各類檢查申請單的發(fā)放

1、各類檢查、治療申請和報告單書寫標準和要求一、根本要求1、檢查含檢驗，下同治療申請單必須填寫患者、性別、年齡歲、月或天、門診科或病室、病床、病歷號、臨床診斷、申請醫(yī)師或蓋章 、年、月、日急診需寫時分 。如為急診、為危重患者申請 醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明 急或“危字樣或蓋章。危重患者檢查需臨床醫(yī)師陪同。2、報告單亦應(yīng)參考上述要求填寫清楚。如報告單與申請單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名 或蓋章，并均應(yīng)寫清檢查或治療編號。各種檢驗申請單上標本聯(lián)單亦應(yīng)填清無誤，并緊貼寫在標本容器上。報告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng) 由上級審核簽字，或重新書寫。3、如患者正在應(yīng)用對檢查目的有直接影響的治療或藥物，申

2、請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明或另擇時間。4、嚴格做好查對，防止過失。本次診治結(jié)果只是表示當次診治對象當時狀況或當次受檢查標本的結(jié)果。5、生化、放免及其他特殊檢驗工程用數(shù)字報告者，必須附加參考范圍。所以測定結(jié)果必須用阿拉伯數(shù)字 報告，并用法定計量單位。6、各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點設(shè)計檢查與治療申請單和報告單，但必須符合本“根本要求。二、放射性一 X 線檢查1、申請單：1、按“根本要求并加填原 X 線號碼2、扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史 、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。 3、申請檢查部位、方法和目的。4、需用碘劑的檢查應(yīng)注明碘過敏試驗結(jié)果。2、報告單：1、按“根本要求填寫報告單。2、檢查方法及

3、序號。3、重點描寫所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響。同時又 要注意發(fā)現(xiàn)隱蔽細小的異常、解剖變異和病變的區(qū)別及重要的陰性結(jié)果。4、造影檢查：描述造影檢查部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、 密度、邊緣等形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能或動態(tài)變化。5、復(fù)查照片應(yīng)和以前的照片比照，描述病變變化。6、科學(xué)的提出診斷意見： 1、肯定性診斷意見 2、參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應(yīng)依可 能性大小按順序排列，一般不超過 3 個 3、建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。7、報告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。 8、

4、報告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽名后發(fā)出急診除外。二、介入放射學(xué)1、申請單： 1、按“根本要求并加填原介入檢查號碼。2、扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史 、體征、相關(guān)檢查結(jié)果。3、臨床診斷意見。4、目的要求必須明確：診斷或治療；如為治療應(yīng)注明手術(shù)名稱。5、必須注明碘過敏試驗結(jié)果。 6 、申請醫(yī)院、患者住址和。2、報告單：1、按“根本要求填寫報告單，包括介入檢查號碼。2、介入操作者必須記錄靶器官，診斷與治療所用器物和型號，造影劑種類、劑量及使用方法、照片程 序及檢查所見。3、復(fù)查患者必須前后對照，說明療效。4、報告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交患者或病室，一份同照片一起科

5、內(nèi)存檔。5、檢查、診斷意見。6、必須有主治職稱以上手術(shù)醫(yī)師簽名。 7、術(shù)者應(yīng)在病志中詳細記錄本次介入操作的過程，有無與本次操作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中采取相應(yīng)的措 施及初步治療結(jié)果，并交代術(shù)后考前須知。三、 CT 檢查1、申請單：1、按“根本要求并加填 CT 號碼2、扼要填寫主要病癥、體征、術(shù)后復(fù)查者應(yīng)注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X 線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強者應(yīng)做碘過敏試驗并注明試驗結(jié)果。3、申請檢查部位、方法和目的。2、報告單1、按“根本要求填寫報告單，包括CT 號。2記錄檢查部位、掃描方式和方法，如某部位橫斷掃描、平掃、增強掃描，冠狀掃描，所以層厚、層 距、螺旋掃描螺距與重建

6、間隔，增強掃描需記錄造影劑劑量及用法。3、重點描寫平掃所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響。記 錄興趣區(qū) CT 值，與診斷有關(guān)的陰性結(jié)果亦應(yīng)加以描述。4、復(fù)查照片應(yīng)和以前的照片比照，描述病變變化，假設(shè)對病變前后認識不一致時，應(yīng)適當描述原因并 加以更正。5、以 CT 表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床資料及其他相關(guān)檢查，綜合分析，邏輯推理，客觀地提出診斷 意見?？煞譃橐韵聨追N情況：1、肯定性診斷意見，如正?；蚰衬巢〉?。 2、病變肯定，但缺乏某種疾病的典型特征，可提出某種或多種疾病的可能性，建議動態(tài)觀察或結(jié)合其他 資料定性。3、病變肯定，且具有某種疾病特征，但臨床表現(xiàn)不典

7、型，不應(yīng)排除該疾病診斷，建議隨診觀察或進一步 檢查。4、不能肯定的可疑病變，應(yīng)說明其原因，并提出進一步檢查或定期復(fù)查的意見。 7、報告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。8、報告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽名后發(fā)出急診除外。四、核磁共振成像檢查1、申請單：1、一般資料：按“根本要求填寫并注明患者體重、職業(yè)及原MRI 號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系 等。2、MRI 禁忌癥應(yīng)填寫清楚。主要包括：1心臟有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；2有無血管夾和金屬類支架；3有無大的金屬假體，如內(nèi)因?qū)戜摪宓取?、主要臨床病癥和體征，應(yīng)盡量詳細填寫。

8、4、術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時間。5、與此次 MRI 部位有關(guān)的其他影像學(xué)檢查包括超聲、CT 、X 線、核醫(yī)學(xué)等和化驗結(jié)果，應(yīng)簡要填寫。6、寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI 室醫(yī)師確寫 MRI 掃描序列。 7 、檢查部位要清楚具體，如脊柱 mri 檢查，應(yīng)標明以第幾椎體為中心掃描。2、報告單：1、一般資料：按“根本要求填寫報告單，包括mri 號。2檢查部位、名稱和檢查技術(shù)，后者主要包括所使用的mri 掃描序列。3、mri 表現(xiàn)：重點描寫平掃所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及周圍有無水腫 和其毗鄰關(guān)系及 MRI 信號特點等。4、依據(jù) mri 表現(xiàn)特點，結(jié)合臨床資料作出肯定診斷或

9、提示診斷，建議進一步作其他檢查。 5、報告單一式兩份復(fù)寫 ，一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。6、報告應(yīng)由主治職稱以上醫(yī)師簽名后發(fā)出。五、診斷報揭發(fā)出時間1、普放診斷報告：1、急診：照片完后 1 個小時內(nèi)發(fā)出診斷報告單。2、普通患者：上午照片，下午取診斷報告單; 下午照片，第二天上午取診斷報告單。3、特殊檢查 24 小時內(nèi)取診斷報告單。2、CT 、MRI 、介入放射學(xué)診報告：1、急診檢查完后 2 個小時后取診斷報告單2、一般患者： 24 小時內(nèi)取診斷報告單； 特殊疑難病例除外， 但應(yīng)積極組織會診， 盡早出具診斷報告單。三、核醫(yī)學(xué)科一、放射性核素功能檢查 1、放射性核素功能檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)

10、師逐項填寫清楚，除“根本要求外，還應(yīng)重點填寫受檢查與放 射性核素檢查有關(guān)的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及檢驗結(jié)果，并寫明放射性核素功能檢查部位、檢查 目的與特殊要求。2、凡做甲狀腺攝 131I 功能檢測者，應(yīng)注意患者在近期內(nèi)是否服用過含碘藥物或事物注意種類及服用日 期，以免影響檢查結(jié)果。3、非常規(guī)工程的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否進行檢查。4、檢查室工作人員接到申請單后，根據(jù)檢查工程及要求，進行預(yù)約登記，確定檢查日期、并告知注意事 項。5、各檢查室在檢查前均應(yīng)認真閱讀病史，明確檢查工程，并向受檢查者說明檢查中的考前須知及有關(guān)要 求。6、檢查報告應(yīng)根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)、并結(jié)合病史、病癥、

11、陽性體征和有關(guān)檢查結(jié)果做出判斷或建議。7、發(fā)報告時間：腎圖和甲狀腺攝 131I 功能測定一般為檢查結(jié)束后即可發(fā)報告，化學(xué)發(fā)光法當日取結(jié)果， 放射免疫一般于測定后的第 2 天取結(jié)果。二、單光子發(fā)射型電腦斷層顯像 spect1、申請單：1、按“根本要求 ，還應(yīng)扼要填寫主要病癥、體征、術(shù)后復(fù)查者應(yīng)注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X 線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，以及患者工作單位，通訊地址，聯(lián)系 等。2、申請檢查部位、檢查工程和目的。2、檢查預(yù)約單：住院號性別年齡科室床號請患者于 X 年 X 月 X 日星期 時分持此單到檢查室接受檢查如取消檢查，請?zhí)崆?1 天說明。 考前須知：1、心臟檢查：1、檢

12、查前2天停服E阻滯劑如普萘洛爾心得安。2、檢查前停用長效硝酸鹽類藥物 4 小時以上，硝酸甘油 1h 以上 3、檢查當日應(yīng)空腹 4h 以上 4、做心肌檢查時受檢者自備油煎雞蛋 2 個或熱 牛奶 250g2、甲狀腺檢查： 1、檢查前停服抗甲狀腺藥物、含碘豐富的食物及相關(guān)藥物 2-6周。 2、至少 3 周內(nèi)未 曾靜脈注射含碘造影劑 3、檢查前禁食 2h 3、腦部檢查： 1、檢查前禁用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑及腦血管舒張藥物2、注射顯像劑前 30-60 分鐘，口服過氯酸鉀 400mg4、肺部檢查：1、禁煙24h2、必須有顯像前24h內(nèi)胸部x線檢查資料5、消化道檢查：1、顯像前12h患者不能做腸鏡檢查 2、做

13、胃排空顯像前至少空腹6h,禁煙4h以上6、腎檢查：1、進食飲水如常，顯像前 20-30分鐘再飲水300ml，臨顯像前排尿。2、盡可能前3d停服 利尿藥,前 2d 內(nèi)不進行靜脈腎盂造影 7、肝膽顯像以空腹 4-6h 最好。 8、下肢靜脈檢查：下肢水腫嚴重的患者于檢查當如保持下肢抬高或熱水浸泡以減輕水腫。預(yù)約醫(yī)師： 年月日3、檢查報告單的書寫： 1 、除“根本要求工程外，還應(yīng)記錄使用的顯像劑及其放射性活度、給藥途徑。2、說明影響質(zhì)量的好壞，描述內(nèi)容應(yīng)根據(jù)檢查部位詳細說明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯 像劑分布情況等。對一些特殊檢查應(yīng)介紹檢查的方法，如動態(tài)檢查、定量分析包括分析指數(shù)及參考值、介

14、入試驗、衰減矯正、圖像融合等。3、如為復(fù)診病例，應(yīng)前后進行對照，描述病變的變化情況，對前一次的診斷如需更正，應(yīng)提出新的診 斷意見。4、科學(xué)的提出診斷意見：1、肯定性診斷意見 2、參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過 3 個 3、建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。5、一般為檢查結(jié)束后第二天發(fā)出報告。四、超聲科1 、申請單 1 、按“根本要求逐一填寫一般工程，如、性別等。 2 、扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。3、申請檢查部位、方法和目的。2、報告單： 1 臟器的大小長、寬、厚 ，輪廓、邊緣、界限及毗陵關(guān)系。

15、2 、臟器內(nèi)部的回聲強弱、光點的粗細、分布情況等。3、有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮　⒙曄裉攸c及周圍關(guān)系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。 4、必要時做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱剩余尿量等。5、復(fù)查病例一定要詳細地前后比照，將比照結(jié)果書寫清楚。6、根據(jù)觀察結(jié)果，結(jié)合臨床資料，進行全面分析，寫出診斷報告，假設(shè)有兩個或兩個以上的診斷、按 可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。假設(shè)需復(fù)查，應(yīng)定明時間。如系占位性病變，報告中應(yīng)表 達以下三個方面內(nèi)容： 1 、超聲物理性質(zhì)實質(zhì)性、囊性、混合型；2、占位病變來源 3、病變病理性質(zhì)的提示：良性或惡性。五、檢驗科1、檢驗申請單除按 根本要求中有關(guān)事項填寫外，應(yīng)另加標

16、本性質(zhì)和“檢驗?zāi)康?。2、血常規(guī)、尿常規(guī)檢驗如用自動分析儀器：需嚴格按?全國臨床檢驗操作規(guī)程?，作好顯微鏡法的白細胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般形狀描述。3、一般常規(guī)定性檢驗結(jié)果可用陰性-、陽性 +- 表示；如以陽性程度報告，那么用1+ 、2+ 、3+ 、和 4+或弱陽性、陽性、和強陽性等方式報告；但免疫學(xué)檢查如 hbsag 等以及其他特殊檢驗應(yīng)蓋章， “陽性 蓋紅色章；“陰性“蓋藍色章電腦打印者除外 。4、一般生化檢驗于當天下午 3 點半前發(fā)出報告。六、輸血科、血庫1、申請1、必須輸血的患者，臨床應(yīng)于輸血前送血型鑒定ABORHD 和交叉配血試驗。為防止過失，交叉配血試驗的血標本不能與血型鑒定同時抽血送檢；但交叉配血標本應(yīng)是輸血前 3d 以內(nèi)者，急診或搶救患 者除外。2、先填好?臨床輸血技術(shù)標準? 下簡稱?標準? 規(guī)定“輸血治療同意書“，有受血者家庭監(jiān)護者 簽字，在填寫臨床輸血申請單“，由申請醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字。前者存病例，后者送輸血科、血庫 3、“輸血治療同意書“和臨床輸血申請單“中受血者各項化驗在每次住院輸血前均應(yīng)檢查。4、配血合格后，由本病室醫(yī)護人員到輸血科、血庫中取血，并按?標準?要求雙方查對簽名工人、 陪人及其他非醫(yī)護人員不能取血 。5、對有輸