早期胃癌ESD治療

1、.早期胃癌ESD治療. 腹腔鏡腹腔鏡胃癌根治術(shù)胃癌根治術(shù) 腹腔鏡內(nèi)鏡腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合全層切除聯(lián)合全層切除+前哨淋巴結(jié)切除前哨淋巴結(jié)切除 內(nèi)鏡下切除術(shù)內(nèi)鏡下切除術(shù) 外科開(kāi)腹外科開(kāi)腹手術(shù)胃癌根治手術(shù)胃癌根治早期胃癌的治療早期胃癌的治療.浸潤(rùn)深度浸潤(rùn)深度粘膜癌粘膜癌粘膜下癌粘膜下癌UL()UL()SM1,SM12cm,2cm3cm,3cm3cm,3cm高分化高分化低分化低分化絕對(duì)內(nèi)鏡絕對(duì)內(nèi)鏡相對(duì)內(nèi)鏡相對(duì)內(nèi)鏡爭(zhēng)議？爭(zhēng)議？外科手術(shù)外科手術(shù)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥. 確定病灶范圍確定病灶范圍 標(biāo)記標(biāo)記 環(huán)周切開(kāi)環(huán)周切開(kāi) 粘膜下剝離粘膜下剝離 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理 標(biāo)本處理處理標(biāo)本處理處理ESD的基本操作

2、的基本操作.難難易易胃不同部位胃不同部位ESD的操作方法的操作方法操作難易程度取決于病灶的操作難易程度取決于病灶的大小、部位、是否合并潰瘍、是否有瘢痕形成大小、部位、是否合并潰瘍、是否有瘢痕形成賁門胃底、賁門胃底、胃體上后壁、胃體上后壁、幽門、幽門、胃體下小灣胃體下小灣胃竇、胃竇、胃體下后壁、胃體下后壁、胃體中前壁大彎胃體中前壁大彎.操作簡(jiǎn)單安全，初學(xué)者從胃竇開(kāi)始操作簡(jiǎn)單安全，初學(xué)者從胃竇開(kāi)始胃竇前壁腺瘤并高級(jí)別瘤變胃竇前壁腺瘤并高級(jí)別瘤變.胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變.胃角胃角ESD.胃角未分化癌胃角未分化癌. 胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風(fēng)險(xiǎn)大 充分粘膜下注射，不斷調(diào)整切

3、割方向，出現(xiàn)穿孔及時(shí)閉合賁門胃底病變賁門胃底病變ESD.病變中心有潰瘍形成病變中心有潰瘍形成賁門癌賁門癌.ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌賁門癌. 解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加 調(diào)節(jié)鏡身，變換角度殘胃殘胃ESD操作操作.胃竇、球部病灶胃竇、球部病灶(腺瘤腺瘤).早期胃癌早期胃癌(腫瘤較大：腫瘤較大：712cm).疤痕粘連、疤痕粘連、操作難度大操作難度大病變識(shí)別困難病變識(shí)別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD.賁門早癌賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā).止血夾止血夾掛線技術(shù)掛線技術(shù)經(jīng)皮經(jīng)皮提拉技術(shù)提拉技術(shù)磁控技術(shù)磁控技術(shù)體外體外鉗夾技術(shù)鉗夾技術(shù)體內(nèi)體內(nèi)提拉技術(shù)提拉技術(shù)雙鉗雙

4、鉗道內(nèi)鏡道內(nèi)鏡內(nèi)鏡內(nèi)鏡外路徑技術(shù)外路徑技術(shù)改善改善ESD技術(shù)的技巧技術(shù)的技巧.止血夾掛線止血夾掛線.滑輪技術(shù)滑輪技術(shù).體外提拉體外提拉.體外鉗夾技術(shù)體外鉗夾技術(shù).體內(nèi)提拉技術(shù)體內(nèi)提拉技術(shù).內(nèi)鏡外途徑內(nèi)鏡外途徑.標(biāo)本處理標(biāo)本處理.達(dá)到完全切除達(dá)到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性水平及垂直切緣均為陰性)，無(wú)血管、淋巴侵犯，且同時(shí)符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)血管、淋巴侵犯，且同時(shí)符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)潰瘍性病變，2cm的分化型黏膜內(nèi)癌2)合并潰瘍，3cm的分化型黏膜內(nèi)癌3)無(wú)潰瘍性病變，2cm的未分化型黏膜內(nèi)癌4)3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸潤(rùn)深度500m)內(nèi)鏡治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn).y

5、esnoyesnoyesESD后的處理后的處理.胃胃ESD并發(fā)癥并發(fā)癥出血出血穿孔穿孔氣腹氣腹狹窄狹窄胃胃ESD并發(fā)癥并發(fā)癥. 不可避免 預(yù)防比止血更關(guān)鍵 小血管直接用電刀電凝，較大血管用電凝鉗 術(shù)中出血可以各種電刀、電凝鉗或止血夾止血 避免盲目止血ESD過(guò)程中出血的處理過(guò)程中出血的處理.體位改變對(duì)暴露出血點(diǎn)至關(guān)重要體位改變對(duì)暴露出血點(diǎn)至關(guān)重要術(shù)中出血的處理術(shù)中出血的處理.Resolution止血夾止血止血夾止血.術(shù)后遲發(fā)性出血術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成功止血，但暴露創(chuàng)面出血點(diǎn)困難內(nèi)鏡下多能成功止血，但暴露創(chuàng)面出血點(diǎn)困難內(nèi)鏡帶

6、透明帽有助于暴露出血點(diǎn)內(nèi)鏡帶透明帽有助于暴露出血點(diǎn)粘膜隧道內(nèi)出血粘膜隧道內(nèi)出血術(shù)后遲發(fā)性出血術(shù)后遲發(fā)性出血.創(chuàng)面處理噴灑止血凝膠創(chuàng)面噴灑纖維蛋白原凝膠遲發(fā)性出血的預(yù)防遲發(fā)性出血的預(yù)防.遲發(fā)性出血遲發(fā)性出血.010203穿孔的穿孔的發(fā)生率發(fā)生率及原因及原因穿孔的穿孔的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素穿孔穿孔的處理的處理ESD穿孔的處理穿孔的處理. 發(fā)生率：1%-4% 術(shù)中穿孔常見(jiàn) 偶見(jiàn)遲發(fā)性穿孔(可能為過(guò)度電凝致胃壁全層壞死，往往需手術(shù)治療)穿孔的發(fā)生率及原因穿孔的發(fā)生率及原因.02040103胃體上部胃體上部腫瘤腫瘤直徑直徑3cm粘膜粘膜下層粘連下層粘連胃內(nèi)胃內(nèi)食物殘留食物殘留胃穿孔的危險(xiǎn)因素胃穿孔的危險(xiǎn)因素

7、.穿孔的處理：穿孔的處理： 外科手術(shù)外科手術(shù) 止血夾閉合止血夾閉合穿孔的處理穿孔的處理.直接縫合直接縫合網(wǎng)膜縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合雙重套扎縫合止血夾閉合止血夾閉合. 荷包縫合荷包縫合止血夾閉合穿孔止血夾閉合穿孔.止血夾閉合穿孔止血夾閉合穿孔. 病變位于幽門病變位于幽門前區(qū)或賁門部前區(qū)或賁門部 病變范圍病變范圍超過(guò)超過(guò)2/3周周 病變長(zhǎng)度病變長(zhǎng)度超過(guò)超過(guò)5cm胃畸形和狹窄胃畸形和狹窄.幽門狹窄幽門狹窄.1個(gè)月后個(gè)月后幽門狹窄幽門狹窄.6次擴(kuò)張后次擴(kuò)張后.賁門賁門ESD術(shù)后術(shù)后1個(gè)月個(gè)月.嚴(yán)重狹窄：粘膜下切開(kāi)嚴(yán)重狹窄：粘膜下切開(kāi)+激素注射激素注射.病變大體形態(tài)特點(diǎn)病灶位置病灶位置上上19(31.

8、1%)中中30(49.2%)下下12(19.7%)病灶大小病灶大小3cm19(31.1%)病灶形態(tài)病灶形態(tài)隆起型隆起型23(37.7%)平坦型平坦型25(41.0%)凹陷型凹陷型13(21.3%)合并潰瘍合并潰瘍否否49(80.3%)是是12(19.7)長(zhǎng)海經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)海經(jīng)驗(yàn)早癌治療結(jié)果早癌治療結(jié)果.操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率病灶切除率整塊切除整塊切除57(94.4%)分片切除分片切除3(5.0%)未切除未切除1(1.6%)R0切除率切除率R0切除率切除率53(86.9%)非非R0切除率切除率8(13.1)手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間55min(25-180min)遲發(fā)性出血遲發(fā)性出血有有4(6.6%)無(wú)無(wú)57

9、(94.4%)穿孔穿孔無(wú)無(wú)0結(jié)果結(jié)果.術(shù)后病理特點(diǎn)(60例)病理結(jié)果病理結(jié)果高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變26(43.3%)粘膜內(nèi)癌粘膜內(nèi)癌29(48.3%)粘膜下癌粘膜下癌5(8.3%)分化程度分化程度中高分化中高分化24(39.3%)低分化或印戒細(xì)胞癌低分化或印戒細(xì)胞癌11(18.0%)LVI陰性陰性(20例例)結(jié)果結(jié)果. 6例為切緣陽(yáng)性例為切緣陽(yáng)性 1例基底陽(yáng)性例基底陽(yáng)性(半年半年后肺轉(zhuǎn)移死亡后肺轉(zhuǎn)移死亡) 3例失訪例失訪 2例手術(shù)治療例手術(shù)治療 2例未行手術(shù)例未行手術(shù) 3例未行手術(shù)治療例未行手術(shù)治療 2例手術(shù)治療例手術(shù)治療 目前均生存目前均生存 1例，手術(shù)治例，手術(shù)治療療高級(jí)高級(jí)別瘤

10、變別瘤變未能切除未能切除5例粘膜下癌變者例粘膜下癌變者非非R0切除者切除者隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果.滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治熟練掌握ESD并發(fā)癥的處理是保障結(jié)論結(jié)論.泮托拉唑在早期胃癌泮托拉唑在早期胃癌ESD治療中的應(yīng)用價(jià)值治療中的應(yīng)用價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志.2014;34(7): 433-448.ESD相關(guān)潰瘍治療相關(guān)潰瘍治療ESD術(shù)后術(shù)后HP根除根除出血并發(fā)癥管理出血并發(fā)癥管理PPI(持續(xù)足量治療持續(xù)足量治療2-4周周)注：HP感染是潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后HP根除可減少異時(shí)性胃癌的發(fā)生率PPI在在ESD中應(yīng)用的三種常見(jiàn)情況

11、：中應(yīng)用的三種常見(jiàn)情況：出血并發(fā)癥防治是出血并發(fā)癥防治是ESD治療成功的關(guān)鍵之一治療成功的關(guān)鍵之一.Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97.泮托拉唑除與Cys813位點(diǎn)結(jié)合外，同時(shí)還與質(zhì)子泵深處深處Cys822位點(diǎn)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶泮托拉唑與質(zhì)子泵的深度結(jié)合深度結(jié)合使其抑酸作用更穩(wěn)定，使胃酸分泌恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，約是奧美拉唑的1.5倍倍胃酸分泌恢復(fù)所需的半數(shù)時(shí)間(小時(shí))泮托拉唑與質(zhì)子泵特異性深度結(jié)合泮托拉唑與質(zhì)子泵特異性深度結(jié)合抑酸作用更持久抑酸作用更持久.泮托拉唑輸注后泮托拉唑輸注后45min（中位

12、數(shù)）胃內(nèi)（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達(dá)到值即可達(dá)到6輸注后輸注后72小時(shí)小時(shí)的胃內(nèi)平均的胃內(nèi)平均pH值維持在值維持在5.6-7.1876543210胃內(nèi)pH 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72時(shí)間(小時(shí))Zargar SA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):716-21.泮泮托拉唑可穩(wěn)定持久的維持胃內(nèi)泮泮托拉唑可穩(wěn)定持久的維持胃內(nèi)pH值值.潰瘍面積(mm2)潰瘍面積潰瘍面積99.2%(82-100%)治愈率治愈率*納入62例行ESD治療的腺瘤或早期胃癌患者，術(shù)后前2

13、天給予靜脈注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥洛克40mg/d治療26天，共4周*泮托拉唑在中國(guó)的說(shuō)明書(shū)中片劑和針劑治療潰瘍的用法均為40mg，1次/日，詳細(xì)信息見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。治愈率*=(起始潰瘍面積-第4周潰瘍面積)/起始潰瘍面積Oh TH, et al. Dig Dis Sci. 2009 Jul;54(7):1494-9. 泮托拉唑治療泮托拉唑治療4周，周，顯著改善顯著改善ESD術(shù)后潰瘍程度，治愈率高術(shù)后潰瘍程度，治愈率高.58Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.一項(xiàng)評(píng)估內(nèi)鏡止血后泮托拉唑靜脈給藥提高消化性潰瘍患者療效的隨機(jī)對(duì)照研究納入164例經(jīng)內(nèi)鏡確診的上消

14、化道出血患者，隨機(jī)分為泮托拉唑組(80mg+8mg/h，n=81)和奧美拉唑組(n=83)，治療3天*泮托拉唑在中國(guó)的說(shuō)明書(shū)中治療上消化道出血的用法為40mg-80mg，1-2次/日，詳細(xì)信息見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。患者比例(%)121086420住院天數(shù)(天)P=0.022P0.001泮托拉唑(n=81)奧美拉唑(n=83)再出血手術(shù)需求死亡住院時(shí)間泮托拉唑針劑可顯著降低泮托拉唑針劑可顯著降低潰瘍?cè)俪鲅l(fā)生率并縮短住院時(shí)間潰瘍?cè)俪鲅l(fā)生率并縮短住院時(shí)間. 不同PPIs之間的臨床療效幾乎無(wú)差別臨床療效幾乎無(wú)差別 藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)是處方PPIs的重要考慮因素，尤其對(duì)于多重用藥多重用藥(如老

15、年如老年)或使用治療窗窄的藥物治療窗窄的藥物患者 泮托拉唑泮托拉唑是經(jīng)充分驗(yàn)證藥物相互作用風(fēng)經(jīng)充分驗(yàn)證藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低的險(xiǎn)低的PPIsWedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11. 藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)是選擇藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)是選擇PPI的重要考慮因素的重要考慮因素.Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7.PPIs對(duì)人CYP2C19的Ki值(M)PPIs對(duì)人CYP2C19的Ki值一項(xiàng)體外研究，比較PPIs對(duì)人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C

16、19)的抑制作用 Ki(M)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值越大表示對(duì)酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小 雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑代謝的中間產(chǎn)物泮托拉唑?qū)︺欣驅(qū)YP2C19的親和力最低，抑制作用小的親和力最低，抑制作用小.Roche VF, et al. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5)101.泮托拉唑獨(dú)特的泮托拉唑獨(dú)特的II相代謝相代謝.Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11. 泮托拉唑藥物間相互作用少泮托拉唑藥物間相互作用少.An

17、giolillo DJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:65-74.與單用氯吡格雷比較，VASP-PRI*增加百分比(%)C+O：氯吡格雷+奧美拉唑 (a)：同時(shí)服用 (b)：間隔12h服用 (c)：氯吡格雷劑量增加一倍C+P：氯吡格雷+泮托拉唑四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉研究，納入282例健康受試者，考察氯吡格雷(首劑300mg，75mg/d維持)是否與奧美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用*VASP-PRI：血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指數(shù)(%)P0.0001P0.0001P0.0001P=0.3319泮托拉唑藥物相互作用少，不影

18、響氯吡格雷療效泮托拉唑藥物相互作用少，不影響氯吡格雷療效.Juurlink DN,et al.CMAJ.2009;180(7):713-8. 使用氯吡格雷治療的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的復(fù)發(fā)，而合用其他PPI會(huì)增加心肌梗死的再次復(fù)發(fā)使用氯吡格雷治療的患者，當(dāng)需合用使用氯吡格雷治療的患者，當(dāng)需合用PPI時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮泮托拉唑時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮泮托拉唑出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治療的患者30天內(nèi)心肌梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)合用泮托拉唑組未合用PPI治療組合用其他PPI組1.001.02(0.70-1.47)1.40(1.10-1.77)校正后OR(95% Cl)增加40%OR：比值比；其他PPI：奧美拉唑和雷貝拉唑泮托拉唑不增加再次心肌梗死的發(fā)生泮托拉唑不增加再次心肌梗死的發(fā)生.泮托拉唑用于腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑泮托拉唑用于腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量量一項(xiàng)隨機(jī)、交叉研究，納入終末期腎衰患者(n=8，肌酐清除率5ml/min)，接受常規(guī)透析，所有患者在常規(guī)透析前一天接受一劑泮托拉唑40mg，并在常規(guī)透析日進(jìn)行透析前接受一劑泮托拉唑40mg血漿濃度(mg/L)或(mg Eq/L)*時(shí)間(小時(shí))M2：泮托拉唑代謝產(chǎn)物*泮托拉唑的血漿濃度單位為mg/L，M2的血漿濃度單位為mg Eq/L泮托拉唑，無(wú)透析泮托拉唑，透析M2，無(wú)透析M2，透析Kl