內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例分析

1、無(wú) 一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 【病例】 病人，女，55 歲，咳嗽、咳痰 10 余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù) 34 個(gè)月。近 1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38，P116 次/分，R32 次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期） 。護(hù)理診斷/問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效或低效 與無(wú)效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。體溫過(guò)高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。 【癥狀】【癥狀】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時(shí)可咳膿痰。 【體征】【體征】 慢支早期可無(wú)任何異常體征。伴感染

2、時(shí)雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音。 【分型】【分型】 單純型、喘息型 【分期】【分期】 急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 早期胸部 X 片和呼吸功能等檢查多無(wú)異常。 伴感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 急性發(fā)作期治療控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療 慢性遷延期治療與急性發(fā)作期的治療相似 臨床緩解期治療同本節(jié)“日常護(hù)理” 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1清理呼吸道無(wú)效或低效 與無(wú)效咳嗽

3、、痰液粘稠有關(guān)。 2體溫過(guò)高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1保持呼吸道通暢 濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服藥物） 、翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、體位引流、機(jī)械吸痰、環(huán)境舒適。 2配合使用抗生素 配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。 3日常護(hù)理 休息活動(dòng)護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 宣傳教育、 適當(dāng)休息和飲食、 增強(qiáng)體質(zhì)、 避免寒冷和刺激性氣體、 戒煙。 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 無(wú) 【病例】 病人，男，69 歲，吸煙 40 年，反復(fù)咳嗽、咳痰 30 年，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月。近

4、5年開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難。 2 天前開(kāi)始發(fā)熱， 咳黃粘痰， 痰不易咳出， 喘息加重。 體檢： 體溫 38.6，脈搏 102 次/分，呼吸 26 次/分，血壓 130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞 12.2109/L。X 線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎 （急性發(fā)作期） ， 阻塞性肺氣腫 （急性加重期） 。 護(hù)理診斷/問(wèn)題： 氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過(guò)多、痰液

5、粘稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、 疲乏等引起食欲下降、 攝入不足、 消耗量增加有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 【癥狀】【癥狀】 勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。 【體征】【體征】 早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見(jiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診語(yǔ)顫減弱或消失；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)診呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至 COPD。 【分期】【分期】 急性加重期、穩(wěn)定期。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】

6、 X 線檢查兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大 心電圖檢查可見(jiàn)低電壓、 、肺型 P 波 肺功能檢查指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳蔁o(wú)變化。隨著病情發(fā)展至 COPD 后，可見(jiàn) PaO2降低，PaCO2升高 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變化及 X 線改變 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 1、早期無(wú)明顯癥狀者 治療重點(diǎn)在于避免致病因素，如戒煙等，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 2、有慢支癥狀者 同慢支治療。 3、發(fā)展至 COPD 者 （1）急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)排痰、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋

7、白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。 （2） 穩(wěn)定期治療： 避免誘因、 應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、 祛痰藥、 長(zhǎng)期家庭氧療 （LTOT） 、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療。 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過(guò)多、痰液粘稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)。 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗無(wú) 量增加有關(guān)。 4知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1、早期

8、無(wú)明顯癥狀者護(hù)理 見(jiàn)“COPD 穩(wěn)定期護(hù)理措施” 。 2、有慢支癥狀者護(hù)理 見(jiàn)“慢支護(hù)理措施” 。 3、COPD 急性加重期護(hù)理 保持呼吸道通暢 適當(dāng)體位 氧療護(hù)理避免吸氧濃度過(guò)高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變動(dòng)氧流量 用藥護(hù)理 病情觀察觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 4、COPD 穩(wěn)定期護(hù)理 呼吸功能鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運(yùn)動(dòng) 日常護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護(hù)理、心理護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療、堅(jiān)持呼吸功能鍛煉、學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化。 慢性肺源性

9、心臟病慢性肺源性心臟病 【病例】 病人，男，67 歲，吸煙 40 余年，慢支病史 20 余年，氣短 5 年。體格檢查：T36，P96次/分，R20 次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，肺泡呼吸音減弱。 心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線外 1.0cm。 輔助檢查： 白細(xì)胞 11.0109L， N78，L22。X 線胸片：雙肺透亮度增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。初步診斷為：慢性肺心?。ù鷥斊冢?。護(hù)理診斷/問(wèn)題:氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺性腦病. 知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的

10、了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 （一）肺、心功能代償期（一）肺、心功能代償期 主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。 （二）肺、心功能失代償期（二）肺、心功能失代償期 除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征外，還可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征，如 P2A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。 【癥狀】【癥狀】 1、呼吸衰竭癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、譫妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。 2、右心功能衰竭癥狀 主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)。 【體征】【體征】 無(wú) 1、

11、呼吸衰竭體征 紫紺、心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。 2、右心功能衰竭體征 頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 X 線檢查肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的征象 血象檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移 血?dú)夥治龊粑ソ邥r(shí)有低氧血癥和/或高碳酸血癥 心電圖檢查心室肥大、肺型 P 波等 超聲心動(dòng)圖檢查右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】

12、 有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大和或右心衰竭。X 線、EKG、超聲心動(dòng)圖有右心肥厚大征象。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 1、呼吸衰竭治療 通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。 2控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥等。 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道感染、痰液過(guò)多、粘稠有關(guān)。 3活動(dòng)無(wú)耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。 4知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信

13、息來(lái)源有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：肺性腦病。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1呼吸衰竭護(hù)理 氧療護(hù)理、保持氣道通暢、觀察病情變化（詢問(wèn)、觀測(cè)） 、配合藥物治療、皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理。 2右心衰竭護(hù)理 休息、適當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。 3肺性腦病護(hù)理 休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 指導(dǎo)病人如何飲食、進(jìn)行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進(jìn)行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 【病例】 無(wú) 病人，男，22 歲，2 天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá) 40，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈

14、急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7，P102 次/分，R32 次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X 線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見(jiàn)肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/問(wèn)題：體溫升高 與感染有關(guān)。氣體交換受損 與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。疼痛 與胸膜反應(yīng)有關(guān)。焦慮 與病情重，病人對(duì)疾病不了解有關(guān)。潛在的并發(fā)癥 感染性休克。 【癥狀】【癥狀】 突然起病，寒顫、高熱（達(dá) 39400C） ，稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期） 、胸痛為臨床典型特征。 【體征】【體征】 病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動(dòng)，口周可有單純皰疹，皮

15、膚干燥， 心率快； 早期肺部體征無(wú)明顯異常體征， 實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， 觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽(tīng)診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在 10109/L20109/L，中性粒細(xì)胞多在 80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn) 痰液檢查痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性、 帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。 痰培養(yǎng) 2448h 可以確定病原體 胸部 X 線檢查早期肺紋理增多或受累肺段、 肺葉稍模糊。 實(shí)變期可見(jiàn)大片狀均勻致密的陰影 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 典型癥狀和肺實(shí)變體征；胸部 X 線大片狀均勻致密陰影；痰檢測(cè)到肺

16、炎球菌。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 抗菌藥物治療、對(duì)癥治療。 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1體溫升高 與感染有關(guān)。 2氣體交換受損 與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。 3疼痛 與胸膜反應(yīng)有關(guān)。 4潛在的并發(fā)癥 感染性休克。 5焦慮 與病情重，病人對(duì)疾病不了解有關(guān)。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 緩解不適、胸痛護(hù)理、改善呼吸，促進(jìn)排痰、病情觀察、心理護(hù)理。 【健康教育】【健康教育】 幫助病人了解肺炎的病因和誘因，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，避免受涼，不要吸煙、酗酒，防止過(guò)度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防肺炎的發(fā)生。 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 【病例】 病人，男，23 歲，咳嗽、

17、咳大量膿痰、反復(fù)咯血 8 年。近 2 天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇， 痰液增多， 混有少量血液， 惡臭味。 PE： T39.5， P102 次/分， R32 次/分， BP100/70 無(wú) mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12109/L ，N：85%；X 線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見(jiàn)小的液平面。初步診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。護(hù)理診斷/問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠、咳嗽無(wú)力、咳嗽方式無(wú)效有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn) 與痰液粘稠有關(guān)。體溫升高 與感染有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多有關(guān)。焦慮、恐懼 與長(zhǎng)期感染、病程遷延有關(guān)。 【癥狀】【癥狀】 慢性

18、咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀。 【體征】【體征】 早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征。 病變重或繼發(fā)感染時(shí)可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴(kuò)的典型體征） 。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 痰細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌 影像學(xué)檢查典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部 CT、支氣管造影檢查均有助于診斷 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影。 【治療要點(diǎn)】治療要點(diǎn)】 控制感染、加強(qiáng)痰液引流、咯血的處理。 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】

19、1清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠、咳嗽無(wú)力、咳嗽方式無(wú)效有關(guān)。 2有窒息的危險(xiǎn) 與痰液粘稠、大咯血有關(guān)。 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多、咯血有關(guān)。 4焦慮、恐懼 與長(zhǎng)期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1體位引流的護(hù)理 向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時(shí)間、密切觀察、協(xié)助排痰、做好引流后護(hù)理。 2保持呼吸道通暢。 3大咯血護(hù)理 絕對(duì)臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素（血管加壓素） 、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。 4預(yù)防窒息 咯血時(shí)注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸道通暢。 5窒息

20、搶救 有大咯血窒息征兆時(shí)立即取頭低足高 450俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時(shí)用粗管道吸引血塊，也可以直接刺激咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒息。 6日常護(hù)理 環(huán)境適宜、休息護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 防治感染、促進(jìn)康復(fù)、病情監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理。 無(wú) 肺結(jié)核肺結(jié)核 【病例】 病人，男，27 歲，因氣急、咳嗽、咳痰 1 年半、痰中帶血 1 周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80 次/分，R20 次

21、/分，血壓 105/70mmHg，消瘦。門(mén)診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠。初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核。護(hù)理診斷/問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。有傳染的危險(xiǎn) 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。 【癥狀】【癥狀】 1、全身癥狀 表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒性癥狀。 2、呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰） ；咯血；胸痛；呼吸困難。 【體征】【體征】 病灶小或位臵深者，多無(wú)異常體征。病變范圍較大

22、者可有患側(cè)肺實(shí)變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽(tīng)到細(xì)濕啰音，有一定的診斷價(jià)值。 【臨床分型】【臨床分型】 原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核） 、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1痰液結(jié)核菌檢查 痰直接涂片找結(jié)核桿菌（可以陽(yáng)性） 、痰培養(yǎng)、PCR（聚合酶鏈反應(yīng)法）檢查。 2結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn) 常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD） ，在前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射 0.1ml（5IU） ，4872h 后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑） ，小于 5mm 為陰性，59mm 為弱陽(yáng)性

23、，1019mm 為陽(yáng)性，20mm 以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性說(shuō)明機(jī)體未感染結(jié)核菌，還見(jiàn)于：結(jié)核感染后 48周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期。免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制等。 3影像學(xué)檢查 可見(jiàn)肺部陰影。 4其他檢查 血沉增快、貧血等。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 有肺結(jié)核的接觸史； 有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)癥狀； X 線檢查典型征象；痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 化療原則化療原則（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療） 、標(biāo)準(zhǔn)化治療方標(biāo)準(zhǔn)化治療方案案（對(duì)于新病例其化療方案分兩個(gè)階段，即 2 個(gè)月強(qiáng)化期和 46 個(gè)月的鞏固期。

24、常采用頓服、間歇化學(xué)治療） 。 常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng) 藥藥 名名 作用性質(zhì)作用性質(zhì) 主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 異煙肼（H，INH） 全殺菌劑 肝損害、周圍神經(jīng)炎 利福平（R，RFP） 全殺菌劑 肝損害、過(guò)敏反應(yīng) 鏈霉素(S，SM) 半殺菌劑 腎功能損害、聽(tīng)力障礙、過(guò)敏、無(wú) 眩暈 吡嗪酰胺(Z，PZA) 半殺菌劑 肝損害、高尿酸血癥 乙胺丁醇(E，EMB) 抑菌劑 視神經(jīng)炎 對(duì)氨水楊酸鈉(P，PAS) 抑菌劑 肝損害、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng) 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1活動(dòng)無(wú)耐力 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。 2知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí)

25、 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。 4有傳染的危險(xiǎn) 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。 5有窒息的危險(xiǎn) 與大咯血有關(guān)。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 用藥護(hù)理全程督導(dǎo)短程化療、治療知識(shí)介紹、觀察藥物不良反應(yīng) 病情觀察觀察生命體征變化情況、觀察有無(wú)咯血先兆 咯血護(hù)理見(jiàn)“支擴(kuò)護(hù)理措施” 日常護(hù)理飲食護(hù)理、休息、活動(dòng)、心理護(hù)理、消毒隔離護(hù)理等 【健康教育】【健康教育】 盡早控制傳染源。 告知消毒隔離、 預(yù)防傳染常識(shí)。 指導(dǎo)用藥。 定期復(fù)查。 支氣管哮喘支氣管哮喘 【病例】 病人，男，18 歲，2h 前游園時(shí)突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5，P1

26、30次/分，R32 次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，僅能說(shuō)單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過(guò)清音，呼氣明顯延長(zhǎng)，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作） 。護(hù)理診斷/問(wèn)題低效性呼吸型態(tài) 與支氣管狹窄、 氣道阻塞有關(guān)。 氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn) 與哮喘發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，病人體液消耗過(guò)多，不能進(jìn)食有關(guān)?？謶?與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技能。 【癥狀】【癥狀】 哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型

27、的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時(shí)伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無(wú)任何癥狀及體征。 【體征】【體征】 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重 氣短氣短 步行時(shí) 稍動(dòng) 休息時(shí) 休息時(shí) 體位體位 可平臥 喜坐位 前弓位 前弓位 無(wú) 講話方式講話方式 成句 單詞 單字 不能講話 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 較安靜 稍煩躁 焦慮 嗜睡、 意識(shí)模糊 出汗出汗 無(wú) 有 大汗淋漓 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 無(wú) 有 有 有 發(fā)紺發(fā)紺 無(wú) 有 有 有 呼吸頻率呼吸頻率 30 次/分 30 次/分 輔助肌活動(dòng)輔助肌活動(dòng) 無(wú) 有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音哮鳴音 呼氣末 較響亮 響亮

28、減低或無(wú) 叩診叩診 過(guò)清音 過(guò)清音 過(guò)清音 過(guò)清音 脈率（次脈率（次/ /分）分） 120 脈搏節(jié)律改變 奇脈奇脈 無(wú) 有 常有 無(wú) 嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù) 24 小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 部分病人可以有血常規(guī)、胸部 X 線、血?dú)夥治?、肺功能、過(guò)敏原檢測(cè)等方面改變。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所引起的上述癥狀； 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。符合前 4 條或后 2 條者可以診斷為支氣管哮喘。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)

29、】 教育 肺功能測(cè)定 環(huán)境控制 常用平喘藥物2受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等 哮喘急性發(fā)作的治療祛除誘因、吸氧、合理用藥 哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外， 還應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液、 糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、應(yīng)用抗生素 隨訪 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1低效性呼吸型態(tài) 與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。 2氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。 3. 有體液不足的危險(xiǎn) 與哮喘發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，病人體液消耗過(guò)多，不能進(jìn)食有關(guān)。 無(wú) 4. 恐懼 與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。 5. 知識(shí)缺乏 缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技

30、能。 【護(hù)理措施】 調(diào)整體位 觀察病情變化 給氧 協(xié)助排痰 配合藥物治療 重癥哮喘的護(hù)理病情監(jiān)護(hù)、氧療護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理 日常護(hù)理環(huán)境適宜、避免接觸過(guò)敏原、飲食護(hù)理 氣霧劑使用護(hù)理 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)病情、 教會(huì)病人使用峰流速儀、 指導(dǎo)病人寫(xiě)的 “哮喘日記” 、加強(qiáng)疾病常識(shí)教育。 8 8、原發(fā)性支氣管肺癌、原發(fā)性支氣管肺癌 【病例】【病例】 病人，男，65 歲，吸煙 35 年。近數(shù)月來(lái)人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時(shí)感胸痛，咯白色泡沫痰，有時(shí)帶少量血絲，經(jīng)抗感染治療無(wú)明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：T36.7，P92 次/分，R22 次/分，BP100

31、/70 mmHg，聽(tīng)診右肺中部有局限性哮鳴音。X 線檢查見(jiàn)右肺肺門(mén)附近有單側(cè)不規(guī)則腫塊陰影，無(wú)鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診斷為：中央型支氣管肺癌(右側(cè))。護(hù)理診斷/問(wèn)題：疼痛 與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)?？謶?與肺癌的確診、對(duì)治療無(wú)信心及病痛的折磨和預(yù)感到死亡威脅等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗，攝入不足，感染、疼痛和化療反應(yīng)所致嘔吐、食欲下降有關(guān)。 【分類】【分類】 1按解剖學(xué)分類 分為中央型肺癌和周圍型肺癌。 2按組織學(xué)分類 鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、腺癌。 3根據(jù)治療分類 小細(xì)胞肺癌（SCLC） 、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） 。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】

32、 （一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)等。 （二）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀和體征（二）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀和體征 胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner 綜合征 、臂叢神經(jīng)壓迫征等。 （三）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（三）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征 腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （四）（四）肺外癥狀肺外癥狀 又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見(jiàn)有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病無(wú) 及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。 【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】 1胸部影象

33、學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最基本的方法。 2細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查是最簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法之一。 3纖維支氣管鏡檢查 是早期診斷肺癌的方法之一。 4活組織病理學(xué)檢查 取鎖骨上或腋下淋巴結(jié)作病理學(xué)檢查，可判斷是否腫瘤轉(zhuǎn)移及其組織細(xì)胞學(xué)類型。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽(tīng)診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音；X 線胸片有肺癌的直接征象；細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)。 肺癌綜合治療的方案為： 小細(xì)胞肺癌多首選化療后加放療、手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌則先手術(shù)，后放療、化療；對(duì)癥治療。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1化療

34、的護(hù)理（參見(jiàn)第六章白血病護(hù)理措施） 2放療的護(hù)理。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護(hù)理、放射性食管炎護(hù)理、放射性肺炎護(hù)理。 3疼痛護(hù)理。如評(píng)估疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營(yíng)造良好的休息環(huán)境，應(yīng)用物理的方法止痛，應(yīng)用藥物止痛等。 4心理護(hù)理 5飲食護(hù)理 增強(qiáng)病人的抗病能力。 6臨終護(hù)理 對(duì)癌癥病人要充滿愛(ài)心與希望，盡一切可能減輕他們?cè)谂R終期的身心痛苦，提高生命質(zhì)量。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)普查。 9 9、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭 【病例】【病例】 病人，女性，68 歲，咳嗽、咳痰伴氣喘 15 年，

35、近兩天來(lái)因受風(fēng)寒，咳嗽加劇，痰呈黃色， 不易咳出， 夜間煩躁不眠， 白晝嗜睡。 體檢： T38， P116 次/分， R32 次/分， BP150/85mmHg，消瘦，半臥位，問(wèn)話回答有時(shí)不切題，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸， 呼吸淺而快， 肺部叩診呈過(guò)清音， 兩肺散在哮鳴音， 肺底濕啰音。 實(shí)驗(yàn)室檢查： RBC5.61012/L，Hb160g/L，WBC14.5109/L，動(dòng)脈血 PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、慢性呼吸衰竭（型） 、呼吸道感染、肺性腦病。護(hù)理診斷/問(wèn)題：氣體交換受損 與通氣無(wú) 不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障

36、礙有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效 與分泌物增加、意識(shí)障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、機(jī)體消耗增加有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。 【分型】【分型】 型呼吸衰竭：即低氧血癥型，僅有氧分壓（PaO2）低于 60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）正?；蚪档?； II 型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCO2高于 50mmHg，同時(shí)有PaO2下降。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 1呼吸困難 是最早最突出的癥狀。 2紫紺 紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。 3精神、神經(jīng)癥狀 由于 CO2潴留，慢性 II 呼吸衰竭病人可以有肺性腦?。ǘ趸悸樽恚┑谋憩F(xiàn)，早期表情淡漠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍及定向障礙，晚

37、期頭痛、多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝而死亡。 4心血管系統(tǒng)癥狀 【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】 1血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的依據(jù)。 2電解質(zhì)、痰液檢查、 肺功能、肝功能、腎功能也可以有相應(yīng)變化。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 病程呈緩慢經(jīng)過(guò)，并結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷；海平面平靜呼吸時(shí) PaO260mmHg和（或）.PaCO250mmHg。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 1通暢氣道 氣道通暢是糾正缺 O2和 CO2潴留的先決條件。 2氧療 氧療是改善低氧血癥的主要手段。 3增加通氣 呼吸中樞興奮劑、機(jī)械通氣。 4糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 5積極控制感染

38、6并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道出血、DIC 等并發(fā)癥需進(jìn)行相應(yīng)處理。 【護(hù)理診【護(hù)理診斷斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效 與分泌物增加、意識(shí)障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān)。 無(wú) 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機(jī)體消耗增加有關(guān)。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1氧療護(hù)理 型呼吸衰竭可短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（50%）或高流量（46L/min）吸氧。型呼吸衰竭采取持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量 12L/min，濃度在 25%29%。觀察用氧效果，防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。 2

39、保持氣道通暢 3機(jī)械通氣的護(hù)理 見(jiàn)急救護(hù)理學(xué)有關(guān)內(nèi)容。 4觀察病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等。 5配合藥物治療 慎用抑制呼吸類藥物。 6肺性腦病護(hù)理 注意休息和安全，密切觀察病情變化，持續(xù)低流量、低濃度給氧，注意用藥護(hù)理。 7休息與活動(dòng)、飲食、皮膚、口腔、心理護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 慢性呼吸衰竭病人渡過(guò)危重期后， 關(guān)鍵是預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染等誘因。指導(dǎo)病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療。 【比較】 二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 【病例】 病人，女，39 歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全 6 年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促 3 年，加重伴不

40、能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢：T370C，P110 次分，R24 次分，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下 3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能 IV 級(jí)。護(hù)理診斷/問(wèn)題：慢支 肺氣腫 慢性肺心病 急性發(fā)作期 急性加重期 肺、心功能失代償期 呼 吸道 感染 、寒冷 吸煙 慢性呼吸衰竭 急性發(fā)作 無(wú) 氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)。體液過(guò)多 與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與心排血量降低有關(guān)。焦慮 與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：

41、洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。 【癥狀】【癥狀】 1、左心衰竭 肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥狀。 2、右心衰竭 體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)（見(jiàn)“肺心病癥狀” ） 。 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時(shí)存在。 【體征】【體征】 1、左心衰竭 肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。 2、右心衰竭 見(jiàn)“肺心病體征” 。 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的體征同時(shí)存在。 【心功能分級(jí)】【心功能分級(jí)】 I I 級(jí)：級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。 IIII 級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。 IIIIII 級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)明

42、顯受限。 IVIV 級(jí)：級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1、影像學(xué)檢查 胸部 X 線心影擴(kuò)大 超聲心動(dòng)圖顯示心腔增大 放射性核素、磁共振顯像心影擴(kuò)大、心腔增大 2、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 可以有心排血量（CO）減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP） 、肺動(dòng)脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。 3、心電圖 可見(jiàn)左心室、右心室肥厚的心電圖圖形。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血，低心排血量癥狀。 心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。 消化道癥狀 左 心衰竭 頸靜脈怒張、肝頸返流征陽(yáng)性、肝大、右心大、下垂處水腫 肺循環(huán) 淤血

43、體循環(huán) 淤血 右 心衰竭 無(wú) 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 1、一般治療 治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。 2、藥物治療 增加心肌收縮力洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥 減輕心臟負(fù)荷利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞-受體密度 改善心室重構(gòu) 改善心肌能量代謝 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)。 2體液過(guò)多 與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。 3活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量降低有關(guān)。 4焦慮 與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 按心功能分級(jí)護(hù)理。 1、減輕心臟負(fù)荷 適當(dāng)休息、調(diào)整飲

44、食、保持大便通暢、減輕焦慮。 2、病情觀察。 3、緩解呼吸困難 適宜體位、吸氧。 4、水腫的護(hù)理 休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護(hù)理。 5、洋地黃類藥應(yīng)用的護(hù)理 （1）觀察洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺(jué)異常、心律失常。 （2）使用洋地黃類藥物的護(hù)理：解釋、觀察、準(zhǔn)確用藥、慎重靜脈注射。 （3）洋地黃類藥物中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。 （4）協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。 6、其他藥物護(hù)理 【健康教育】【健康

45、教育】 疾病知識(shí)指導(dǎo)、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會(huì)自我監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、定期門(mén)診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)血容量增加或銳減、身心過(guò)勞、妊娠、分娩等誘因。 急性左心衰竭急性左心衰竭 【病例】 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率 136 次/分，呼吸 34無(wú) 次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護(hù)理診斷/問(wèn)題： 氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。心排血量減少 與心肌收縮

46、力減低，心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)?？謶?與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過(guò)度關(guān)注搶救有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心源性休克。 【癥狀】【癥狀】 病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位，呼吸頻率可達(dá) 3040 次/min，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺(jué)；同時(shí)頻繁的咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。 【體征】【體征】 兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 X 線檢查雙側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見(jiàn)大片絨毛狀陰影 動(dòng)脈血液氣體分析異常 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)異常 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，

47、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 減少靜脈回流 吸氧 給藥鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。 3心排血量減少 與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。 4恐懼 與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過(guò)度關(guān)注搶救有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：心源性休克。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1、體位 坐位或半坐位，兩腿下垂。 2、配合搶救 立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、必要時(shí)止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血。 3、用藥護(hù)理 用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強(qiáng)

48、心藥、血管擴(kuò)張藥、氨茶堿的護(hù)理。 4、病情觀察。 5、心理護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 教育如何避免急性心臟后負(fù)荷增加、急性容量負(fù)荷過(guò)重等誘因。 心絞痛心絞痛 【病例】 病人，女，55 歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺(jué)左胸壓榨樣疼痛，無(wú) 停止幾分鐘后緩解，作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時(shí)喜高鹽、高脂飲食，睡眠時(shí)間較少，且很擔(dān)心自己會(huì)發(fā)生心肌梗死。護(hù)理診斷/問(wèn)題:疼痛 與心肌缺血、 缺氧有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。 焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。 潛在并發(fā)癥： 心律失常、 急性心肌梗死。 【癥狀】【癥

49、狀】 1、疼痛部位 為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。 2、疼痛性質(zhì) 典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。 3、疼痛誘因 體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、血壓過(guò)高或過(guò)低、休克等。 4、疼痛持續(xù)時(shí)間 一般持續(xù) 35 分鐘，很少超過(guò) 15 分鐘。 5、疼痛緩解方式 一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后 35 分鐘可緩解。 【體征】【體征】 平時(shí)無(wú)異常體征，發(fā)作時(shí)常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷。 【分型】【分型】 勞累性心絞痛包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛 自發(fā)性心絞痛包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗

50、死后心絞痛 混合性心絞痛 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 心電圖檢查非發(fā)作時(shí)無(wú)特殊改變 冠狀動(dòng)脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查均提示冠狀動(dòng)脈異常 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時(shí)結(jié)合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 一般治療 藥物治療硝酸酯類、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐 冠狀動(dòng)脈介入治療 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。 2活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。 3焦慮 與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。

51、 4知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。 5潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 無(wú) 1一般護(hù)理 休息和活動(dòng)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。 2病情觀察。 3用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應(yīng)。 4其他治療的護(hù)理 對(duì)需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療。 【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、血壓過(guò)高、過(guò)低等心絞痛誘因，告知病人用藥知識(shí)及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。 急性心肌梗死急性心肌梗死 【病例】 病人，男，57 歲，既往有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史

52、3 年，近 2 周來(lái)發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚 8 點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛無(wú)緩解，并持續(xù)約 1 小時(shí)，急診入院。心電圖檢查示：V1V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性 Q 波，ST 段弓背向上抬高，T 波倒臵。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護(hù)理診斷/問(wèn)題：疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)?？謶?與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。焦慮 與擔(dān)心再次梗死，對(duì)自身疾病不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：

53、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。 【癥狀】【癥狀】 疼痛為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、 窒息樣或燒灼樣疼痛， 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。服用硝酸甘油無(wú)效 發(fā)熱 消化道癥狀 心律失常 低血壓或休克 心力衰竭 【體征】【體征】 心臟體征無(wú)特異性。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1、心電圖 （1）特征性改變：T 波倒臵、ST 段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性 Q 波。 （2）動(dòng)態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化： 無(wú) （3）病灶定位 心肌梗死部位心肌梗死部位 心電圖出現(xiàn)心電圖出現(xiàn) Q Q 波導(dǎo)聯(lián)波導(dǎo)聯(lián) 心肌梗死部位心

54、肌梗死部位 心電圖出現(xiàn)心電圖出現(xiàn) Q Q 波導(dǎo)聯(lián)波導(dǎo)聯(lián) 前間壁 V1V3 高側(cè)壁 、aVL 前側(cè)壁 VV 下壁 、aVF 廣泛前壁 V1V 正后壁 V7V8 2、血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測(cè)定 （1）血肌鈣蛋白測(cè)定 發(fā)病 3h 后增高，至少持續(xù) 7h。 （2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開(kāi)始升高時(shí)間最早（起病后 58h） ，消失最早；乳酸脫氫酶（LDH）開(kāi)始升高時(shí)間最遲，消失最遲（起病后 12w） ；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高、消失時(shí)間居中。 【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】 典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測(cè)定。 【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】 1、監(jiān)護(hù)和一般治

55、療 見(jiàn)本病護(hù)理措施。 2、對(duì)癥處理 鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。 3、再灌注心肌 PTCA、溶栓治療。 4、其他治療 抗凝療法、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。 5、恢復(fù)期處理 長(zhǎng)期口服阿司匹林、潘生丁等。 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問(wèn)題】問(wèn)題】 1疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)。 3活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。 4有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。 5恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。 6焦慮 與擔(dān)心再次梗死，對(duì)自身疾病不了解有關(guān)。 7潛在并發(fā)癥：猝死。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1、監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理 （1）休息：絕對(duì)