造口的基礎(chǔ)知識(shí)

1、一、造口的基礎(chǔ)知識(shí)什么是造口？名稱(chēng)來(lái)源于希臘文“STOMAKOS”，解釋為“嘴”。意即用人工的方式作一個(gè)開(kāi)口的意思。目的：腸道減壓，解除腸梗阻；促進(jìn)腸炎性疾病愈合二、結(jié)腸造口原因低位直腸癌腸梗阻腸壞死腸外傷炎性腸病家族性腺瘤性息肉病等三、臨床常見(jiàn)造口術(shù)式n 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)n 直腸癌Haitmann術(shù)n 橫結(jié)腸袢式造口術(shù)n 回腸造口術(shù)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（miles術(shù)） 造口的類(lèi)型：已狀結(jié)腸單腔永久性造口術(shù)前評(píng)估：身體，心理，精神狀況。文化，社會(huì)和宗教信仰；過(guò)去有無(wú)目前同樣的經(jīng)歷；對(duì)目前情況的認(rèn)識(shí)。皮膚評(píng)估：是否有局部或全身皮膚疾病，（銀屑病、天瘡病、特發(fā)性皮炎等）對(duì)粘附性的用品有無(wú)皮膚反應(yīng)。

2、術(shù)前護(hù)理方法：（一）腸道準(zhǔn)備1）飲食術(shù)前前三天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚8時(shí)開(kāi)始禁食。Ø 2）藥物：前三天給口服腸道抗菌藥，術(shù)前口服瀉藥；服前囑患者粘貼一件式的開(kāi)口袋（開(kāi)口式），便于糞便排出Ø 遠(yuǎn)端腸管 ：從原肛門(mén)處灌腸。每次100200毫升，至流出水無(wú)糞便為止。（二）腸腔準(zhǔn)備1）常規(guī)灌腸；2）暫時(shí)性造口者行還納術(shù)，口服腸道消毒劑。造口位置的選擇確定造口位置前，要了解切口部位和造口種類(lèi)，以患者人都具體情況而決定?？紤]病人的文化，背景，宗教信仰；避開(kāi)腹部橫紋，易引起造口周?chē)ぱ?。（病人參與挑選位置）1、病人自己能看到；2、足夠的位置黏貼造口袋；3、無(wú)漏的問(wèn)題發(fā)生；4、造口器材貼于造口上

3、時(shí)無(wú)不適感覺(jué)；5、位于肢直肌上。（有收縮功能，控便，避免造口并發(fā)癥）腸造口術(shù)后護(hù)理造口術(shù)后初期護(hù)理n 造口的觀察n 觀察造口排氣情況n 更換造口袋n 造口的健康宣教造口的觀察n 造口粘膜的顏色n 造口周?chē)つw完整性n 排氣、排便是否通暢n 粘膜與皮膚緊密性造口的評(píng)估與觀察（一） 造口的顏色 正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤(rùn) 蒼白：貧血 暗紅或淡紫色：缺血（二）造口的外形 水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，一般46周逐漸消退（三） 造口的形狀 圓形、橢圓形或不規(guī)則形造口排氣情況n 造口有氣體排出是腸造口手術(shù)后觀察腸道功能恢復(fù)的主要指證。n 術(shù)后三四天，造口開(kāi)始有排泄物排出，無(wú)論是哪一種大便造口，其排泄物多呈液體

4、或半固體狀，其后會(huì)逐漸排出接近固體或成型的糞便。術(shù)后健康教育目的：使造口人從極度絕望的痛苦中盡快解脫出來(lái)。加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。，理想造口的特征 原因高度 12厘米 病人容易看見(jiàn)糞便容易排空開(kāi)口位置 左造口最高點(diǎn) 排出糞便容易進(jìn)入造口袋顏色 牛肉紅，玫瑰紅 血運(yùn)好形狀 圓形 病人易剪裁位置 腰線(xiàn)下平坦部位功能恢復(fù)的評(píng)估1、 泌尿造口：術(shù)后即有尿液排出，初期為紅色，后逐漸正常。2、 空腸造口：術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始排泄，最初流出物為透明或深綠色水。24小時(shí)2400毫升，注意水電解質(zhì)。3、 回腸造瘺：術(shù)后4872小時(shí)開(kāi)始排泄，最初為粘稠綠色有光澤。腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段，每天5001800毫升，應(yīng)囑患者

5、多進(jìn)食。4、 結(jié)腸術(shù)后：（橫結(jié)腸）術(shù)后34天開(kāi)始排泄。（降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸）術(shù)后5天恢復(fù)，大便通暢柔軟成型。飲食指導(dǎo)：養(yǎng)成排便規(guī)律性，皮面食用易引起腹瀉或便秘的食物和藥物。不宜食用粗纖維食物，容易引起腸梗阻，不吃產(chǎn)氣的（蘿卜、洋蔥、卷心菜、豆類(lèi)、白薯、蜂蜜、韭菜、生蔥、生蒜、生苤藍(lán)、芹菜等）產(chǎn)氣臭的不吃（蔥，蒜，肉） 指導(dǎo)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物、性生活、進(jìn)行重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，避免造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者造口及造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理。必要時(shí)指導(dǎo)患者或生活照顧者擴(kuò)肛方法。必要時(shí)指導(dǎo)結(jié)腸造口灌洗。指導(dǎo)會(huì)陰部傷口的處理方法。指導(dǎo)術(shù)后定期復(fù)查造口。提供病人咨詢(xún)對(duì)象與社會(huì)資源：心理醫(yī)生

6、、造口治療師、造口治療門(mén)診、造口聯(lián)誼會(huì)等，以及出現(xiàn)造口問(wèn)題尋求幫助的途徑。造口袋的佩戴順序造口袋的更換n 清潔皮膚，住院時(shí)使用生理鹽水洗。 出院時(shí)使用溫水即可，可用柔軟的紙巾，紗布或毛巾拭干*勿用含有化學(xué)制劑之濕巾或棉棒清潔造口，避免刺激造口及無(wú)法達(dá)到清潔效果.用測(cè)量尺測(cè)量造口大??；裁剪造口底盤(pán)；底盤(pán)下緣留余2毫米空間，用彎剪刀裁剪，邊緣用手摸平，不平易磨損皮膚，依造口位置粘貼底盤(pán),并用雙手輕壓四周及扣環(huán)內(nèi)圈，使緊貼皮膚。注意事項(xiàng)：換下來(lái)的袋人到垃圾桶，泌尿造口病人睡前接床邊引流袋。泌尿造口的病人更換造口袋選擇清晨未進(jìn)食前，結(jié)腸造口的病人在飲食前或進(jìn)食后2小時(shí)更換?；啬c造口的患者使用防漏膏。造

7、口中糞便不超過(guò)袋的三分之一到二分之一。底盤(pán)的使用時(shí)間，帶皮膚保護(hù)層的底盤(pán)一般正常可用7天，夏天易出汗可5天更換， 使用造口袋注意事項(xiàng)：充分評(píng)估腸造口情況，對(duì)造口凹陷、位置不當(dāng)、老年人、視力欠佳者等可協(xié)助選擇造口用品。 粘貼帶保護(hù)皮的底板后需平躺10分鐘以上， 帶保護(hù)皮的造口袋，裁剪時(shí)應(yīng)大于腸造口口徑0.2公分，預(yù)防腸造粘膜增生。 去處殘留在皮膚上的保護(hù)皮膠質(zhì)用中性肥皂液即可清洗干凈。 造口用品需放在陰涼地方貯存。 用后的造口袋一定用報(bào)紙包好扔在垃圾箱。造口及造口周?chē)?并發(fā)癥處理1.造口出血。預(yù)防：1: 柔軟材料清洗2: 避免直接摩擦造口粘膜è 處理 用棉球或紗布稍加壓迫即可止血 若出

8、血較多較頻，可以用1腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幫夥?更多的出血?jiǎng)t可能需要拆開(kāi)12針粘膜皮膚 縫線(xiàn)，找尋出血點(diǎn)加以鉗扎，徹底止血2.腸造口缺血壞死（常發(fā)生在術(shù)后頭24-48小時(shí)）原因： 1) 手術(shù)損傷腸邊緣動(dòng)脈 2) 提出腸管時(shí)張力故大3) 腸造口開(kāi)口太小或縫合過(guò)緊 4) 造口底盤(pán)裁剪過(guò)小處理 去除一切加重缺血、壞死的因素 積極進(jìn)行護(hù)理輔導(dǎo)心理、造口袋選擇 嚴(yán)重外科治療造口重建3.皮膚黏膜分離原因：手術(shù)縫合不恰當(dāng)；腸造口黏膜縫線(xiàn)脫落；造口周?chē)腥荆谎h(huán)不良；清創(chuàng)后造成分離護(hù)理措施1）探查、沖洗海藻類(lèi)敷料或用親水性敷料粉劑填上后貼造口袋2).指導(dǎo)病人剪裁造口底板要恰當(dāng)4.回縮-原因1

9、): 腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉2:) 腸系膜過(guò)短3) 縫線(xiàn)固定不足或縫線(xiàn)過(guò)早脫落 4):造口周邊愈合不良 5:) 襻式造口的支架拔除過(guò)早 6:) 體重急劇增加。護(hù)理措施Ø 情況不嚴(yán)重的病例可使用凸面豬油膏底板，嚴(yán)重病例可能需要手術(shù)治療Ø 皮膚有損傷者，可用皮膚保護(hù)粉或無(wú)痛保護(hù)膜Ø 乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)損傷者，可考慮結(jié)腸造口灌洗法Ø 減輕體重 5.狹窄-原因：1) 造口周邊愈合不良血循不良 造口皮膚粘膜縫線(xiàn)感染 2) 筋膜或皮膚疤痕組織收縮皮膚開(kāi)口太小腹壁肌層開(kāi)口小腫瘤壓迫克隆氏病復(fù)發(fā)治療：1) 擴(kuò)肛：時(shí)間：每天一次，帶手套并潤(rùn) 滑進(jìn)入造口停留3-5分鐘

10、2) 泌尿造口留置導(dǎo)尿 3) 情況嚴(yán)重者外科手術(shù)6脫垂-造成造口脫垂的原因有： 1: 腸管固定于腹壁不牢 2: 腹壁肌層開(kāi)口過(guò)大 3: 腹壓增高 4: 腹部肌肉軟弱。處理1）.回納脫出部分,并用防疝帶固定2）選擇能夠容納脫垂部分的造口器材3.）手術(shù)治療修復(fù)和固定7.肉芽腫-原因1:大部分由于縫線(xiàn)引起2: 由于堅(jiān)硬物品刺激造口邊緣護(hù)理處理：1)遵從造口周?chē)つw護(hù)理的基本原則 選用合適的造口護(hù)理用品2) 用硝酸銀涂點(diǎn)灼，3-5天一次3) 檢查造口周?chē)p線(xiàn)有無(wú)脫落8撕裂-原因由于更換造口袋技術(shù)不過(guò)關(guān),多發(fā)生在脫垂的造口,用硬手紙抹造口護(hù)理措施 重新評(píng)估病人的換袋技術(shù) 重新評(píng)估病人的造口底板是否柔軟及

11、尺寸是否正確 輕度損傷，可涂保護(hù)粉或親水性敷料粉劑 若有流血?jiǎng)t用止血敷料（如海藻） 脫垂病人避免穿著過(guò)緊衣物 一旦撕裂部位形成瘺管，則需要手術(shù)治療造口周?chē)l(fā)癥1、尿液結(jié)晶 原因 細(xì)菌將尿素轉(zhuǎn)化為晶體黏附造口及造口周?chē)o(hù)理措施 先用白醋（醋與水的容積比是1：3）清洗后再用白水清洗，每天一次。 酸化尿掖：服用大量維生素C，每天4克使尿掖呈酸性。 補(bǔ)充足夠的水分：每天飲水20003000毫升。 正確使用造口袋：使用有防逆流裝置的泌尿造口袋，晚間要接床邊袋。2、黏膜移位（黏膜種植）原因1)手術(shù)時(shí)將造口縫于表皮，而沒(méi)有縫真皮層。2)使用較堅(jiān)硬、尺寸過(guò)小底板，造成 口邊緣經(jīng)常受壓，黏膜隨損傷部分外擴(kuò)展生

12、長(zhǎng)所致。護(hù)理措施1）指導(dǎo)病人更換造口袋時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免加重造口的損傷。2）重新量度造口外行及尺寸。3）對(duì)較細(xì)小的黏膜移位可用保護(hù)粉，嚴(yán)重者可用海藻敷料。3、造口旁疝 原因：1: 腹部?jī)?nèi)壓力長(zhǎng)期增加2: 造口周?chē)慕M織薄弱3: 造口不在腹直肌上4: 肌膜缺乏5: 傷口感染護(hù)理措施1）術(shù)后周應(yīng)避免做增加腹壓工作）重新選擇適合造口袋，）重新指導(dǎo)病人換袋技巧，）指導(dǎo)腸梗阻的癥狀和體癥）停止灌洗）減輕腹壓）減輕體重）解釋原因，心理輔導(dǎo)）情況較輕，可佩帶腹帶扶托，嚴(yán)重者需行手術(shù)修補(bǔ)。4、過(guò)敏性皮炎 原 因：對(duì)特定的材料如塑料、橡膠，皮膚護(hù)理用品，香水，袋子/底盤(pán)粘膠等過(guò)敏處 理： 找出引起過(guò)敏的原因并消

13、除它 使用溫和的0.5-1.0%氫化可的松乳劑，如果需要，可以加大劑量 更換護(hù)理粘膠，選擇低致敏粘膠5、糞水性皮炎原因1）造口位置差。2）回腸造口形成沒(méi)有一個(gè)適當(dāng)?shù)娜轭^突起。3）造口護(hù)理技術(shù)不恰當(dāng)。4）皮膚皺折造成的滲漏。護(hù)理措施1）檢查刺激源并去除原因。2）治療皮膚問(wèn)題。3）重新指導(dǎo)病人選擇造口用品。4）指導(dǎo)病人正確的安裝技術(shù)。6、放射性皮炎 原因 放射性治療損傷造口周?chē)谋砥ぜ?xì)胞微細(xì)血管，使造口缺血或黏膜及皮層維化，失去彈性。護(hù)理措施1）撕離造口袋及清洗皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔。2）盡量減少對(duì)皮膚有刺激的物品。如油脂類(lèi)、有機(jī)溶劑。3）放射治療時(shí)，需用鉛板覆蓋在腸造口處。4）盡可能減少換造口袋次數(shù)。

14、5）造口周?chē)つw有破損時(shí)，需用親水性敷料（如潰瘍貼、多愛(ài)夫等）或海藻敷料粘貼后再貼造口袋。7、念球菌感染 原因 造口袋滲漏或患者大量出汗底板遮蓋部分潮濕而沒(méi)有立刻清洗更換；或由于造口底板使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；若造口周?chē)つw一旦受損，便容易受念球菌感染。護(hù)理措施 抗念球菌藥 保護(hù)粉涂上易受感染部位，使皮膚干燥。 重新評(píng)估換袋技巧 指導(dǎo)換袋技巧8、毛囊炎 原因 不小心清除造口周?chē)つw的毛囊所致。護(hù)理措施 用剪刀、指甲鉗或電動(dòng)剃須刀來(lái)清除造口周?chē)拿l(fā)。 從新評(píng)估及指導(dǎo)病人撕離造口袋的技巧。9、機(jī)械性創(chuàng)傷 原 因： 產(chǎn)品粘貼力太強(qiáng) 產(chǎn)品使用方法不當(dāng)，用力過(guò)急、過(guò)大護(hù)理措施： 重新評(píng)估造口人換袋技巧 使用粘性

15、較輕的底盤(pán)，評(píng)估 1: 粘貼力 2: 粘貼結(jié)構(gòu)10、增生 原因 可能由于底板開(kāi)口太大，引致皮膚外露，經(jīng)常接觸排泄物所致。護(hù)理措施1) 重新量度尺寸，評(píng)估技巧。2）用凸面底板壓平。3）損傷部位可用保護(hù)粉。4）若增生嚴(yán)重，影響造口袋粘貼及持續(xù)疼痛，需外科手術(shù)切除增生，然后再進(jìn)行皮瓣移植。11、臍周靜脈曲張 原因 肝轉(zhuǎn)移 或肝硬化 門(mén)靜脈高血壓 造口外周容易出血處理1: 仰臥位2: 凝血指標(biāo)正常，手指壓迫止血3: 出血不止，創(chuàng)建外科分流系統(tǒng)減輕靜脈 血壓防止出血4: 更換造口護(hù)理用品十分小心5: 避免使用硬底盤(pán)6: 治療原發(fā)病12、腫瘤轉(zhuǎn)移 原因由于腫瘤轉(zhuǎn)移至造口或造口周?chē)つw，造口可能會(huì)出血、潰瘍或硬塊形成，引致阻塞、造口出血或腸管狹窄