮、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)術(shù)等易造成病理性血竇開放而誘發(fā)羊水栓塞的發(fā)生。文獻報道3，88的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦，22為使用宮縮劑，指出羊水栓塞可能與產(chǎn)婦高齡、多產(chǎn)、高張型宮縮有關(guān)。2 病理生理2.1 休克及猝死 幾乎所有羊水栓塞患者均有不同程度的休克。羊水栓塞所致休克可源于兩個因素：過敏性休克；肺血管栓塞

3、、肺血管痙攣最終導(dǎo)致心原性休克。目前認為兩者可能同時存在。近年來研究表明：羊水栓塞并不是IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)，羊水栓塞的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，在此反應(yīng)中，異體物質(zhì)先引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，進入母體血循環(huán)引起一系列嚴重的病理生理變化4。猝死的原因多來自心跳驟停，系迷走神經(jīng)高度興奮使心動過緩至驟停，另外下腔靜脈或肺動脈主干阻塞導(dǎo)致心跳驟停。2.2 肺動脈高壓 羊水內(nèi)的大量血管活性物質(zhì)進入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動脈發(fā)生痙攣，肺動脈高壓，使灌流量減少，肺通氣、換氣量減少和血流比例失調(diào)而導(dǎo)致急性呼吸衰竭和急性右心衰竭。隨著病情的進展，左心衰竭造成嚴重的心源性

4、肺水腫。有學者認為5羊水栓塞是一種類過敏反應(yīng)，釋放的多種炎癥介質(zhì)損傷了肺血管的通透性，這可能是非心源性肺水腫的原因。2.3 DIC 妊娠時母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含有大量促凝物質(zhì)，進入母血后可激活凝血因子X及IX啟動內(nèi)外凝血途徑。羊水亦通過增加血栓烷B2的生成促進血小板的凝聚功能5,6。羊水中的有形物質(zhì)激活血液的外凝及內(nèi)凝系統(tǒng)，出現(xiàn)血管內(nèi)凝血進而激活纖溶系統(tǒng)，大量凝血因子及血小板消耗及繼發(fā)纖溶，導(dǎo)致血液不凝固，發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血及失血性休克。2.4 多器官損傷 循環(huán)衰竭后導(dǎo)致心、腦、肝、腎、胃、腸等臟器供血不足使得功能受到嚴重損害。腎臟是常見的受累器官，從而發(fā)生急性腎衰。當2個或2個以上重要器官同

5、時或相繼發(fā)生功能衰竭時則為多器官功能衰竭，其病死率與衰竭器官數(shù)目相關(guān)，1個器官衰竭持續(xù)1天以上，病死率為40%，2個器官衰竭時上升為60%，3個或3個以上器官衰竭時病死率高達98%7。3 診斷 3.1 發(fā)病時期 胎膜破裂后，胎兒娩出前后短時間內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在妊娠中期、剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后、羊膜腔穿刺、子宮破裂、宮頸環(huán)扎拆線時3，8。3.2 臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克、嘔吐等臨床表現(xiàn)。文獻報道51%的患者首先表現(xiàn)為呼吸窘迫，27%的患者以血壓降低、12%以凝血障礙、10%以抽搐為首發(fā)癥狀，另有學者報道3發(fā)生于產(chǎn)前的羊水栓塞，30%患者

6、首先表現(xiàn)為抽搐，27%以呼吸頻數(shù)、17%以胎心過速、13%以血壓降低為首發(fā)癥狀；發(fā)生于產(chǎn)后的羊水栓塞，54%表現(xiàn)為凝血障礙、產(chǎn)后出血、DIC?？傊R產(chǎn)前后孕產(chǎn)婦出現(xiàn)任何以上癥狀，應(yīng)考慮為羊水栓塞，立即進行搶救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的大出血為主要表現(xiàn)，切不要誤認為單純子宮收縮乏力性出血8。3.3 輔助檢查 (1)血涂片找羊水有形物質(zhì)：采集下腔靜脈血，鏡檢見到羊水成分可以確診。(2)床旁心電圖示心動過速，右心房、右心室擴大，ST段下降。(3)與DIC有關(guān)的實驗室檢查：若出現(xiàn)DIC，根據(jù)全國第六屆血栓與止血會議制定的基層醫(yī)院或緊急情況下DIC 診斷參考標

7、準：血小板計數(shù)<100×109/L，重癥者<50×109/L或呈進行性下降；血漿纖維蛋白原低于1.5g/L；3P試驗陽性或FDP高于20mg/L；PT縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)性變化;APTT延長10s以上；外周血破碎紅細胞超過10%；血沉大于15mm/h；血凝塊置2h內(nèi)出現(xiàn)溶解現(xiàn)象，血凝塊變小或完整性破壞，或血塊周邊血清呈毛玻璃樣渾濁。上述7項指標符合3項者可考慮確診DIC。4 鑒別診斷羊水栓塞發(fā)病急，病情兇險，應(yīng)邊鑒別，邊搶救，以免延誤搶救時機。4.1 子癇 發(fā)生于產(chǎn)前的羊水栓塞患者中，有30%首發(fā)癥狀為抽搐3，這就需要與子癇相鑒別。子癇為妊娠期高血壓疾病

8、進展的特殊階段，抽搐發(fā)作有典型表現(xiàn)，不難與羊水栓塞鑒別。4.2 血栓性肺栓塞 圍生期的婦女血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓塞，妊娠期肺栓塞的發(fā)生率為0.01%0.04%，國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一9。與羊水栓塞的鑒別要點為血栓性肺栓塞者胸痛明顯，不直接發(fā)生DIC，實驗室檢查D-Dimer 明顯升高，血液中無羊水成分，抗凝及溶栓治療有效，死后尸檢可以確診。4.3 產(chǎn)后出血 一部分不典型羊水栓塞病例常以不明原因的產(chǎn)后出血為主要表現(xiàn)，故應(yīng)與其他原因引起的產(chǎn)后出血相鑒別。產(chǎn)后出血，當出血量過大，大量消耗凝血因子時也可以出現(xiàn)凝血功能障礙或DIC，但羊水栓塞患者較早出現(xiàn)DIC和休克，休克與失血

9、量不成正比，加強宮縮及抗失血性休克治療難以奏效10 。4.4 充血性心力衰竭有心臟病史，有心臟負擔加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。4.5 腦血管意外 患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。5 處理一旦出現(xiàn)羊水栓塞的表現(xiàn)應(yīng)立即搶救：開通血管通道23條，其中一條深靜脈，抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭等積極治療。5.1 加強監(jiān)測，維持血流動力學穩(wěn)定 一旦高度懷疑羊水栓塞，應(yīng)立即行中心靜脈插管，監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補液量，采集血樣，檢查凝血功能及查找羊水有形成分。目前發(fā)現(xiàn)，肺動脈插管對羊

10、水栓塞的診斷、治療均有很大幫助。當血壓穩(wěn)定后，控制靜脈輸液很關(guān)鍵，而經(jīng)肺動脈導(dǎo)管獲得血流動力學指標對輸液具有指導(dǎo)意義，盡可能減少呼吸窘迫綜合征所致的肺水腫11。5.2 抗過敏 立即給予氫化可的松100200mg加5%葡萄糖注射液50100ml快速靜脈滴注，再用300800mg加5%葡萄糖500ml滴注維持；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖靜脈注射后，然后根據(jù)病情繼續(xù)靜脈滴注20mg。腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗過敏、解痙、穩(wěn)定溶酶體、保護細胞作用12。近年來研究發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭與核因子2B (NF2B) 的核異位并活化有關(guān)，地塞米松能抑制NF2B 活性，因此可在預(yù)防多器官功能衰竭中發(fā)揮重要作用

11、13。5.3 糾正呼吸循環(huán)衰竭 供氧 保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時氣管切開術(shù)以保證有效供氧。 緩解肺動脈高壓 首選鹽酸嬰粟堿3090mg加10%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射或小壺內(nèi)滴入，然后靜脈點滴維持，日量不超過300mg?？伤沙谄交?，降低肺動脈壓力。阿托品1mg加10%葡萄糖注射液10ml，每1530min靜脈推注1次，直至面色潮紅、癥狀緩解。阿托品能阻斷迷走神經(jīng)反射所致肺血管和支氣管痙攣。氨茶堿 250mg加10葡萄糖注射液20ml靜脈注射。酚妥拉明510mg加10%葡萄糖100ml靜脈滴注，速度0.3mg/min。5.4 抗休克治療 補充血容量 補足血

12、容量、中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)補液，糾正失血者休克時最好補充新鮮血，紅細胞成分輸血與血漿成分輸血，應(yīng)至少按31的比例補充4。 升壓藥物 適當應(yīng)用血管活性藥，常用多巴胺1020mg加10%葡萄糖注射液250ml，根據(jù)血壓調(diào)整速度。 糾正酸中毒 酸中毒不僅會加重病情，而且會使肝素失去抗凝作用，應(yīng)根據(jù)血氣分析結(jié)果適當補充堿性藥物。 糾正心衰 西地蘭0.20.4mg加25%葡萄糖注射液20ml靜脈慢推。必要時46h重復(fù)。5.5 防治DIC 肝素鈉 羊水栓塞初期血液呈高凝狀態(tài)時短期內(nèi)使用。尤其對誘因不能及時去除者應(yīng)盡早應(yīng)用14。肝素2550mg加5%葡萄糖注射液100ml（1h滴完）。重復(fù)用藥需在試管法凝血時

13、間監(jiān)測下應(yīng)用。 補充凝血因子 及時輸新鮮血或鮮凍干血漿、冷沉淀物或補充纖維蛋白原制劑、血小板懸液等凝血物質(zhì)達到止血目的。5.6 預(yù)防腎衰竭 血容量補足及血壓回升后，如尿量仍少于20ml/h，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍無效，常提示急性腎衰竭，應(yīng)盡早開始血液透析?；颊邍乐匦姆喂δ苷系K時應(yīng)用體外循環(huán)、NO吸入可提高存活率，也有用血漿置換治療獲得成功的報道11。5.7 預(yù)防感染 選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。5.8 產(chǎn)科處理 原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善后進行。在第一產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)立即考慮剖宮產(chǎn)以去除病因。在第二產(chǎn)程發(fā)病在搶救產(chǎn)婦的同時及時陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。如發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理仍不能止

14、血，應(yīng)行子宮切除。子宮的血竇及靜脈內(nèi)可能有大量羊水及有形成分，尸檢亦證實50%的子宮標本內(nèi)有羊水的有形成分15。因此及早行子宮切除術(shù)，既可去除致病因子，又減少胎盤剝離面開放的血竇出血。對全子宮切除術(shù)后創(chuàng)面滲血者，周建峰等16報道雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本方法，Mitchell等17報道采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療羊水栓塞引起的產(chǎn)后出血，避免了子宮切除。6 多學科合作的重要作用 近年來國外羊水栓塞病死率已從85%降到26%以下，重要的一個經(jīng)驗是急救科、麻醉科醫(yī)師的參與18。比如麻醉科醫(yī)師迅速氣管插管，確保母體與胎兒氧氣的供應(yīng)，可提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)；迅速行中心靜脈插管，指導(dǎo)循環(huán)的

15、維持，同時可以抽取右心靜脈血，以便監(jiān)測胎兒組織物質(zhì)，作為日后診斷依據(jù)，并且可以由此給予急救藥物，給予適當?shù)穆樽?，立即安排緊急剖腹產(chǎn)，以求第一時間能娩出胎兒，以提高胎兒的存活率。羊水栓塞涉及多個重要器官的病變，現(xiàn)代臨床越來越重視多個科室的相互協(xié)作。另外，上級醫(yī)政領(lǐng)導(dǎo)的支持與協(xié)調(diào)非常重要，環(huán)節(jié)上能有效地打通綠色通道，組織藥品、血源、人員，為搶救病人贏得時間。只有多學科合作才能有效地提高羊水栓塞的搶救成功率和降低孕產(chǎn)婦的病死率。產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)不是一種獨立的疾病而是某些臨床已明確診斷的疾病伴有

16、的、以廣泛血管內(nèi)凝血和出血傾向為特征的中間發(fā)病環(huán)節(jié)或并發(fā)癥DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活大量凝血物質(zhì)進入血循環(huán)，引起血管內(nèi)微血栓形成同時或繼發(fā)纖溶亢進從而出現(xiàn)器官功能障礙出血、貧血甚至休克的病理過程，主要特征為凝血功能失常。其臨床特點多變實驗室診斷方法也不統(tǒng)一目前尚無一個確定的治療方案，常規(guī)的一些治療方法如肝素的使用，都未經(jīng)過嚴密的科研論證以前稱之為消耗性凝血，實際上DIC過程中消耗的成分并不多見在整個妊娠過程中均可因不同的疾病而并發(fā)DIC尤其是在孕晚期及分娩期發(fā)生最多，是嚴重影響孕產(chǎn)婦生命鵻的一種嚴重并發(fā)癥1 流行病學 2 病因 3 發(fā)病機制 4 臨床表現(xiàn) 5 并發(fā)癥

17、6 診斷 7 鑒別診斷 8 檢查 9 治療 10 預(yù)防 - 流行病學約占DIC發(fā)病數(shù)的80%以上。近年來國內(nèi)外關(guān)于“醫(yī)源性DIC”的報道日漸增多據(jù)報道占DIC總發(fā)病4%8%，位居易致DIC之基礎(chǔ)疾病的第5位。 - 病因產(chǎn)科DIC多發(fā)生于產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥和合并癥常見的病癥見于： 1.感染性流產(chǎn)在非法墮胎和妊娠中期宮腔內(nèi)注射藥物時，感染引致細菌和細菌毒素入血發(fā)生絨毛膜炎，羊膜炎以致敗血癥使血管內(nèi)皮細胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。2.過期流產(chǎn)胎死宮內(nèi)Pritchard(1959)報道，胎死宮內(nèi)4周以上約有25%的孕婦發(fā)生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發(fā)生低蛋白原血癥

18、是因為死胎的存留釋放組織凝血酶而引發(fā)DIC。3.胎盤早期剝離是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥中國的發(fā)生率0.46%2.1%，美國南部報道發(fā)生率0.46%1.3%。因診斷標準不同而有差異胎死宮內(nèi)分別為1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數(shù)發(fā)生于高血壓的患者，因螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血缺氧損傷壞死釋放凝血活素，胎盤后血腫消耗纖維蛋白原表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原11.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。4.羊水栓塞羊水中含有上皮細胞毳毛角化物、胎脂胎糞、黏液等顆粒物質(zhì)羊水進入血循環(huán)可觸發(fā)內(nèi)外源凝血系統(tǒng)可使血小板聚集破壞，促進凝血并可激活凝血因子，通過血管內(nèi)皮表面接觸形成內(nèi)源性凝血活酶，有強烈的

19、促凝作用。羊水中不但含有促凝物質(zhì)，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物(HDP)，同時也可溶解纖維蛋白原大量消耗凝血因子鵻尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液從高凝狀態(tài)急劇轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷?。故羊水栓塞?dǎo)致DIC，病情兇險發(fā)展迅速陷入深度休克甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡。5.休克休克晚期微循環(huán)淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高紅細胞易于聚集以及嚴重缺血，缺氧和大量酸性代謝產(chǎn)物的聚積可使血管內(nèi)皮細胞受損，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。創(chuàng)傷性休克損傷組織還可以激活外源性凝血系統(tǒng)。6.重度妊娠期高血壓疾病病理生理變化，嚴重的血管痙

20、攣性收血液濃縮，機體各臟器缺血、缺氧內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致依前列醇(前列環(huán)素)合成酶減少，血栓素(tromboxaneXA2)合成酶相對增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板引發(fā)血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷(ADP)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺使血小板進一步聚集血小板減少。故重度妊娠期高血壓疾病有激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的條件。臨床表現(xiàn)有出血癥狀，嘔血、尿血，但經(jīng)實驗室檢查并無低纖維蛋白原血癥，而為溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也并非纖溶亢進所繼發(fā)而為妊娠期高血壓疾病并發(fā)，微血管病性溶血，非消耗性凝血病應(yīng)與DIC相鑒別溶血性貧血，血小板減少與肝酶增高統(tǒng)稱為Hellp綜合

21、征與DIC是否有因果關(guān)系有待進一步觀察研究。 - 發(fā)病機制1.首先是大量組織因子進入血循環(huán)啟動外源性凝血途經(jīng)，如手術(shù)中的嚴重創(chuàng)傷、胎盤早剝胎死宮內(nèi)等這些情況下均有大量組織因子(也就是凝血因子,或稱組織凝血活酶(tissuethromboplastin，TTP)釋放入血與血漿中的Ca2+和凝血因子形成復(fù)合物，啟動外源性凝血系統(tǒng)。目前認為此時凝血系統(tǒng)的激活主要是通過TTP介導(dǎo)的。單核細胞或巨噬細胞和內(nèi)皮細胞一樣當受到致病因子或介質(zhì)刺激后在細胞表面有TTP表達。2.其次是激活凝血因子啟動內(nèi)源性凝血途徑，如感染性流產(chǎn)時細菌內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細胞，使內(nèi)膜下膠原暴露凝血因子與膠原或與內(nèi)毒素接觸，其精氨酸

22、上的胍基構(gòu)型發(fā)生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外因子和活化的因子a也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片，這一過程稱酶性激活。f為激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，后者使因子進一步活化，從而加速內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)a和f，還可相繼激活纖溶激肽和補體系統(tǒng)，進一步促進DIC的發(fā)展。3.感染性流產(chǎn)及羊水栓塞時因細菌內(nèi)毒素及羊水中的一些顆粒物質(zhì)進入血循環(huán)可激活血小板，使其膜糖蛋白ba復(fù)合物作為纖維蛋白原受體功能，表達與纖維蛋白原結(jié)合促使血小板聚集，而致病因素損傷血管內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子(vonW

23、illebrandfactor)或直接與血小板膜糖蛋白b結(jié)合，使血小板黏附被激活的血小板釋放二磷腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-HT)血栓素A2(tromboxane，TXA2)又可進一步激活血小板結(jié)果形成微聚體。另外，血小板被激活時，膜磷脂發(fā)生改變，即帶負電荷的磷脂從膜內(nèi)層轉(zhuǎn)到外層通過Ca2+與因子a相互作用。在輔助因子和的參與下促使凝血酶形成。通常在DIC的發(fā)病過程中血小板多起繼發(fā)作用但也可以起原發(fā)作用。4.血管內(nèi)皮細胞(VEC)與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴重感染性流產(chǎn)時(病原體可以是細菌病毒真菌原蟲螺旋體或立克次體)往往損害血管內(nèi)皮細胞使其生理平衡

24、作用失調(diào)例如，內(nèi)毒素可直接作用于VEC或通過單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子(TNF)作用于VEC。也可以通過白細胞介素1(IL-1)血小板活化因子(plateletactivatingfactorsPAF)和補體(C5a)為介導(dǎo)損害VECTNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細胞單核細胞和T細胞，在表面黏附引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細胞和單核細胞趨化和顆粒，分泌并促使內(nèi)皮細胞與中性粒細胞相互反應(yīng)C3a和C5a，可以使單核細胞釋放IL-1C5a，可加強活化的中性粒細胞產(chǎn)生氧自由基，結(jié)果損傷內(nèi)皮細胞，促使DIC發(fā)生。總之，DIC時凝血被激活，使循環(huán)血中出現(xiàn)凝血酶和纖溶酶，

25、一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B余下的即纖維蛋白單體，在微循環(huán)聚合成纖維蛋白形成血栓，干擾血流末梢缺血損害器官，同時血小板減少另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白(原)C端產(chǎn)生FDP(纖維蛋白原降解產(chǎn)物)與纖維蛋白單體形成可溶性復(fù)合物干擾單體聚合，導(dǎo)致出血碎片DE與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導(dǎo)致出血纖溶酶還可以降解凝血因子、以及血漿中的生長激素、ACTH、胰島素等。纖溶酶激活補體系統(tǒng)，溶解紅細胞釋放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之減少和提供促凝血物質(zhì)。以上就是DIC時發(fā)生血栓出血和器官功能障礙的病理生理基礎(chǔ)。產(chǎn)科DIC發(fā)病的機制與病理(圖1)。- 臨床表現(xiàn)1.出血產(chǎn)科DIC以

26、子宮出血最常見，而且常誤認為是子宮收縮不良的產(chǎn)后出血，延誤搶救時間。子宮出血的特征是陰道持續(xù)流血不停，出血量多少不一無血凝塊。嚴重可伴有皮膚出血斑牙齦出血咯血嘔血尿血以及注射針眼和手術(shù)切口出血滲血。 2.循環(huán)障礙由于微循環(huán)血栓形成，靜脈回流量急劇減少加之失血，使循環(huán)發(fā)生障礙，血壓下降，發(fā)生休克，而大量血小板的破壞組胺和5-色胺的釋放，使微血管收縮，加重缺氧，嚴重影響主要臟器心肝、腎和腎上腺功能；心肌收縮受抑制心功能下降；腎因腎皮質(zhì)血管栓塞、缺血缺氧可以發(fā)生壞死而導(dǎo)致急性腎功能衰竭；肺部則因肺毛細血管廣泛栓塞出血而發(fā)生承認呼吸窘迫綜合征（ARDS）因此可出現(xiàn)神志模糊脈速而無力呼吸困難發(fā)紺、少尿或

27、無尿等癥狀。3.起病方式一般起病快突然發(fā)展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見。少數(shù)因凝血因子緩慢消耗病情發(fā)展較緩慢出血較輕，如過期流產(chǎn)、死胎等。 - 并發(fā)癥1.休克急性DIC能導(dǎo)致休克休克的程度與出血量不成比例由于微血栓阻塞微循環(huán)毛細血管網(wǎng)的通路，組織灌流量停止，組織細胞壞死可導(dǎo)致休克。也可出現(xiàn)微循環(huán)和體循環(huán)分流現(xiàn)象。雖然微循環(huán)被血凝塊所阻，血液可不經(jīng)毛細血管經(jīng)動靜脈短路回歸靜脈，臨床表現(xiàn)可有正常的動脈壓實際已有組織細胞灌流量不足，所以休克的程度表現(xiàn)雖有不同，如不及時搶救改善組織細胞的灌流量，疏通微循環(huán)再加上不同程度的繼發(fā)纖溶出血最終可導(dǎo)致嚴重的循環(huán)障礙，不可逆性休克。故DIC發(fā)生

28、休克不一定與出血量呈正相關(guān)休克發(fā)生迅速，有休克出現(xiàn)早，且不易恢復(fù)的特點。2.臟器栓塞微血栓可累及1個臟器或多個臟器，微血栓形成的癥狀因阻塞的器官的部位范圍不同而有別，腎臟DIC的表現(xiàn)為急性腎功能不全血尿和少尿或無尿心臟DIC的表現(xiàn)為急性心功能不全有心律失常甚至發(fā)生心源性休克。肺內(nèi)DIC表現(xiàn)為呼吸困難肺水腫和肺出血。腦內(nèi)DIC可導(dǎo)致譫妄、驚厥甚至昏迷，腎上腺DIC可引致腎上腺皮質(zhì)壞死出血。垂體壞死出血可導(dǎo)致席漢綜合征。鑒別1.重癥病毒性肝炎，重癥肝炎在臨床與實驗室檢查上與DIC有許多相似之處，如出血傾向、腎臟損害、肝臟損害神志意識改變凝血因子水平低下及血小板減少等。而重癥肝炎又是否發(fā)生了DIC并

29、發(fā)癥，在治療方案的制定及預(yù)后的評估上均有特別重要的意義。兩者的鑒別要點見表3：2.血栓性血小板減少性紫癜(TTP)本病臨床及實驗室檢查與DIC，有諸多相似之處如出血傾向腎臟損害意識障礙、血栓形成、血小板減少及血小板活化代謝產(chǎn)物增多等。其鑒別要點見表4。3.原發(fā)性纖溶亢進本病極為罕見可表現(xiàn)為出血傾向，纖維蛋白原極度降低及多種纖溶實驗指標異常，須與DIC所致之繼發(fā)性纖溶亢進鑒別其鑒別要點有：微循環(huán)衰竭及栓塞表現(xiàn)甚少見；除纖維蛋白原極度低下外其他凝血因子減少不明顯；血小板減少不明顯，其活化及代謝產(chǎn)物不增加；D-二聚體在原發(fā)性纖溶亢進多為陰性；除FPA外其他凝血因子激活分子標記物如TAT、F1+2及A

30、T-等一般正常。 - 檢查實驗室檢查：1.血小板計數(shù)血小板計數(shù)迅速下降至100×109/L病情加重隨之下降可達50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的簡便方法血小板計數(shù)150×109/L為血小板計數(shù)少，不能除外DIC。 2.血纖維蛋白原測定DIC的過程是血漿維蛋白原經(jīng)內(nèi)外促凝物質(zhì)的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白血液不斷發(fā)生凝固同時已形成的纖維蛋白，因為纖維蛋白溶酶活性增加而被溶解故DIC。主要顯示為血纖維蛋白原過少癥(hypofibrinogenimia)，一般低于1.6g/L；重癥可低于1g/L。3.凝血酶原時間測定為外源性凝血系統(tǒng)初篩試驗由于、因子消耗從而使纖維蛋白

31、溶酶活性增強，F(xiàn)DP增多故凝血酶原時間延長正常為13s，如延長3s以上則為異常。4.優(yōu)球蛋白溶解試驗(euglobulinlysistest)此試驗是除去血纖維蛋白系統(tǒng)的溶解物質(zhì)，了解纖維蛋白溶解活性的正常值24h，纖溶亢進時則120min。5.血漿魚精蛋白副凝固試驗(plasmaprotamineparacoagulatintest3P試驗)正常時血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物含量極少3P試驗陰性。DIC時可溶性纖維蛋白單體增多，硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)可使之分解，單體復(fù)合物自行聚合成不溶性的纖維蛋白凝塊而成膠凍狀，此過程稱之為副凝固現(xiàn)象3P試驗為陽性但當纖溶亢進時，纖溶酶作用增強纖維蛋白被

32、降解為D、E碎片時，則3P試驗為陰性故3P試驗可預(yù)測DIC不同階段。6.纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)在消耗性低凝血期和繼發(fā)纖溶期，因血小板、凝血因子消耗、纖維蛋白降解產(chǎn)物產(chǎn)生過多正常4080g/ml，DIC4080g/ml。7.全血凝塊試驗若無纖維蛋白原檢查條件，可參照全血凝塊試管法：取患者血25ml放于小試管中，將其置于傾斜位，觀察血凝固的時間血凝固的標準是血凝塊經(jīng)搖動亦不松散，從而推測血纖維蛋白原含量(表1)。其它輔助檢查：1.纖維蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早從纖維蛋白原釋放出來，可作為凝血亢進的早期指標放免法測定，正常人FDA含量9g/L，DIC早期升高達10100倍，F(xiàn)PB2，

33、DIC增高FPB15424142肽段是纖溶亢進靈敏指標。 2.D-二聚體是膠聯(lián)蛋白纖溶酶作用下，所產(chǎn)生的一種特異性纖維蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表現(xiàn)纖溶酶的活化，故可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子指標之一?，F(xiàn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗假陽性明顯降低。Bick等研究顯示D-二聚體試驗敏感性94%，特異性80%，在診斷預(yù)測DIC時陽性預(yù)測值100%。3.抗凝血酶-(AT-)是機體內(nèi)最重要的凝血酶抑制劑。由于持續(xù)凝血和活化的中性粒細胞所釋放，彈性蛋白酶的降解以及AT-生成的減少。故AT-減少可診斷DIC。并可作抗凝血療效的指標。 - 治療治療原則應(yīng)該標本兼顧因果并治。 1.去除病因積極治療原發(fā)病

34、，阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)的來源，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵例如積極有效的控制感染，盡早娩出胎兒胎盤和清除子宮內(nèi)容物抗休克，甚至切除子宮。產(chǎn)科胎盤早剝胎死宮內(nèi)感染性流產(chǎn)出血性休克等易誘發(fā)DIC，故在積極預(yù)防原發(fā)病的基礎(chǔ)上，須加深對易發(fā)病的認識。與此同時應(yīng)注意防治酸中毒，改善缺氧預(yù)防溶血。2.改善微循環(huán) 改善微循環(huán)的灌流量是防治DIC的先決條件，首先應(yīng)補充血容量保持微循環(huán)血流通暢。適當補充復(fù)方乳酸鈉液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小動脈痙攣，降低血液黏稠度、高凝狀態(tài)促使凝聚的血小板、紅細胞疏散特別是右旋糖酐有修復(fù)血管內(nèi)皮細胞的作用，但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)分子量4萬雖擴容疏通微

35、循環(huán)效果好，但有嚴重出血傾向時，以選用中右旋糖酐70(分子右旋糖酐)為宜在補充血容量的同時也要注意糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡，避免應(yīng)用一切促血液凝固的藥物，如血管收縮藥和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，因大劑量有抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的作用。3.肝素的應(yīng)用肝素是常用而有效的抗凝劑作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗但對已形成的微血栓無效。(1)適應(yīng)證：診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時，應(yīng)立即使用肝素，越早越好應(yīng)用在血液呈高凝狀態(tài)，有下列癥狀結(jié)合化驗室檢查，在癥狀出現(xiàn)10min，1h內(nèi)用肝素效應(yīng)最好。血小板下降150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點或瘀斑。血液呈高凝狀態(tài)靜脈取血血液黏滯血壓下降

36、。頑固性休克休克與失血不成比例。血小板和凝血因子纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血。凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊。(2)禁忌證：有顯著的出血傾向或潛在的出血病。結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病。手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未曾完善止血。彌散性血管內(nèi)凝血已過渡到纖溶亢進階段。(3)產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用：結(jié)合產(chǎn)科DIC多發(fā)生于分娩過程，產(chǎn)后有巨大的胎盤剝離面是否適用肝素。根據(jù)國內(nèi)外文獻的總結(jié)報道，對前述誘發(fā)DIC的幾種產(chǎn)科并發(fā)癥有以下見解。胎盤早期剝離：其主要癥狀為顯性和隱性出血，多發(fā)生于高血壓產(chǎn)婦，嚴重病例胎死宮內(nèi)胎死宮內(nèi)的百分率國外為0.12

37、%，北京婦產(chǎn)醫(yī)院為0.17%0.23%，血小板減少低纖維蛋白原，血癥國內(nèi)外一致認為，在大量輸血輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原盡快結(jié)束分娩胎兒、胎盤晚出后，凝血因子可自然恢復(fù)正常無須應(yīng)用肝素以免加重出血。國外報道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L，但也有在未娩前給小劑量肝素25mg，未增加產(chǎn)后出血的報道。胎死宮內(nèi)：1959年P(guān)ritchard報道，胎死宮內(nèi)滯留子宮4周以上，發(fā)生低纖維蛋白原血癥者幾乎占25%所以在死胎病灶清除之前，應(yīng)輸注肝素待纖維蛋白原恢復(fù)正常再引產(chǎn)清除胎物。感染性流產(chǎn)和流產(chǎn)：感染性流產(chǎn)主要是積極控制感染后清除子宮內(nèi)胎物，DIC可自然消失各種流產(chǎn)包括中

38、期妊娠引產(chǎn)，發(fā)生DIC的原因與采取的手術(shù)措施有關(guān)，據(jù)美國加州一個工業(yè)城市Ingwood，醫(yī)院(19801981)的報道：吸引刮宮DIC發(fā)生率為8/10萬，擴宮清除胎物刮宮DIC發(fā)生率191/10萬，高張鹽水引產(chǎn)DIC發(fā)生率為658/10萬。中國雖無詳細統(tǒng)計數(shù)字報道據(jù)，北京醫(yī)學會北京幾家大醫(yī)院的統(tǒng)計(1983)，雖高張鹽水引產(chǎn)早已廢棄，但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引產(chǎn)也有DIC發(fā)生，中妊DIC發(fā)生率明顯高于早期吸宮流產(chǎn)。休克：產(chǎn)科較多見是出血性休克一旦發(fā)生DIC則形成惡性循環(huán)，特別是酸中毒抑制心腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補充血容量輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環(huán)肝素在酸中毒時需加大量。羊

39、水栓塞：雖然不常見，但病死率可高達80%，主要癥狀是突然呼吸困難、寒戰(zhàn)、休克，出血與休克的程度不成比例。國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結(jié)果如應(yīng)用肝素后，出血仍不能控制，應(yīng)切除子宮阻斷凝血活素的來源搶救患者。北京婦產(chǎn)醫(yī)院曾為1例血壓0的產(chǎn)婦，在產(chǎn)房就地施子宮切除術(shù)挽救了病人，并經(jīng)文獻統(tǒng)計羊水栓塞DIC及時應(yīng)用肝素增高存活率。(4)肝素的用量和用法：一次量可按每千克體重0.51mg計算每(mg)相當于125U。靜脈滴注可立即生效，但有效時間短需持續(xù)靜脈滴注或每46小時，給藥1次以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右首次用肝素50m

40、g加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注后即以100200mg，加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24h或采用間斷靜脈滴注，產(chǎn)科DIC因多發(fā)生在分娩過程在胎兒、胎盤和稽留胎物娩出后外源性促凝物質(zhì)清除，凝血現(xiàn)象可自然緩解故肝素多采取間斷滴注，在無化驗室結(jié)果前首次可采取半量25mg，滴注肝素一般在46h，排泄但在腎損害者其半衰期，可延長使用過程要求凝血時間維持在1530min之內(nèi)，若凝血時間延長則須根據(jù)延長時間決定延長間隔時間或減量停用否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，血壓穩(wěn)定方可逐步停藥。肝素主要的不良反應(yīng)是出血。1996年加拿大Turpie醫(yī)師在第二界長城國際介入性心臟病研討

41、會上報道，肝素出血的不良反應(yīng)是因肝素與血小板結(jié)合并抑制其功能，除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結(jié)合降低了與抗凝血酶的結(jié)合。這種與血漿蛋白的非特異性結(jié)合是肝素沒有良好的劑量。效果關(guān)系和病人對肝素耐藥的主要原因。肝素亦與內(nèi)皮細胞和巨噬細胞結(jié)合，是肝素清除的劑量依賴機制，所以肝素存在明顯的局限性。而現(xiàn)在試用開發(fā)的低分子量肝素與血漿蛋白內(nèi)皮細胞血小板結(jié)合的少，其清除機制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量。效果關(guān)系因此其出血的不良反應(yīng)很少。期待低分子量肝素早日推廣使用。目前低分子量肝素尚未推廣使用肝素沒有直接的抗凝效應(yīng)需與抗凝血酶(AT)結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，如患者體內(nèi)原有AT水平較低或在DIC病程

42、中明顯消耗，則影響肝素的效應(yīng)，故應(yīng)補充新鮮冰凍血漿的滴注其內(nèi)含AT量，頗豐可與肝素協(xié)同作用，如發(fā)現(xiàn)所用肝素過量，可用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對抗，1mg硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)靜脈注射可對抗1mg肝素。療效觀察，最簡單的判斷方法是血小板計數(shù)的動態(tài)檢測，或動態(tài)監(jiān)測AT水平。4.抗凝血酶(AT)治療DIC患者由于AT消耗，處于低水平，單純AT療法16003000U/d，2天可以取代肝素的治療肝素與AT聯(lián)合治療有出血的不良反應(yīng)。5.活性蛋白-C復(fù)方乙酰水楊酸(APC)肝功能受損感染可使，復(fù)方乙酰水楊酸(APC)水平下降，細胞因子如TNF使PC活性下降復(fù)方乙酰水楊酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血纖維

43、蛋白溶解活性，復(fù)方乙酰水楊酸(APC)500010000ug/d2天對胎盤早剝并發(fā)DIC有效，復(fù)方乙酰水楊酸(APC)是治療DIC安全有效、有益的藥。6.抗血小板凝聚藥物前已述及右旋糖酐可降低紅細胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負電荷。一般用量不要超過1000ml。雙嘧達莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量為200400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注為宜，也有人認為可能是此藥有增強依前列醇(內(nèi)源性前列環(huán)素)的作用。與阿司匹林合用量可減半?，F(xiàn)阿司匹林主張用小劑量6080mg/d，主要阻斷血栓素的產(chǎn)生而對PGl2合成酶無影響，大劑量兩者都要受到抑制，因血栓素環(huán)氧酶對阿司匹林的敏感性高于前列環(huán)素環(huán)氧酶。7.補充凝血因子消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當時機是產(chǎn)科常輸注的血液成分。(1)輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：輸新鮮血或庫存血不超過3天。除補充血容量還能補充DIC時所消耗的多種凝血因子但在抗凝的基礎(chǔ)上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質(zhì)已除去如胎盤早剝已分娩，新鮮冰凍血漿在擴容方面優(yōu)于血，是因為無細胞成分又含多量抗凝血酶，可與肝素協(xié)同抗凝阻斷凝血因子繼續(xù)消耗，無加重凝血之慮。(2)纖維蛋白原：當DIC出血不止，纖維