病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療

1、感染性疾病感染性疾病病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療病毒性肝炎營(yíng)養(yǎng)治療感染性疾病感染性疾病由病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、真菌、螺旋體、由病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原 蟲(chóng) 、 蠕 蟲(chóng) 等 所 引 起 的 疾 病 均 可 稱(chēng) 為 感 染 性 疾 病原 蟲(chóng) 、 蠕 蟲(chóng) 等 所 引 起 的 疾 病 均 可 稱(chēng) 為 感 染 性 疾 病（infectious diseaseinfectious disease）。）。感染性疾病中具有傳染性、并可導(dǎo)致不同程度流行者又稱(chēng)傳感染性疾病中具有傳染性、并可導(dǎo)致不同程度流行者又稱(chēng)傳染?。ㄈ静。╟ommunicable diseasescommun

2、icable diseases）急性：上呼吸道感染、大葉性肺炎、感冒、傷寒和副傷寒、急性：上呼吸道感染、大葉性肺炎、感冒、傷寒和副傷寒、流行性乙型腦炎等流行性乙型腦炎等慢性：病毒性肝炎、結(jié)核病、風(fēng)濕熱及結(jié)締組織疾病等慢性：病毒性肝炎、結(jié)核病、風(fēng)濕熱及結(jié)締組織疾病等病毒性肝炎病毒性肝炎目錄目錄結(jié)核病急性腸道傳染病艾滋病C Chapterhapter病毒性肝炎病毒性肝炎1Viral HepatitisC CONTENTSONTENTS代謝特點(diǎn)2營(yíng)養(yǎng)治療3概述1病毒性肝炎病毒性肝炎-概述概述病毒性肝炎（病毒性肝炎（virus hepatitisvirus hepatitis）是由肝炎病毒引起的）是由

3、肝炎病毒引起的常見(jiàn)傳染病。常見(jiàn)傳染病。具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點(diǎn)。高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主，無(wú)癥臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主，無(wú)癥狀感染常見(jiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和肝大伴有肝功能狀感染常見(jiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害，有些可慢性化，發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。損害，有些可慢性化，發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。病毒性肝炎病毒性肝炎-概述概述臨床工作中常根據(jù)有無(wú)黃疸、病情輕重和病程長(zhǎng)短將病毒臨床工作中常根據(jù)有無(wú)黃疸、病情輕重和病程長(zhǎng)短將病毒性肝炎分為：性肝

4、炎分為：急性肝炎：分為黃疸型和無(wú)黃疸型；急性肝炎：分為黃疸型和無(wú)黃疸型；慢性肝炎：包括輕度、中度和重度慢性肝炎；慢性肝炎：包括輕度、中度和重度慢性肝炎；重型肝炎：分為急性、亞急性和慢性三種；重型肝炎：分為急性、亞急性和慢性三種；淤膽型肝炎；淤膽型肝炎；肝炎性肝硬化：根據(jù)肝功受損程度可分為代償性和失肝炎性肝硬化：根據(jù)肝功受損程度可分為代償性和失代償性。代償性。病毒性肝炎病毒性肝炎-分型分型病毒性肝炎病毒性肝炎-傳播途徑傳播途徑甲型和戊型肝炎病毒甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，主要引起急性感染，經(jīng)糞經(jīng)糞-口途徑傳播，有口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。流行。乙、丙、丁型肝

5、炎常乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過(guò)，主表現(xiàn)為慢性經(jīng)過(guò)，主要經(jīng)血液傳播，無(wú)季要經(jīng)血液傳播，無(wú)季節(jié)性，多為散發(fā)，并節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。細(xì)胞癌。五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 組組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑傳播途徑 消化道消化道 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清學(xué)血清學(xué) 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 檢測(cè)檢測(cè) 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV

6、-IgM 抗抗HDV-IgG“兩對(duì)半兩對(duì)半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三陽(yáng)大三陽(yáng)小三陽(yáng)小三陽(yáng)病毒性肝炎病毒性肝炎-診斷流程診斷流程病毒性肝炎病毒性肝炎-潛伏期潛伏期 甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40HBV感染后轉(zhuǎn)歸感染后轉(zhuǎn)歸（一）急性肝炎（一）急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程14個(gè)月個(gè)月 黃疸前期（平均黃疸前期（平均57d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高。厭油、尿色加深

7、，轉(zhuǎn)氨酶水平升高。 黃疸期（黃疸期（26周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高。茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高。 恢復(fù)期（恢復(fù)期（12月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常。能復(fù)常。皮膚黃染鞏膜黃染濃茶樣尿急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)

8、現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。于黃疸型，成為更重要的傳染源。各型急性肝炎特點(diǎn)各型急性肝炎特點(diǎn)甲、戊型甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽。晚期妊娠婦女、常有發(fā)熱，戊型易淤膽。晚期妊娠婦女、老年患者感染戊肝病情較重，病死率高。老年患者感染戊肝病情較重，病死率高。乙型乙型部分有血清病樣癥狀，成人感染大部分完全恢部分有血清病樣癥狀，成人感染大部分完全恢復(fù)。復(fù)。丙型丙型病情輕，表現(xiàn)隱匿，多為無(wú)黃疸型。病情輕，表現(xiàn)隱匿，多為無(wú)黃疸型。丁型丁型表現(xiàn)為表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection，雙峰型，雙峰型ALT升高，加重病情。升高，加重病情。甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙型肝

9、炎約甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙型肝炎約10%轉(zhuǎn)慢性，轉(zhuǎn)慢性，丙型超過(guò)丙型超過(guò)50%，丁型約，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性轉(zhuǎn)為慢性。 急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 （二）慢性肝炎（二）慢性肝炎常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎 輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。大、壓痛、輕度脾腫大。 肝功能指標(biāo)僅肝功能指標(biāo)僅1或或2項(xiàng)輕度異常。項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘有明顯或持

10、續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。肝硬化的表現(xiàn)。慢性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 C CONTENTSONTENTS代謝特點(diǎn)2營(yíng)養(yǎng)治療3概述1代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)、酶活性異常、凝血系統(tǒng)功能障礙和免疫功能下降等。血漿中的丙氨酸和谷氨酸增加，血氨濃度纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸（BACC）濃度苯丙氨酸和酪氨酸等芳香族氨基酸（AAA）濃度 影響兒茶酚胺

11、生物合成 神經(jīng)系統(tǒng)中毒 肝性腦病肝性腦病肝性腦病代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝減少 低蛋白血癥 腹水機(jī)體免疫球蛋白、補(bǔ)體、血凝系統(tǒng)等蛋白質(zhì)的合成不足，易出現(xiàn)乏力、感染、消化道出血等癥狀機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，組織蛋白消耗增加代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-脂肪脂肪代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-脂肪脂肪脂肪 脂蛋白的合成、脂肪酸的氧化和酮體的生成等脂肪代謝活動(dòng)均在肝臟內(nèi)進(jìn)行病毒性肝炎膽汁合成和分泌減少 脂肪的消化吸收功能障礙 易脂肪瀉肝臟受損后 膽固醇合成減少 低膽固醇脂血癥血液中的脂肪不能徹底氧化分解 游離脂肪酸（FFA） 肝性腦病代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-脂肪脂肪過(guò)多的FFA使肝內(nèi)脂肪的合成 +載脂蛋白的合成

12、 肝內(nèi)脂肪不能以脂蛋白形式輸出 蓄積在肝臟 脂肪肝代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-碳水化合物碳水化合物代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 在病毒作用下，肝臟發(fā)生纖維化病變和（或）門(mén)-體分流，患者出現(xiàn)胰島素抵抗及糖耐量異常，對(duì)內(nèi)源性和外源性胰島素均不敏感，最終發(fā)展成為糖尿病。繼發(fā)于慢性肝炎的糖尿病也稱(chēng)為肝性糖尿病，可加重肝內(nèi)循環(huán)障礙和胰島素抵抗。肝性糖尿病多見(jiàn)于男性，無(wú)明顯的糖尿病癥狀，很少有微血管病變或酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥，但常有潛在的缺鉀。由于肝臟受損，糖原合成減少甚至耗竭，肝臟糖異生作用減弱，糖代謝相關(guān)激素分泌失調(diào)，也可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，常見(jiàn)于饑餓時(shí)。低血糖多見(jiàn)于由慢性肝炎發(fā)

13、展成的肝細(xì)胞癌。代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-維生素維生素維生素維生素多種維生素貯存于肝臟中，并參與肝臟內(nèi)的生理、生化代謝。急性肝炎期易出現(xiàn)高維生素血癥，多在12周內(nèi)恢復(fù)正常（維生素B12除外）。慢性肝炎多伴發(fā)維生素缺乏，包括：脂溶性維生素：肝內(nèi)膽汁淤積、脂肪瀉及慢性肝細(xì)胞病變等因素可導(dǎo)致脂溶性維生素的吸收障礙、轉(zhuǎn)化障礙以及利用障礙，從而出現(xiàn)缺乏癥狀；B族維生素：機(jī)體的能量代謝和物質(zhì)代謝需要多種B族維生素的參與和調(diào)節(jié)。肝臟發(fā)生病變時(shí)，機(jī)體對(duì)B族維生素的需要量明顯增加，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)-微量元素微量元素微量元素 絕大多數(shù)微量元素在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要與蛋白質(zhì)相結(jié)合，肝臟發(fā)生病變時(shí)，微量元素的代謝也會(huì)受

14、到影響最容易出現(xiàn)的是血清鋅、鐵及硒水平的降低，降低程度與肝臟受損害程度、病情進(jìn)展有密切關(guān)系血清銅則出現(xiàn)異常上升趨勢(shì)，并隨肝臟病變的加重而逐漸升高繼發(fā)肝性糖尿病者易出現(xiàn)低血鉀病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療改善肝臟的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)肝細(xì)胞的修復(fù)再生能力調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，改善氮平衡和BCAA/AAA，避免血氨升高降低感染、腹水、貧血、肝性腦病等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)能量適度，不宜過(guò)高能量適度，不宜過(guò)高蛋白質(zhì)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療原則病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療能量能量 以適量、能夠保持理想體重為宜高能量可引起肥胖、脂肪肝、糖尿病

15、等，增加肝臟負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)病程；能量過(guò)低不利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，增加蛋白質(zhì)的消耗無(wú)發(fā)熱等并發(fā)癥，成人能量2530kcal/kg.d腹水或水腫者按實(shí)際體重計(jì)算，以滿(mǎn)足分解代謝所需能量病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和再生的主要原料，其需要量應(yīng)視營(yíng)養(yǎng)不良程度、對(duì)蛋白質(zhì)的耐受程度、體重及病情而定急性肝炎和失代償性肝硬化時(shí)，氮流失量明顯增加，蛋白質(zhì)的攝入量可增加到1.52g/(kgd)。慢性肝炎和代償性肝硬化時(shí)，每日攝入0.81.0g/kg蛋白質(zhì)即可達(dá)到氮平衡。 病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 有輕度肝性腦病者需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，癥狀明顯者

16、應(yīng)嚴(yán)格限制，可按0.50.8g/(kgd)供給，待病情改善后，可每天增加0.2g/kg，直至1.5g/kg。合并感染、腹水、消化道出血等癥的患者每日蛋白質(zhì)攝入量不少于1.5g/kg。病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療脂肪脂肪脂肪攝入量以占每日總能量的30%35%為宜，不宜超過(guò)40%。脂肪過(guò)多增加肝臟負(fù)擔(dān)，引起脂肪瀉，還可導(dǎo)致急性蛋白下降；過(guò)分限制脂肪，影響食欲和脂溶性維生素的吸收病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療脂肪脂肪肝病者對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪（LCT）的吸收、代謝及利用不足，會(huì)出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉膳食中應(yīng)以中鏈脂肪（MCT）為主（每日攝入MCT 4560ml，15ml MCT可提供115kc

17、al），補(bǔ)充少量LCT（一般每日總能量的10%）以保證必需脂肪酸和脂溶性維生素的攝入量MCT主要在肝臟內(nèi)代謝，不宜大量應(yīng)用于肝硬化患者病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療碳水化合物碳水化合物供給量一般占總能量50%55%，以低聚糖和多聚糖為主對(duì)蛋白質(zhì)有保護(hù)作用，并可促進(jìn)肝臟對(duì)氨基酸的利用，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生過(guò)多的碳水化合物轉(zhuǎn)化成脂肪在體內(nèi)貯存，使血液黏稠度增加病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療碳水化合物碳水化合物肝硬化者易出現(xiàn)肝性糖尿病增加膳食中淀粉類(lèi)食物、蔬菜、水果以及豆類(lèi)及其制品的攝入，以增加多聚糖、膳食纖維和低聚糖減輕對(duì)胰島素的刺激，調(diào)節(jié)餐后血糖調(diào)節(jié)腸道菌群，維持正常pH，促進(jìn)廢

18、物的排出病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療維生素和礦物質(zhì)維生素和礦物質(zhì)可改善肝臟的解毒作用，調(diào)節(jié)免疫功能肝臟病變時(shí)易出現(xiàn)脂溶性維生素和鐵、鋅等微量元素的缺乏根據(jù)病情適當(dāng)增加相應(yīng)維生素的攝入量，可增加富含該維生素食物的攝入量，也可服用相應(yīng)膳食補(bǔ)充劑對(duì)于肝硬化者，補(bǔ)充維生素D有利于改善肝纖維化，建議補(bǔ)充量為（40120）g/d病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施1.宜用食物宜用食物乳類(lèi)食物產(chǎn)氨量最少，其次是蛋類(lèi)，乳類(lèi)和蛋類(lèi)食物是肝病病人攝入動(dòng)物性蛋白質(zhì)的主要來(lái)源豆類(lèi)及豆制品可以提供良好的植物性蛋白質(zhì)必需氨基酸含量豐富、種類(lèi)齊全的食物（尤其是含BCAA豐富的食物），如魚(yú)、蝦、鴨、去皮雞肉、牛乳、黃豆、紅棗等病毒性肝炎病毒性肝炎-營(yíng)養(yǎng)治療