護理查房-膽囊結石

1、2013.06.08馬惠泉護理查房-膽囊結石病歷匯報患者，孫萬庫，男，67歲，診斷：膽囊結石。于2013年6月1日以“間斷性上腹部憋脹不適7天”為主訴自行步入病區(qū)，神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，測體溫36.5，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓128 / 75 mmHg。遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水，應用消炎、抑酸保護胃黏膜類藥物治療。次日改為二級護理、低脂飲食。靜脈血清檢驗報告單：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46u/L(正常值8-40)；葡萄糖7.09mmol/L(正常值3.9-6.1）；甘油三脂2.15（正常值0-1.7）上腹部CT檢查顯示：膽囊結石并膽囊炎、肝內(nèi)多發(fā)小囊腫腹部彩超提示：肝內(nèi)可見約 10mm10

2、mm囊性回聲、膽囊結石并膽囊炎。心臟彩超提示：左室舒張功能減低、泌尿系彩超提示：左腎可見約 23mm 16mm 囊性回聲；左腎小結石或尿酸鹽結晶；前列腺體積大并內(nèi)強回聲；胸部正位片：主動脈球壁鈣化。病歷匯報積極行術前準備后患者于6月5日08:20進手術室在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術順利，術閉于12:10返回病房麻醉已清醒、精神查、呼吸平穩(wěn)、測體溫35.9，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓132/72mmHg ，液體順利點滴,腹部敷料清潔干燥，接通尿管、引出清晰淡黃色尿液。遵醫(yī)囑給予一級護理、禁食水、吸氧3升/分、行心電監(jiān)護，補液內(nèi)加消炎、抑酸保護胃粘膜、補充電解質(zhì)類藥物治療。同時給予會

3、陰擦洗一日兩次。為預防患者下肢靜脈血栓的形成，遵醫(yī)囑給予雙下肢氣壓治療一日兩次，同時鼓勵患者可在床上進行活動?；颊咝g后恢復良好，生命體征平穩(wěn)。于6月7日遵醫(yī)囑改為二級護理、低脂飲食，停用氧氣、氣壓治療及心電監(jiān)護。TDP理療一日兩次。鼓勵患者下床活動。留置尿管給予間斷夾閉，鼓勵患者多飲水?，F(xiàn)患者術后第3天遵醫(yī)囑拔出尿管，患者自排小便順利，一般情況良好。膽囊的解剖生理膽囊的解剖生理 膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁之作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊結石的病因1、病因膽囊結石的成因十分復雜，其基本因素是膽汁的成分和理化

4、性狀發(fā)生了改變。另外，患者的膽汁中可能存在一種促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使結石形成。也可能是患者膽囊功能減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯形成結石。膽囊結石的癥狀癥狀：膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。飽餐、進食油膩食物后或睡眠體位改變時結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛，膽絞痛表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，位于上腹部或右上腹部，可放射至肩背或胸部，伴惡心、嘔吐，同時并發(fā)膽道感染，可隨之發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。請大家抽取各自需要回答的問題 1、怎樣判斷患者墨菲征陽性？ 2、膽囊有什么生理功能？膽囊切除術后對患者有什么影響？3、術前如何向患者講解腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢

5、？4、常見的護理診斷及護理措施有哪些？5、術后可能出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥是什么？如何護理6、病人出院后如何進行隨訪？怎樣判斷患者墨菲征陽性？怎樣判斷患者墨菲征陽性？怎樣判斷患者墨菲征陽性？患者平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者進行深呼吸。深吸氣時，發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸及痛征，為墨菲征陽性。膽囊有什么生理功能？膽囊有什么生理功能？膽囊切除術后膽囊切除術后對患者有什么影響？對患者有什么影響？膽囊的生理功能1、濃縮儲存膽汁：膽囊容積僅為40-50m

6、l，但24h內(nèi)能接納約500ml的膽汁，膽囊黏膜有很強的選擇性吸收水、鈉、氯的功能。進入膽囊的膽汁，90%的水分被膽囊黏膜吸收，可是膽汁濃縮為原來的1/10-1/5而儲存于膽囊內(nèi)。2、排出膽汁：膽汁的分泌呈持續(xù)性，而膽汁的排放則隨進食而斷續(xù)進行，通過膽囊平滑肌收縮和oddi括約肌松弛來實現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。每次膽汁排放時相長短與食物的種類和量有關。所以B超檢查應選擇早上空腹，膽囊處于充盈時進行。3、分泌功能：膽囊黏膜，每小時分泌約20ml黏液性物質(zhì)，主要是黏蛋白，可保護和潤滑膽囊黏膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊切除術后對患者有什么影響？切除膽囊并不會從根本上影響到膽

7、汁的產(chǎn)生和分泌，雖然失去了膽囊濃縮膽汁和儲存膽汁的功能，但對患者的消化和吸收功能并無較大的影響。膽囊切除后，膽管壁會增厚，膽管的黏液腺會增多，膽管經(jīng)常將膽汁排入十二指腸，同時也不至于影響脂肪的消化和吸收。當然，手術后身體的恢復及補償功能的建立要有一個過程，在這個過程中，不宜攝入太多的動物脂肪和雞蛋，食物中的脂肪含量也應逐漸增加，使身體有一個適應的過程。術前如何向患者講解腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢？1、創(chuàng)口小：腹部切口微小，0.5-1cm，基本不留瘢痕，有“鑰匙孔”之稱2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術采取靜脈麻醉，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術。腹腔鏡膽囊手腹腔鏡膽囊手術的三個切口術的三個切口術前如何向患者

8、講解腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢3、恢復快：腹腔鏡膽囊切除術大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術后恢復時間縮短。4、住院時間短：一般情況下手術后6-8h可下床，12h-24h肛門排氣即可進食，3-5天出院，1周后基本恢復，費用相對降低。5、出血少：術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更加精細，加上采用先進止血器械，有助于減少出血量。腹腔鏡膽囊切除術的腹腔鏡膽囊切除術的適應癥和絕對禁忌癥適應癥和絕對禁忌癥腹腔鏡膽囊切除術的適應癥和絕對禁忌癥1、腹腔鏡膽囊切除術的適應癥有癥狀的膽囊疾病，如膽囊結石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等；無癥狀但有合并癥的膽囊疾病，如伴有糖尿病、心

9、肺功能障礙疾病穩(wěn)定期；容易引起膽囊癌變的膽囊疾病，如年齡大于60歲的膽囊結石患者及巨大結石（直徑大于2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑大于1cm的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等患者。2、腹腔鏡膽囊切除術的絕對禁忌癥伴有嚴重心肺不全而無法耐受麻醉和手術者；伴有凝血障礙的患者；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎患者，如膽囊壞疽、穿孔；伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者；膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者；慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積小于4.5cm1.5cm，壁厚大于0.5cm（B超測量）；嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者；中、后期妊娠者；伴有腹腔感染、腹膜炎者；伴膈疝者。常見的護理診斷及常見的護理診斷及護理措

10、施有哪些？護理措施有哪些？常見的護理診斷及護理措施有哪些？常見的護理診斷及護理措施有哪些？患者術前準備有哪些1、心理護理雖是微創(chuàng)手術，但患者難免會有緊張、焦慮、畏懼的情緒，護士應及時了解患者的心態(tài)，做好術前宣教，介紹手術的過程、安全性、可靠性及術后的注意事項，以消除患者的顧慮，使患者在安定狀態(tài)下接受手術。2、皮膚準備術前1天清潔手術去皮膚，剔除汗毛、陰毛，防止術后感染，尤其是臍部，可用乙醇（酒精）棉簽清潔臍部，注意保持皮膚完整性?；颊咝g前準備有哪些3、胃腸道準備術前應食用營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物、術前2天禁食易產(chǎn)氣類食物。術前1天晚上應進流質(zhì)飲食，術前常規(guī)禁食12h，禁飲4-6h，以免手術

11、中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸入性肺炎，并可預防術后腹脹。4、功能鍛煉術前注意保暖，避免上呼吸道感染，以減少呼吸道分泌物，教會患者正確咳嗽及咳痰的方法。訓練患者床上大小便，以解決術后因傷口疼痛不便下床或體位改變而導致床上排便困難。術后給予患者哪些指導1、體位及活動去枕平臥4-6h，頭偏向一側，如有嘔吐應及時清理嘔吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。麻醉清醒后去半臥位，次日晨下床活動。對于老年患者，下床前應緩慢坐起，在床邊靜坐10min，若無不適，再慢慢行走，防止因直立性低血壓腦部暫時供血不足致起床時頭暈。2、飲食指導患者麻醉清醒后6-8h，無腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，可進少量流質(zhì)食物，排氣后可進少量半流質(zhì)

12、食物，如無不適者逐漸過渡到普食。術后給予患者哪些指導3、傷口的護理腹部傷口在無活動性出血、滲血的情況下，僅用創(chuàng)可貼覆蓋。術后可消毒傷口及傷口周圍皮膚，自行更換創(chuàng)可貼，注意術后1周不要淋濕傷口。4、引流管的護理腹腔引流管接無菌引流袋固定于床旁，告知患者臥床時防止壓迫引流管，翻身或起床時防止牽拉引流管而意外拔管，下床活動時引流袋位置不要高于傷口水平，以防引流液逆流而引起感染。術后可能出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥是什么？如何護理？患者術后可能出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥是膽道損傷、膽瘺。護理時應注意以下幾點：1、注意觀察腹部體征腹腔鏡膽囊切除術損傷小，術后一般無明顯腹痛、腹脹，多數(shù)患者無需用鎮(zhèn)痛藥，如患者有明顯腹痛

13、，需警惕膽瘺的發(fā)生。一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，應立即報告醫(yī)師，做好各項配合措施。2、觀察引流液的性質(zhì)及量腹腔引流管可引流殘端的膽汁、滲出液，應妥善固定，防止扭曲、受壓，保持引流通暢。若有局部腹痛體征，引流管有無引流液引出，則提示引流管可能不通暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管；若引流出棕色膽汁樣液體，24h的量大于100ml，有可能為膽瘺；當24h引流液僅30-50ml，與血性液相似，則為正常，若引流液為紅棕色，也應引起重視。3、心理護理膽管損傷的治療需行開腹修補，住院時間延長、費用增多、痛苦增加、帶管出院等問題可能使患者情緒不穩(wěn)定，也易引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)護人員應向患者解釋可能出現(xiàn)該并發(fā)癥的原因，以及主要治療過程、方法，使患者對疾病有一定的了解。若出現(xiàn)膽瘺，更應加強心理護理、使其不能失去戰(zhàn)勝疾病的信心。出院指導1、規(guī)律飲食，進食清淡易消化食物，忌油膩、煎炸及含脂肪多的食物，忌暴飲暴食，術后消化能力需要經(jīng)過3-6個月的調(diào)整才能適應。2、大便改變，個別出現(xiàn)大便變稀，次數(shù)增加，控制高脂肪飲食，一般半年后可恢復。3、傷口護理，若局部有疼痛或發(fā)硬屬正常，多在3-6個月后消失。4、活動，大部分患者在手術當天可下床活動，但不宜過長，逐漸增加活動時間，一個月內(nèi)不宜從事重體力勞動。5、出院后按時復查，遵醫(yī)囑服用利膽藥物。