高血壓合理用藥指南

1、高血壓合理用藥指南1 高血壓流行及治療現(xiàn)狀1.1 高血壓流行現(xiàn)狀 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活方式的改變，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┮殉蔀橛绊懳覈酥寥蚓用窠】档闹卮蠊残l(wèi)生問題，而高血壓是患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管疾病最重要的危險因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬，占慢性病死亡人數(shù)的46%，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素。2011年世界銀行慢性病已經(jīng)成為中國的頭號健康威脅。在每年約1030萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?，慢性病所占比例超過80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%

2、75%的卒中和40%50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。20102040年，每年如果能夠使心血管病死亡率降低1%，相當(dāng)于每年創(chuàng)造2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值15%的經(jīng)濟收益（2.34萬億美元），而如果心血管病死亡率下降3%，每年經(jīng)濟收益將達到2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值的34%（5.4萬億美元）。相反，如果不能有效應(yīng)對慢性病，這些疾病勢必將加劇可以預(yù)見的人口老齡化以及勞動力人口降低所造成的經(jīng)濟和社會影響。自新中國成立以來，1959年、1979年、1991年我國分別開展的3次針對15歲及以上居民高血壓流行狀況的調(diào)查，2002年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，20042013年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測的4次

3、現(xiàn)場調(diào)查和20102012年的中國居民營養(yǎng)調(diào)查等均獲得了大量高血壓患病及控制數(shù)據(jù)。這些資料顯示，我國成人高血壓患病率不斷升高，已由1959年的5.11%升至2002年的17.65%，最新發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）顯示，2012年我國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計目前我國成人高血壓患者約為2.6億；與2002年相比，高血壓患病率明顯上升，農(nóng)村地區(qū)增長更加迅速。但我國成人高血壓患病知曉率僅為46.5%，治療率為41.1%，控制率為13.8%。與此同時，高血壓危險因素（如吸煙、過量飲酒、高鹽和高脂食物攝入、活動不足、超重和肥胖及總膽固醇

4、升高等）在人群中普遍存在，并且不斷升高或居高不下，成為高血壓、心肌梗死和卒中等心腦血管疾病的潛在威脅。而美國20112012年的高血壓知曉率、治療率和控制率已分別達到82.7%、75.6%和51.8%。與發(fā)達國家相比，我國居民的高血壓患病人數(shù)多，雖然近年來高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高，但仍處于較低水平，高血壓控制率地區(qū)差異較大，為我國慢性病預(yù)防控制形勢帶來極大挑戰(zhàn)。為了有效控制慢性病，2013年WHO頒布了全球非傳染性疾病預(yù)防控制行動計劃（20132020）、我國十五部委聯(lián)合頒布了中國慢性病防治工作規(guī)劃（20122015），旨在通過多領(lǐng)域、多部門合作，控制慢性病危險因素增長，遏制或降低

5、慢性病發(fā)生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)。因此，為了加強我國居民高血壓的防治工作，應(yīng)多部門參與與制定相關(guān)政策，如制定降低低鈉鹽的價格、食品添加食鹽量限制、增加體育鍛煉設(shè)施和改善環(huán)境等，提倡全民健康生活方式，降低高血壓危險因素的流行水平；大力提倡通過醫(yī)療機構(gòu)首診測血壓和居民健康體檢加強高血壓患病的篩查，提高居民高血壓患病知曉率，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；在藥物治療方面應(yīng)充分發(fā)揮大醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)作用，規(guī)范高血壓藥物治療流程，在不斷提高基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量和技術(shù)水平的同時，進一步加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)中高血壓患者的健康管理和規(guī)范治療，提高高血壓合理用藥水平以及高血壓控制率

6、。1.2 基層高血壓用藥現(xiàn)狀 我國高血壓控制現(xiàn)狀極為嚴(yán)峻。2002年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓患病知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，仍處于較低水平。基層社區(qū)是高血壓防控的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對抗高血壓藥物的合理使用對于改善高血壓防治狀況意義重大。通過對20052010年納入項目管理的來自近1000個社區(qū)的25萬例在社區(qū)接受治療管理的高血壓患者相關(guān)情況的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在9萬余例接受藥物治療的患者中，近6萬例患者接受聯(lián)合用藥治療。就總體用藥而言，利尿劑使用比例最高（56.0%），其余依次為中樞性降壓藥（38.3%）、鈣通道阻滯劑（calcium channel bloc

7、kers，CCB，36.8%）、血管擴張劑（26.5%）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI，24.5%）、受體阻滯劑（10.4%）、血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB，4.1%）。就單一用藥而言，CCB使用比例為54.3%，ACEI為5.3%，受體阻滯劑為7.7%。當(dāng)單藥控制血壓效果不理想時，患者需要采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。資料分析顯示，二聯(lián)用藥比例最高為利尿劑中樞性降壓藥（61.4%），三聯(lián)用藥比例最高為血管擴張劑中樞性降壓藥利尿劑（69.2%）（圖1

8、）。現(xiàn)行高血壓防治指南主張，聯(lián)合用藥應(yīng)避免使用同一類藥物。值得注意的是，分析結(jié)果顯示，在接受兩種藥物聯(lián)合治療的高血壓患者中，有1.1%的患者實際上使用的是同一類藥物；在三聯(lián)用藥的患者中，有0.9%的患者所用藥物中有兩種是同一種類。高血壓聯(lián)合用藥的問題還需引起注意。分析結(jié)果還顯示，在社區(qū)高血壓人群中，近50%的患者應(yīng)用單片復(fù)方制劑，其中傳統(tǒng)復(fù)方制劑使用比例較高（87.2%），ACEI利尿劑所占比例為12.8%，余不足1%（圖2）。我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑是多種降壓藥物的組合，符合目前關(guān)于降壓藥物理念。而且這些藥物價格低廉，服用方便，在基層有廣大的適應(yīng)人群。當(dāng)然，部分藥物含有一定的中樞性降壓藥，如可樂

9、定、利血平等，安全問題不容忽視。盡管2013年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高血壓指南指出中樞性降壓藥和受體阻滯劑也是有效的抗高血壓藥物，但仍需大規(guī)模的研究證實其對預(yù)防心腦血管疾病的作用以及安全性。我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)高血壓控制率僅為25%，較低的控制率與基層醫(yī)生的用藥習(xí)慣、藥物選擇等也有一定關(guān)系。提示，國家和行業(yè)組織應(yīng)進一步有組織、有計劃地針對基層醫(yī)生開展培訓(xùn)，使基層醫(yī)生能夠及時了解和掌握現(xiàn)行指南，提升高血壓防治一線醫(yī)務(wù)人員的防治技能。1.3 高血壓等級醫(yī)院藥物治療現(xiàn)狀 近10余年在中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會以及中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會的指導(dǎo)下，對我國不同城市的等級醫(yī)院高血壓或伴糖尿病的患者進行現(xiàn)狀

10、以及用藥狀況的調(diào)研，其中包括TRIP研究、CONSIDER研究等，結(jié)果顯示，高血壓確實是一種多種因素并存的疾病，血壓控制不良及控制率較低在某種程度上與臨床藥物治療有關(guān)。CONSIDER研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并高脂血癥及糖代謝異常者占23.6%，4.5%的患者缺血性腦血管病的10年發(fā)病風(fēng)險高于20%。醫(yī)保患者血壓控制率為53.9%。藥物使用包含CCB、ACEI、ARB以及利尿劑和受體阻滯劑5類，聯(lián)合治療比例僅為23%。TRIP研究納入32 004例高血壓患者，結(jié)果顯示，低危及中危高血壓患者占16.0%，高危和極高?；颊叻謩e占48%及36%。其中50.0%的患者伴不同程度的靶器官損傷，49%的患者伴高

11、血壓相關(guān)臨床疾病。以血壓140/90 mmHg為例。圖1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合用藥的組成注：A：二聯(lián)用藥的組合；B：三聯(lián)用藥的組合；CAD：中樞性降壓藥；VASO：血管擴張劑；DIU：利尿劑；CTM：中藥制劑； CCB：鈣通道阻滯劑；BB：受體阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn) 化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻斷劑；OTH：其他圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)單片復(fù)方制劑降壓藥物的主要構(gòu)成注：CAD：中樞性降壓藥；VASO：血管擴張劑；HCTZ：氫氯噻嗪；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻斷劑；CTM：中藥制劑。為高血壓患者的靶目標(biāo)，全部高血壓患者的達標(biāo)率僅為26.8%，冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為27.7%、30.0%、25.4%及21.3%?？傮w血壓