藥物耗用標(biāo)準(zhǔn)化之定義每日劑量

1、藥物耗用標(biāo)準(zhǔn)化之定義每日劑量(defined daily dose)介紹及應(yīng)用_ 孫銘聰1蘇迎士1彭銘業(yè)21國(guó)軍花蓮總醫(yī)院內(nèi)科部2國(guó)防醫(yī)學(xué)院 三軍總醫(yī)院 內(nèi)科部感染科及感染管制室在中央健康保險(xiǎn)局積極的要以總額給付、全民健康保險(xiǎn)住院診斷關(guān)聯(lián)群(Diagnosis Related Groups; DRGs)等新制來(lái)提升健保質(zhì)量的情況下，抗生素的使用上勢(shì)必也要提升其使用適當(dāng)性，在分析藥物使用習(xí)慣上需要有客觀的數(shù)據(jù)，”定義每日劑量(defined daily dose)”在藥品的使用上可以跟國(guó)際的使用方式做比較，并且可以跟其它數(shù)據(jù)做分析，例如抗菌株生素敏感性的數(shù)據(jù)，藉此分析使用藥物的習(xí)慣適當(dāng)與否，做好

2、院內(nèi)感染管制，避免抗藥菌株產(chǎn)生，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保全民的健康福祉是未來(lái)需努力的方向。前言藥物使用的研究從1960年代就已經(jīng)受到注意了，1969年在挪威奧斯陸的座談會(huì)上命名為The Consumption of Drugs，同時(shí)也開(kāi)展了一系列的藥物研究，挪威人藉由修改自歐洲制藥市場(chǎng)研究協(xié)會(huì)(European Pharmaceutical Market Research Association; EPhMRA)分類系統(tǒng)而發(fā)展了Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)分類，也因此發(fā)展出了defined daily dose (DDD)來(lái)當(dāng)作計(jì)量單位。1975年，北歐

3、醫(yī)學(xué)會(huì)Nordic Council on Medicines (NLN)跟挪威的研究者合作，并在1976年首次以ATC/DDD的方法發(fā)表醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的成果。1981年，WHO的歐洲分部建議用ATC/DDD系統(tǒng)來(lái)研究國(guó)際性藥物使用，1982年，WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心(TheWHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)于奧斯陸建立，1996年更將其設(shè)于日內(nèi)瓦總部。 ATC/DDD系統(tǒng)之介紹此系統(tǒng)是作為藥物使用研究的工具去增進(jìn)藥物使用的質(zhì)量，其中有一部分是藥物耗用量統(tǒng)計(jì)的表現(xiàn)及比較。另一個(gè)主要目的是在研究藥物耗用量是否與并發(fā)癥的產(chǎn)

4、生具相關(guān)性。另外，在ATC/DDD系統(tǒng)的藥物分類上并非作為使用上的建議，也不能做為藥物療效的抉擇1。一、ATC系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和原則在ATC系統(tǒng)，藥物藉由它們作用的身體解剖器官或系統(tǒng)、化學(xué)上、藥理學(xué)上或治療屬性上來(lái)分類。分類則分成五個(gè)階層，第一層以解剖結(jié)構(gòu)分類，第二層以藥理學(xué)上或治療屬性分類，第三、四層以化學(xué)上/藥理學(xué)上/治療屬性上來(lái)分類，第五層則是化學(xué)物質(zhì)。舉例來(lái)說(shuō)：Ampicillin整個(gè)分類的結(jié)構(gòu)碼如下：JAnti-infectives for systemic use系統(tǒng)性抗傳染性藥物(第一級(jí)，藥物治療解剖結(jié)構(gòu)主群組)；J01Antibacterials for systemic use系統(tǒng)

5、性抗細(xì)菌藥物(第二級(jí)，治療的次群組)；J01CBeta-lactam antibacterials, penicillins beta-內(nèi)酰胺抗細(xì)菌藥物，青霉素(第三級(jí)，藥理次群組)；J01CAPenicillins with extended spectrum廣效性青霉素(第四級(jí)，化學(xué)次群組)J01CA01Ampicillin (第五級(jí)，化學(xué)物質(zhì))二、DDD的定義、原則及其限制(一)基本單位的定義：平均70公斤成人針對(duì)主要適應(yīng)癥假定的每天平均維持劑量稱之。(二)使用原則：已經(jīng)有ATC code的藥物才有參考的DDD可使用，值得強(qiáng)調(diào)的是DDD僅是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的單位而非反映出建議或處方的劑量，每個(gè)

6、人的使用劑量常跟DDD不同，而必須根據(jù)每個(gè)人的特征(例如年齡、重量)跟藥物動(dòng)力學(xué)的考慮。藥物耗用量的數(shù)據(jù)表現(xiàn)在DDD上僅使用族群粗淺的估計(jì)耗用量，并不是實(shí)際使用的精確數(shù)值。DDD提供一個(gè)固定可參考的計(jì)量單位，跟價(jià)錢與構(gòu)造無(wú)關(guān)，可以讓研究者評(píng)估藥物耗用量的趨勢(shì)，進(jìn)行不同族群的比較。(三)DDD限制：DDD不是建立給以下藥劑使用：皮膚用藥，血清，疫苗，抗癌藥物，過(guò)敏原萃取物，局部麻藥跟顯影劑。三、DDD指定的原則單純藥物的DDD通常建立在單一藥物療法上，DDD通常不會(huì)指定給尚未證實(shí)的或尚未至少在一個(gè)國(guó)家上市的藥物。指定的原則如下:(一)用在主要適應(yīng)癥的根據(jù)平均體重為70公斤的成人劑量藉由ATC c

7、ode所反映。值得強(qiáng)調(diào)的是即使是給小孩特殊的藥物形式(例如:混合藥水，塞劑)也可指定DDD給成人。但也有些例外，像是專門給小孩的成長(zhǎng)激素、預(yù)防齲齒的氟錠等。(二)當(dāng)建立DDD時(shí)，維持的劑量通常是比較被建議使用的。有些藥在起始劑量不盡相同，但這些并不會(huì)被反映在DDD上。(三)治療劑量通常是被使用的。然而，如果藥物本身是用在預(yù)防性的用途(例如：預(yù)防齲齒的氟錠，某些預(yù)防瘧疾的藥物)，則預(yù)防性的劑量會(huì)被使用。(四)DDD的建立是根據(jù)藥物公開(kāi)的內(nèi)容及效力上。DDD幾乎是根據(jù)現(xiàn)有在不同國(guó)家使用劑量的信息下的折衷。通常是兩個(gè)或兩個(gè)以上比較常被使用的劑量的平均。有的時(shí)候有些藥物比較少被使用時(shí)，DDD僅是一個(gè)劑

8、量，而非平均。四、復(fù)方藥物賦予復(fù)方藥物的DDD通常是根據(jù)一個(gè)主要原則：將復(fù)方藥物計(jì)算為一天用的劑量，不管里面的作用組成。如果一個(gè)治療的流程包含兩個(gè)單獨(dú)的藥物，則消耗的DDD數(shù)(Number of DDD; DDDs)就分開(kāi)單獨(dú)計(jì)算。如果治療流程包含一個(gè)復(fù)方藥物，但里面成分有兩個(gè)時(shí)，消耗的DDD就一起計(jì)算。以下舉幾個(gè)例子：例一：用兩種藥物A和B治療，每一種含一個(gè)活性原料，藥物A含有20毫克的X物質(zhì)(DDD=20mg)，藥物B含有25毫克的Y物質(zhì)(DDD=25mg)，若一天用各一顆A和B，則消耗了2DDD(即DDDs=2)。例二：用復(fù)方藥物，里面有兩種活性原料，藥物C含有20毫克的X物質(zhì)及12.5

9、毫克的Y物質(zhì)，若一天用一顆藥物C，則消耗了1DDD(即使這藥物相對(duì)于單獨(dú)兩個(gè)活性原料計(jì)算時(shí)跟1.5DDD相當(dāng))。以下是復(fù)方藥物的DDD計(jì)算原則：1.對(duì)于復(fù)方藥物而言(除治療高血壓的藥物，見(jiàn)第2點(diǎn))，當(dāng)ATC code確定為何主要原料時(shí)，則此化合藥物的DDD跟此主要原料的DDD應(yīng)為相同。2.復(fù)方藥物用來(lái)治療高血壓(例如:ATC group C02L, C02N, C03E, C07b-f,C08和C09)時(shí)，DDDs的計(jì)算跟藥物投予的平均間隔時(shí)間有關(guān)，例如有個(gè)高血壓藥物每天一次，每次一顆，則DDDs為1顆；另一個(gè)藥物每天兩次，每次一顆，則DDDs為兩顆；另一個(gè)藥物每天三次，每次一顆，則DDDs為

10、三顆。3.復(fù)方藥物用來(lái)治療泌尿道感染(例如J01EE01 Sulfamethoxazole and trimethoprim)治療流程包含一個(gè)復(fù)方藥物(Baktar)，但里面成分有兩個(gè)時(shí)，消耗的DDD就一起計(jì)算，也就是1DDD。4.在某些ATC群組的藥物，復(fù)方藥物的DDD是固定的，不管藥物的強(qiáng)度為何，這規(guī)則在每一個(gè)ATC群組的宣告中有詳細(xì)描述(例如：ATC group A02AD, A02BD 和A02BX)。藥物DDD使用數(shù)(DDDs)的應(yīng)用國(guó)內(nèi)學(xué)者有將之應(yīng)用在全民健保耗用量在非類固醇抗發(fā)炎劑(NSAID)及降血脂藥品處方劑量2，歸納分析，建立實(shí)證數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新近非類固醇抗發(fā)炎劑的金額成本高于

11、其它的NSAIDs，另外醫(yī)學(xué)中心使用降血脂藥品予以分析每日劑量之分布，可以發(fā)現(xiàn)statins類的每日劑量較為集中而fibrates類的每日劑量較為分散。另外也有學(xué)者將之應(yīng)用在精神疾病住院病患的藥物使用上3，發(fā)現(xiàn)自1997年至2001年，隨著非典型抗精神分裂藥物在臺(tái)灣陸續(xù)上市，典型抗精神分裂藥物的使用有逐年減少的趨勢(shì)，非典型抗精神分裂藥物的使用則是逐年增加。而多重用藥的使用，不論是使用于門診病人或住院病人，則有逐年減少的趨勢(shì)。英國(guó)學(xué)者將DDDs(藥物DDD使用數(shù))應(yīng)用在住院病人抗生素的使用上4，統(tǒng)計(jì)每100個(gè)住院天數(shù)(occupied bed days)使用的DDDs，發(fā)現(xiàn)近來(lái)口服抗生素DDDs

12、有升高趨勢(shì)，可以解釋為其提倡針劑注射改為口服抗生素的成效，而針劑及口服的比例可能可用來(lái)作為監(jiān)測(cè)針劑抗生素轉(zhuǎn)為口服抗生素治療計(jì)劃的方式。 有中國(guó)大陸的學(xué)者亦將DDDs用于抗生素藥物敏感性與使用上適當(dāng)與否做比較5，藥物敏感檢出507菌株對(duì)13種常用抗菌藥物敏感率結(jié)果。為便于與同類數(shù)據(jù)比較，分檢出菌為革蘭陽(yáng)性菌(G(+)和革蘭陰性菌(G(-)兩類，并細(xì)分為金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)，細(xì)球菌(Micrococcus)，腸道桿菌屬(Enterobacteriaceae)，克雷白菌屬(Klebsiella)和綠膿桿菌屬(Pseudomonas) 5種。研究結(jié)合細(xì)菌藥物敏感

13、性結(jié)果和藥物消耗排序情況分析如表一，可發(fā)現(xiàn)Ciprofloxacin的大量使用與G(-)對(duì)其敏感率最高相一致，說(shuō)明該院對(duì)Ciprofloxacin的使用比較合理，同時(shí)提示有注意預(yù)防對(duì)該藥抗藥性菌株的產(chǎn)生。Ciprofloxacin為廣效性、效果好、相對(duì)價(jià)廉抗菌藥物，也可解釋其大量使用的原因。青霉素消耗量排在第二位，但其G(+)抗藥性卻很高。因該院臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣是首選此藥用于各種感染，效果差時(shí)才作藥物敏感性試驗(yàn)換藥，此時(shí)細(xì)菌的抗藥性已經(jīng)產(chǎn)生，故敏感率較低。Penicillin傳統(tǒng)上以其高效、低價(jià)、低毒性的特點(diǎn)首選用于各種細(xì)菌感染，醫(yī)生對(duì)于其抗藥性不太關(guān)心，導(dǎo)致用量過(guò)大。提示醫(yī)生使用此藥應(yīng)嚴(yán)格

14、按照藥物敏感性結(jié)果。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果作者也建議醫(yī)生根據(jù)藥物敏感性結(jié)果適當(dāng)選用其它-lactamase抗生素，以減少細(xì)菌抗藥性發(fā)生。近年來(lái)臨床分離菌對(duì)aminoglycoside類抗生素之抗藥率有逐年增加的趨勢(shì)，醫(yī)院gentamicin、amikacin也同樣存在消耗量大與抗藥率高之間的矛盾，其中尤以gentamicin敏感率低與用量大互相矛盾，提示該藥的使用不合理。該院外科首選gentamicin治療G(-)感染，是導(dǎo)致上述矛盾的原因，建議加強(qiáng)該類藥物的使用監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查。Clindamycin為窄效型(narrow spectrum)抗生素，消耗量居于前列與其敏感率低相矛盾，提示該藥使用不合

15、理。頭孢菌素類抗菌藥消耗量排序較為靠后，而其藥物細(xì)菌敏感率卻較高，可用價(jià)格昂貴來(lái)解釋，同時(shí)提示該院醫(yī)生對(duì)此類藥物應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。Erythromycin低的細(xì)菌敏感率與低的消耗量相一致，提示該藥的使用基本合理，norfloxacin由于ciprofloxacin的廣泛使用而居消耗量最后。亦有西班牙學(xué)者將門診病人的用藥以DDDs在每1,000名居民每天抗生素使用量與國(guó)際間的數(shù)據(jù)作比較6，發(fā)現(xiàn)從2002年到2005年間的抗生素使用量逐漸增加，并且是以amoxicillin、amoxicillin/clavulanic acid、clarithromycin跟cefuroxime增加為主，另外同時(shí)間當(dāng)

16、地居民年齡0到4歲的比例也從2002年的4.29%增加至2005年的4.74%，而這個(gè)年齡群也是這些藥物較常使用的族群，推測(cè)這些藥物使用增加可能跟小孩比例增加有關(guān)。此外較古老的、較便宜、容易在藥房買到的藥像amoxicillin、erythromycin跟其它比較新、比較貴的藥像fluoroquinolones比起來(lái)，前者使用量比較大，推測(cè)跟此抗生素使用量增加以這些老藥為主也有關(guān)。結(jié)論總和以上藥物使用Defined Daily Dose的介紹與應(yīng)用上，可知道藥物耗用量的數(shù)據(jù)表現(xiàn)在DDD上僅粗淺的估計(jì)耗用量，并不是實(shí)際使用的精確數(shù)值。DDD提供一個(gè)固定的計(jì)量單位，跟價(jià)錢與構(gòu)造無(wú)關(guān)，可以讓研究者評(píng)

17、估藥物耗用量的趨勢(shì)，進(jìn)行不同族群的比較，其中在抗生素的使用上更可以與藥物敏感性跟國(guó)際性的資料比較，用以分析各醫(yī)院抗生素的使用適當(dāng)與否，并藉此客觀的數(shù)據(jù)改進(jìn)自身藥物使用的方式，加強(qiáng)抗生素管制，避免篩選出抗藥性菌株，以達(dá)到做好院內(nèi)感染管制，增進(jìn)抗生素治療質(zhì)量，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保全民的健康福祉。參考文獻(xiàn)1.WHO(2007, June 28)About the ATC/DDD systemCollaborating Centre for Drug Statistics Methodology 摘自http:/www.whocc.no/atcddd/atcsystem.html2.高雅慧(2007,9

18、月28日)全民健保藥品耗用量與處方劑量之分析研究以非類固醇抗發(fā)炎劑及降血脂藥品為例 國(guó)立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)研究所 中央健康保險(xiǎn)局-研究成果摘要 摘自.tw/90/90plan018.htm3.李姿玫(2007,9月28日)臺(tái)灣抗精神分裂藥物之處方型態(tài)-健保數(shù)據(jù)庫(kù)精神疾病住院病患?xì)w人檔之分析 Prescribing patterns of antipsychotic drugs in Taiwan-Analysis of Psychiatric Inpatient Medical Claim dataset 臺(tái)灣大學(xué)臨床藥學(xué)研究所電子學(xué)位論文服務(wù)摘自.tw/etdservice/view_metadata?etdun=U0001-2601200617015900&from=CATE&cateid=E0044.Pelle B, Gelchrist M, Lawson W, et al: Using defined daily doses to study the use of antibacterials in UK hos