壓力性損傷的分期和處理

1、2016級規(guī)培：劉玥瀟級規(guī)培：劉玥瀟壓力性損傷壓力性損傷最新分期及處理最新分期及處理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解壓力性損傷的定義了解壓力性損傷的定義掌握壓力性損傷的分期掌握壓力性損傷的分期熟悉壓力性損傷的處理熟悉壓力性損傷的處理.進(jìn)化史進(jìn)化史壓力性損傷定義壓力性損傷定義壓力性損傷是：壓力性損傷是：位于位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/ /或軟組織的局部損傷?；蜍浗M織的局部損傷。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。伴疼痛感。這種損傷是由于這種損傷是由于強(qiáng)烈和強(qiáng)烈和/ /或長期存在的壓力或或長期存在的壓力或壓力聯(lián)

2、合剪切力導(dǎo)致。壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。況的影響。.壓力性損傷如何分期？壓力性損傷如何分期？一共分為一共分為 6 期期14期壓力性損傷期壓力性損傷不明確分期不明確分期深部組織壓力性損傷深部組織壓力性損傷.壓力性損傷易發(fā)人群壓力性損傷易發(fā)人群長期臥床肥胖消瘦水腫老年人營養(yǎng)不良大小便失禁高熱使用醫(yī)療器具多汗糖尿病嬰幼兒好發(fā)部位好發(fā)部位剪切剪切力力垂直壓力垂直壓力摩擦力摩擦力相互作用相互作用壓力性損傷的形成壓力性損傷的形成.紅斑紅斑受壓部

3、位發(fā)紅產(chǎn)受壓部位發(fā)紅產(chǎn)生紅斑壓之有無生紅斑壓之有無褪色褪色1疼痛疼痛觀察患者疼痛情況觀察患者疼痛情況2皮溫皮溫感受骨隆突處感受骨隆突處皮膚溫度皮膚溫度是否有發(fā)熱是否有發(fā)熱3硬度硬度觀察皮膚是否有硬觀察皮膚是否有硬結(jié)判斷受壓程度結(jié)判斷受壓程度4顏色顏色觀察皮膚顏色觀察皮膚顏色5皮膚破損皮膚破損觀察皮膚破損情況觀察皮膚破損情況6評估：評估：.顏色變化顏色變化不不包括包括紫色紫色或或褐紅色褐紅色變色，若出現(xiàn)這變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。（1期期 深部組織損傷）深部組織損傷）指壓時(shí)紅斑不會消失，指壓時(shí)紅斑不會消失，表皮完整表皮完整，深色皮膚

4、可出現(xiàn)指壓，深色皮膚可出現(xiàn)指壓變白或者感覺、溫度和硬度的改變可能會先于視覺。變白或者感覺、溫度和硬度的改變可能會先于視覺。.可用泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼，可用泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼，粘貼在粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。1 1期壓力性損傷的處理：期壓力性損傷的處理：該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞尚未受到破壞，處于可逆，處于可逆性改變，性改變，解除局部受壓解除局部受壓 ，定時(shí)翻身，改善局部血，定時(shí)翻身，改善局部血運(yùn)，運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，去除危險(xiǎn)因素，可以阻止可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。.部

5、分真皮層缺損部分真皮層缺損，傷口床基底面呈，傷口床基底面呈粉紅色或紅色粉紅色或紅色、潮、潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及炎，皺褶處皮炎，以及 醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。.2 2期壓力性損傷的處理：期壓力性損傷的處理：局部減壓，保

6、護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂，預(yù)防感染。局部減壓，保護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂，預(yù)防感染。未破的小水皰局部消毒后，用透明膜外貼保護(hù)防止破裂未破的小水皰局部消毒后，用透明膜外貼保護(hù)防止破裂 , 促進(jìn)水促進(jìn)水泡自行吸收；泡自行吸收；大水皰（直徑大于大水皰（直徑大于5mm）未破潰：局部消毒后，用無菌注射器）未破潰：局部消毒后，用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體、保留皰皮，再用片狀水膠體敷料外貼保護(hù)。抽出皰內(nèi)液體、保留皰皮，再用片狀水膠體敷料外貼保護(hù)。創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對較少，肉芽組織開始創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對較少，肉芽組織開始形成時(shí)可使用水膠體敷料；形成時(shí)可使用水膠體敷料；.創(chuàng)面滲液多：藻

7、酸鹽創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽/護(hù)膚粉護(hù)膚粉+水膠體敷料水膠體敷料/泡沫敷料外敷。泡沫敷料外敷。創(chuàng)面無滲液，且基底部呈現(xiàn)紅色，為表皮生長過程，選用創(chuàng)面無滲液，且基底部呈現(xiàn)紅色，為表皮生長過程，選用水凝膠類敷料或者透明貼保護(hù)。水凝膠類敷料或者透明貼保護(hù)。如不及時(shí)治療與護(hù)理，將快速發(fā)展為如不及時(shí)治療與護(hù)理，將快速發(fā)展為 34 期壓瘡。期壓瘡。2 2期壓力性損傷的處理：期壓力性損傷的處理：.皮膚全層缺損皮膚全層缺損，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無皮下脂肪組織肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無皮下脂肪組織的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的

8、的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。.全層皮膚和組織全層皮膚和組織的缺失，的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｆ?nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期期 不明確分期）不明確分期）.一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料一般選用

9、藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時(shí)清進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時(shí)清除壞死組織，控制感染。除壞死組織，控制感染。3 3、4 4期壓力性損傷的處理：期壓力性損傷的處理：清除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長，保護(hù)新生組織。清除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長，保護(hù)新生組織。.全層組織被掩蓋和組織缺損全層組織被掩蓋和組織缺損。表面的腐肉或焦痂掩蓋。表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn)呈現(xiàn) 3 或或 4 期壓力性損傷。（期壓力性損傷。（不明確分期不明確分期

10、 3 / 4 期期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。.1、只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴、只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡露出傷口床底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度，確定分期。的真正深度，確定分期。2、缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂可以、缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂可以作為人體自然的覆蓋予保留。作為人體自然的覆蓋予保留。3、清創(chuàng)是基本的處理原則。還有減壓、清創(chuàng)是基本的處理原則。還有減壓、控制感染?？刂聘腥?。.皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色

11、，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。往會有疼痛和溫度變化。傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，期，3期或期或4期壓力性損傷）。期壓力性損傷）。.深部組織損傷的處理：深部組織損傷的處理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。謹(jǐn)慎處

12、理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。展，致多層皮下組織暴露。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥。分?jǐn)z入，避免皮膚干燥。如果需要坐在床上，避免床頭如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。力和剪切力集中在骶骨和尾骨。該概念描述了損

13、傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。根據(jù)患者選擇合適大小的根據(jù)患者選擇合適大小的醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療設(shè)備；高危區(qū)域（如鼻梁處）用高危區(qū)域（如鼻梁處）用敷料緩沖壓力并保護(hù)皮膚；敷料緩沖壓力并保護(hù)皮膚；至少每天移除或者移開可至少每天移除或者移開可拆除設(shè)備進(jìn)行皮膚評估；拆除設(shè)備進(jìn)行皮膚評估；避免將

14、器械放在原有或現(xiàn)避免將器械放在原有或現(xiàn)存壓瘡的部位；存壓瘡的部位；教育護(hù)理人員關(guān)于器械正教育護(hù)理人員關(guān)于器械正確使用和皮膚損害預(yù)防措確使用和皮膚損害預(yù)防措施；施；意識到器械下水腫及可能意識到器械下水腫及可能的皮膚損傷；的皮膚損傷；確認(rèn)器械并未直接放置在確認(rèn)器械并未直接放置在患者身下?；颊呱硐?。.粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。粘膜組織對醫(yī)療設(shè)備如：氧氣管、氣切管、導(dǎo)尿管等，粘膜組織對醫(yī)療設(shè)備如：氧氣管、氣切管、導(dǎo)尿管等，對壓力的耐受力差，大部分損傷為對壓力的耐受力差，大部分損傷為非疤痕性愈合。非疤痕性愈合。.1、明確引起壓力性損傷的原因。、明確引起壓力性損傷的原因。2、排除或減少引起壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。、排除或減少引起壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確、根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。定治療方案。.壓力性損傷預(yù)防措施壓力性損傷預(yù)防措施2、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。3、局部使用減壓貼或、局部使用減壓貼或透明貼。透明貼。1、經(jīng)常評估患者，向、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育患者及家屬做健康教育