臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng) 目標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容 及 要 求分值考 核辦 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)制度建設(shè)（10分）有科室醫(yī)院感染管理小組，認(rèn)真履行職責(zé)，監(jiān)控小組每月活動記錄1-2次，有持續(xù)改進(jìn)措施，有記錄。有本科室醫(yī)院感染管理制度、計(jì)劃。6分查看資料組織、制度、計(jì)劃、職責(zé)不健全、無記錄、無改進(jìn)措施每項(xiàng)扣1分院感科下發(fā)的文件、簡訊保存齊全4分查看資料1.未建文檔本項(xiàng)不得分2.文件、報(bào)告等資料不全扣1分環(huán)境控制（14分）1.物體表面實(shí)行濕式清潔，病人出院、轉(zhuǎn)院離開病室后做終末消毒處理。2.工作區(qū)域及病房保持空氣新鮮，無異味，每天開窗通風(fēng)，運(yùn)用紫外線燈管消毒時，燈

2、管保持清潔，照射強(qiáng)度符合要求，嚴(yán)格登記使用人、累計(jì)時間、照射時間，至少每周酒精棉球擦拭1次。3.循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)濾網(wǎng)清潔1次/季度，有記錄。4不得在病房、走廊清點(diǎn)臟被服。5.凡遇多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，對其被褥、衣服須消毒，醫(yī)護(hù)人員每出入一次穿隔離衣、實(shí)行接觸隔離。3分3分2分3分3分實(shí)地查看，現(xiàn)場提問1.一處不合要求扣1分2燈管表面有灰塵，登記不全各扣1分，照射強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)立即更換新燈管。3.濾網(wǎng)未清潔，未記錄各扣1分4.回答不出各扣1分。規(guī)范著裝（10分）1.按要求規(guī)范著裝，進(jìn)行無菌操作時衣帽整潔，操作前洗手戴口罩。2.穿工作衣帽“七不準(zhǔn)”：不準(zhǔn)外出上街；不準(zhǔn)穿回家；

3、不準(zhǔn)進(jìn)入非醫(yī)療場所（會議室、食堂、商店、幼兒園、浴室、理發(fā)室等）；不準(zhǔn)進(jìn)食、吸煙；不準(zhǔn)代替其它勞動服使用；不準(zhǔn)敞懷和佩戴裝飾品；不準(zhǔn)留長發(fā)和長指甲；要求戴圓帽要將頭發(fā)收入帽內(nèi)，戴燕帽發(fā)長不過肩。3分7分現(xiàn)場查看1.未按要求著裝，或帶口罩未能遮住口、鼻、下巴，或掛在頸上，各扣1分2.違反一項(xiàng)不得分病人安置（7分）按隔離感染源的原則安置病人：a) 傳染病人與普通病人分開安置。b) 感染病人與非感染病人分區(qū)/分室安置。c) 感染病人與高度易感病人分別安置。d) 同種病原體感染病人可同住一室。e) 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應(yīng)單間隔離。f) 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人。g

4、) 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。實(shí)地查看違反安置原則每發(fā)現(xiàn)一例扣2分臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng) 目標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容 及 要 求分值考 核辦 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)醫(yī)護(hù)職責(zé)（20分）1.臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷院內(nèi)感染病例，責(zé)任醫(yī)生在24h內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)院感科，項(xiàng)目填寫齊全。2.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)甲類傳染病2h內(nèi)、乙類和丙類24h內(nèi)填寫“傳染病報(bào)告卡”上報(bào)防保科。要求報(bào)告登記本、病歷、卡片三者登記相符。3.按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處理預(yù)案要求及時上報(bào)科室醫(yī)院感染暴發(fā)時間，同時進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)處置管理。4.科主任不定期組織對抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)和

5、檢查，使抗菌藥物做到抗菌素使用登記合理使用。5.科室監(jiān)控醫(yī)、護(hù)按醫(yī)院閘賬日期的次日報(bào)表：監(jiān)控醫(yī)生：1)手術(shù)病人感染監(jiān)測統(tǒng)計(jì)表 2)抗生素使用登記表監(jiān)控護(hù)士：1)留置尿管監(jiān)測登記本 2)疑似或確診傳染病人登記及終末消毒記錄3分5分5分2分3分2分查看病歷、化驗(yàn)室登記、防?？频怯?、科室記錄1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣2分，遲報(bào)1例扣1分，項(xiàng)目填寫不全扣0.5分2.甲類傳染病漏報(bào)1例扣5分，遲報(bào)扣4分；乙類、丙類漏報(bào)1例扣2分，遲報(bào)1例扣1分，項(xiàng)目填寫不全扣0.5分3.瞞報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)一次扣5分，遲報(bào)一次扣1分，發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似暴發(fā)時，科室不積極采取措施做好暴發(fā)處置扣2分，情節(jié)嚴(yán)重給患者及醫(yī)務(wù)人

6、員造成人身傷害時，通過醫(yī)院感染管理委員會討論后再處理。4.表格未及時上報(bào)扣1分，未報(bào)扣2分換藥處置（7分）1.按清潔傷口、污染傷口、感染傷口、特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入治療室；使用的器械先浸泡在2000mg/L含氯消毒液30分鐘，有明顯污染時用5000mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘后再清洗，而后用雙層黃袋送供應(yīng)室，包裝外標(biāo)明“氣性壞疽”等字樣）依次進(jìn)行。2.治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑，每更換一個病人應(yīng)洗手或手消毒。5分2分實(shí)地察看1.不按程序進(jìn)行每發(fā)現(xiàn)一例扣3分。器械使用后不經(jīng)過初處理扣

7、2分。2.一項(xiàng)不符合要求扣2分培訓(xùn)學(xué)習(xí)（2分）.參加院感科組織培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)內(nèi)容記錄本。2分查看一項(xiàng)不符合要求扣1分.廢物處理（10分）1.生活垃圾置黑袋，醫(yī)療廢物用專用黃袋，不得與生活垃圾混放。2.包裝袋和利器盒3/4滿時扎口或閉鎖，包裝、封口、標(biāo)識貼、存放、交接等環(huán)節(jié)規(guī)范。3.保持廢物袋外表清潔，有污染時再套一層袋。4.與后勤人員交接清楚，登記認(rèn)真，無漏項(xiàng)代簽字等，資料保存3年。5.廢物桶加蓋，保持清潔。6.掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。2分2分2分1分1分2分實(shí)地查看未掌握利器傷的預(yù)防法和利器傷的應(yīng)急處理措施各扣2分，其余一項(xiàng)不符合要求扣1分臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（

8、100分）項(xiàng) 目標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容 及 要 求分值考 核辦 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)無菌要求及消毒隔離（20分）1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及消毒隔離制度。2.無菌物品存放柜內(nèi)清潔無塵，棉布材料包裝有效期7天，紙塑包裝有效期90天。3.一次性使用無菌物品不得重復(fù)使用，存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。4.治療室、治療準(zhǔn)備室分區(qū)合理、清潔整齊，無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚。5.無菌紗布、棉球、棉簽一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一用一廢棄。6.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，配制的無菌藥液不得超過2小時；啟封抽吸的各種溶媒24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。7. 進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴帽，在治

9、療臺前處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩、手衛(wèi)生。8. 無菌持物鑷或鉗子采用高壓滅菌，打開后每4h更換1次，標(biāo)注開啟時間。9. 治療室、治療準(zhǔn)備室每日空氣消毒2次，每次1h。10. .物表實(shí)行濕式清潔，高頻接觸的物表每日清潔消毒，有記錄。消毒液濃度達(dá)標(biāo)，在有效期內(nèi)使用。11導(dǎo)尿管更換頻次按照產(chǎn)品的說明書，尿袋更換頻次隨尿管。12. 霧化器的螺紋管一人一用一消毒，連續(xù)使用必須每3天消毒一次，口含嘴每次消毒。13.實(shí)行濕式掃床，執(zhí)行一床一套，清潔實(shí)行一桌一巾，病人的床單、被罩、枕套每周更換1次，遇污染隨時更換。靜脈穿刺時，實(shí)行一人一巾一帶。止血帶用后集中在供應(yīng)室消毒處理。14. 拖把、抹布分區(qū)

10、使用，標(biāo)識清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理懸掛晾干備用。所用消毒容器清潔。15.血壓計(jì)袖帶保持清潔，被污染在清潔的基礎(chǔ)上用含氯消毒液浸泡消毒，洗凈晾干備用。聽診器用75%酒精擦拭消毒，一人一用一消毒。16. 使用的氧氣濕化瓶、新生兒暖箱的儲水槽等必須每日消毒，濕化液應(yīng)用無菌水。17.體溫表用后在清潔的基礎(chǔ)上用75%酒精浸泡消毒30´，取出干燥保存，每3天更換1次酒精，容器盒保持清潔。.小瓶碘伏、酒精，標(biāo)注開啟時間，有效期7天，密閉保存，禁止添加。17.碘伏棉球缸、酒精棉球缸，每周更換2次，生理鹽水棉球缸每24h更換，標(biāo)注開啟時間，密閉保存。18.中心靜脈置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料更換頻次：紗布1次/2天，無菌