衛(wèi)氣營血辨證

1、溫病學教研室溫病學教研室.第四章 溫病的辨證溫病學教研室溫病學教研室.概述概述 溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣溫病辨證除了有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構成了溫病辨證理論體系的核心。此構成了溫病辨證理論體系的核心。 溫病學教研室溫病學教研室.【教學目的 】 1.掌握“衛(wèi)氣營血”和“三焦”各階段的病理和主要證候。 2.熟悉并逐漸掌握溫病辨證的臨床運用。 溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義1、用以辨別病變淺深層次及病變部位。2

2、、確定證候類型及病變性質及其相互傳變。3、為確立正確的治法提供依據(jù)。溫病學教研室溫病學教研室.一、衛(wèi)氣營血辨證一、衛(wèi)氣營血辨證 葉天士首創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證理論和方法。 他依據(jù)溫病病機演變的規(guī)律性變化，病程發(fā)展的階段特點，結合內經及前輩醫(yī)家的論述，將衛(wèi)氣營血相關內容引申發(fā)揮，形成了獨特的衛(wèi)氣營血辨證學說。溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義確定病邪的淺深：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。衛(wèi)、氣屬陽，較淺；營、血屬陰，較深。確定病變的輕重：層次越深，病情越重。確立發(fā)病類型：病初以衛(wèi)分證為主者，屬新感溫病。病初以里熱證為主者，屬伏氣溫病。確定治療原則：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可

3、透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！睖夭W教研室溫病學教研室. 葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證之前，已有關于衛(wèi)氣營血的論述。 黃帝內經最早認為營衛(wèi)氣血是水谷化生的精微物質： 如素問 痹論：“榮者，水谷之精氣也。” 靈樞營衛(wèi)生會：“清者為營，濁者為衛(wèi)” 靈樞決氣：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！保?）衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立溫病學教研室溫病學教研室. 難經三十二難：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)?！?傷寒論54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。 ” 元羅天益衛(wèi)生寶鑒：“氣

4、分熱，柴胡飲子、白虎湯；血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子?！睖夭W教研室溫病學教研室. 明末吳有性： “凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑。氣屬陽而輕清，血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透，邪在血分，恒多膠滯。故陽主速而陰主遲，所以從戰(zhàn)汗者，可使頓解；從發(fā)斑者，當圖漸愈?！?葉天士受其啟示：“其邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪，而邪陷血分，急急透斑為要?！睖夭W教研室溫病學教研室.（2）衛(wèi)氣營血的化生及功能 衛(wèi)氣營血衛(wèi)氣營血是由水谷化生，維持人體生命活動的精微物質，其分布、化生有表里或先后的不同。 衛(wèi)氣為無形之質，行于脈外，分布層次表淺； 營血為有形精微，行于脈中，分布層次較深。 衛(wèi)

5、、氣、營、血的關系：其其氣氣浮于表者為浮于表者為衛(wèi)衛(wèi)，營營之注脈化赤者為之注脈化赤者為血血。溫病學教研室溫病學教研室. 衛(wèi)分布于肌表?！靶l(wèi)在脈外”，“衛(wèi)行于皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！?氣充養(yǎng)全身。“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！?氣之輕浮于肌表者即為衛(wèi)?！捌涓庵谎浾邽樾l(wèi)氣?！?可見，衛(wèi)、氣本質相同，只是分布層次不同而已。溫病學教研室溫病學教研室. 營循行脈中，貫注五臟六腑，“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循環(huán)上下，貫五臟，絡六腑也?！?血為營之奉心化赤而成，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤，以榮四末，內注五

6、臟六腑，以應刻數(shù)?！毙l(wèi)氣營血最淺較深更深最深衛(wèi)氣營血層次示意圖：衛(wèi)氣營血表里層次差別，可引申說明溫病病變層次、階段以及病情的輕重程度。溫病學教研室溫病學教研室.水谷精微水谷精微衛(wèi)氣衛(wèi)氣脈外脈外營血營血脈內脈內衛(wèi)衛(wèi)循皮膚之中，分肉之間循皮膚之中，分肉之間最淺最淺氣氣熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉較深較深營營和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也更深更深血血營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤最深最深衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：衛(wèi)氣營血分布與生化示意圖：溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)氣營血功能各不相同 衛(wèi)的

7、作用是捍衛(wèi)肌表。 “衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。 “衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。” 衛(wèi)氣使肌表固密，外邪不易入侵?！瓣栒?，衛(wèi)外而為固也?！?總之,對內防止陰津外泄，對外抗御邪氣入侵。溫病學教研室溫病學教研室. 氣是臟腑生理活動及整體防御功能的體現(xiàn)。 凡外邪入侵，氣必聚集病所，與病邪作斗爭。 “虛邪之入于身也深，有所結，氣歸之?！辈⌒敖Y于某處，氣必趨達病變部位，以祛邪外出。溫病學教研室溫病學教研室. 營血的功能是營養(yǎng)機體。 靈樞營氣：“經專者，行于經隧，常營無已，終而復始?！?難經：“血主濡之” 。 （濡養(yǎng)） 靈樞營衛(wèi)生會：血是奉養(yǎng)人體最精華的物質，“中焦亦并

8、胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！睖夭W教研室溫病學教研室.總結： 衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營主調和五臟，灑陳六腑，化生血液，血主營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。 衛(wèi)氣的功能主要是防御機體，使不受外邪衛(wèi)氣的功能主要是防御機體，使不受外邪侵襲；營血的作用主要是營養(yǎng)機體。侵襲；營血的作用主要是營養(yǎng)機體。溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)分證衛(wèi)分證 屬表屬表 氣分證氣分證 氣分證較淺氣分證較淺 營分證營分證 屬里屬里 營分證較深營分證較深 血分證血分證 血分證更深血分證更深 （3）衛(wèi)氣營血的）衛(wèi)氣營血的病理與病理與證候證候 衛(wèi)氣分衛(wèi)氣分功能失調為主

9、功能失調為主營血分營血分實質損害為主實質損害為主溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)受邪郁惡寒邪正相爭發(fā)熱、口微渴邪郁氣機邪正劇爭 發(fā)熱，但惡熱，不惡寒，口渴，苔黃里熱蒸迫營熱擾心心煩，時有譫語營熱竄絡斑疹隱隱營熱蒸騰口干反不甚渴飲，舌絳熱灼營陰身熱夜甚，脈細數(shù)血熱擾心燥擾不安，神昏譫妄迫血妄行多部位急性出血血熱熾盛身體灼熱，舌深絳陰血耗損脈細數(shù)衛(wèi)氣營血衛(wèi)氣營血病機示意圖：衛(wèi)氣營血病機示意圖：溫病學教研室溫病學教研室.1、衛(wèi)分證、衛(wèi)分證 衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調的一類證候類型 屬于外感病表證的范疇。 溫病學教研室溫病學教研室.（1）衛(wèi)分證的主要癥狀 衛(wèi)分證的主要癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，

10、頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。 不同性質的溫邪入侵衛(wèi)分所產生的臨床癥狀各具特點。 衛(wèi)分風熱證： 衛(wèi)分燥熱證： 衛(wèi)分濕熱證：溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)分風熱證（衛(wèi)分風熱證（風熱犯衛(wèi)風熱犯衛(wèi)）： 證見：發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾紅腫， 頭痛， 咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。 其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭痛等為痛等為衛(wèi)分風熱證衛(wèi)分風熱證的的辨證要點。辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)分燥熱證（衛(wèi)分燥熱證（燥燥熱犯衛(wèi)熱犯衛(wèi)）： 其病理特征是燥熱傷衛(wèi)，津液被耗。 證見：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，鼻、

11、咽干燥，口渴，舌紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。 其中其中以以咳嗽少痰，或咳嗽少痰，或干咳干咳無痰，鼻咽干燥無痰，鼻咽干燥為為衛(wèi)分燥熱證衛(wèi)分燥熱證的的辨證要點。辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)分濕熱證（衛(wèi)分濕熱證（濕濕熱犯衛(wèi)熱犯衛(wèi)）： 病理特征是濕熱阻遏衛(wèi)氣，脾胃氣機失調。 證見：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。 其中以身熱不揚，頭身其中以身熱不揚，頭身困困重，苔白膩為重，苔白膩為衛(wèi)分衛(wèi)分濕熱證濕熱證的的辨證要點。辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室. 暑熱病邪一般徑犯陽明，不從表傷，故少見衛(wèi)分表證。溫病學教研室溫病學教研室.（2）衛(wèi)分證的衛(wèi)分證的辨證

12、要點：辨證要點：確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)是是發(fā)熱與惡寒并見發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕。一般是發(fā)熱重，惡寒輕。口渴與否，是判斷衛(wèi)分證寒熱屬性的重要癥狀之口渴與否，是判斷衛(wèi)分證寒熱屬性的重要癥狀之一?？诳剩??？诳?，說明所感為溫邪；說明所感為溫邪；因此，將因此，將發(fā)熱，微惡風寒，口微渴發(fā)熱，微惡風寒，口微渴作為衛(wèi)分證的作為衛(wèi)分證的辨證要點。辨證要點。 此外，此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。在里。溫病學教研室溫病學教研室.（3）衛(wèi)分證的主要病機變化衛(wèi)分證的主要病機變化：溫溫邪邪初初襲襲衛(wèi)衛(wèi)表表溫邪溫邪對人對人體的體

13、的作用作用衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦惡寒惡寒邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失司邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失司無汗或少汗無汗或少汗溫邪襲表，陽熱上擾清空溫邪襲表，陽熱上擾清空頭痛頭痛肺經郁熱，清肅失司肺經郁熱，清肅失司咳嗽咳嗽溫邪傷津溫邪傷津口渴口渴衛(wèi)氣衛(wèi)氣的抗的抗邪反邪反應應正氣抗邪，邪正相爭正氣抗邪，邪正相爭發(fā)熱發(fā)熱溫邪抑郁衛(wèi)陽溫邪抑郁衛(wèi)陽惡寒惡寒溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫溫病學教研室溫病學教研室. 總之，衛(wèi)分證的病理特點是： 溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣；溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣； 衛(wèi)受邪郁衛(wèi)受邪郁 + 肺氣失宣肺氣失宣正

14、氣抗邪，邪正相爭正氣抗邪，邪正相爭溫病學教研室溫病學教研室.（4 4）衛(wèi)分證的轉歸：）衛(wèi)分證的轉歸：邪自表解：若正氣未衰，加上及時確當?shù)闹委煟瑴匦笆艿筋D挫，可以從表外解。自衛(wèi)傳氣：若感邪過重，或治療不及時或不恰當，溫邪可從衛(wèi)分傳入氣分。自衛(wèi)內陷心營：如患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分不經氣分而徑傳心營(血)，出現(xiàn)重險證候。一般病變較輕持續(xù)時間較短溫病學教研室溫病學教研室.（5）衛(wèi)分證的治療原則： 衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄肺衛(wèi)為法，辛涼透表為治。 葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也”，即是此意。溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)分證的治療應注意以下幾個問題： 應辨清衛(wèi)分證的臨床類型，區(qū)分病邪性質，采用不同

15、的解表法。 慎用發(fā)散風寒之辛溫解表劑。 不宜早用、過用苦寒直折、清泄里熱之品。 溫病氣分證一般較短暫，故汗法應適可而止。溫病學教研室溫病學教研室.2、氣分證 氣分證是溫邪入里，以整體氣機受郁，邪正劇爭，里熱蒸迫為特點的證候類型。 氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營(血)分，皆屬氣分范圍。 病變部位主要有：肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。溫病學教研室溫病學教研室.（1）氣分證的氣分證的主主要要癥癥狀狀： 由于由于病變部位不同，病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)其證候表現(xiàn)也各有區(qū)別，其中別，其中以以熱盛陽明熱盛陽明常見。常見。 主要癥狀主要癥狀: :壯熱，不惡寒，壯熱，不惡寒，但惡熱，

16、但惡熱，汗多，汗多，渴渴欲冷欲冷飲，舌紅苔黃飲，舌紅苔黃燥，脈洪大燥，脈洪大等。等。 其他病變部位的臨床證候，將在后面敘述。其他病變部位的臨床證候，將在后面敘述。溫病學教研室溫病學教研室.（2）氣分證的辨證要點： 既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳等營（血）分癥狀。等營（血）分癥狀。 以以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證為辨證要點。要點。 風熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣風熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣分，病機變化和臨床表現(xiàn)基本相似。分，病機變化和臨床表現(xiàn)基本相似。溫病學教研室溫病學教研室. 濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機變化

17、較復雜，臨床癥狀特殊。其流連氣分，涉及脾、膜原、膽腑、腸腑等病變部位。 氣分濕熱的基本表現(xiàn)：發(fā)熱、脘腹痞滿、苔膩等。判斷氣分是否濕熱內阻的標志 濕重熱輕，熱為濕遏身熱不揚；苔白膩； 熱重濕輕，濕熱交蒸身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰；苔黃膩或黃濁。濕熱證提綱癥：“始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”溫病學教研室溫病學教研室.（3 3）氣分證的形成途徑：溫邪溫邪自自衛(wèi)分衛(wèi)分傳傳入入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。溫邪溫邪徑徑犯氣分犯氣分：例如暑熱病邪例如暑熱病邪徑徑犯陽明，濕熱犯陽明，濕熱病邪直病邪直入中道入中道等；等；氣分伏熱外發(fā)氣分伏熱外發(fā)：如如某些某些伏邪溫病伏

18、邪溫病，伏邪伏邪始從始從氣氣分發(fā)分發(fā)出出；營分邪熱轉出氣分營分邪熱轉出氣分。溫病學教研室溫病學教研室.（4）氣分證的病機 氣分證的主要病機變化：整體的氣機受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，熱熾津傷。陽明為十二經脈之海，多氣多血，抗邪力強邪入陽明，正邪抗爭，里熱蒸迫全身壯熱。溫病學教研室溫病學教研室.溫邪在里不在表僅有發(fā)熱而不伴惡寒里熱亢盛，蒸騰，逼津外泄汗多 熱熾津傷口渴喜涼飲熱盛于里舌苔由白轉黃里熱沸騰脈洪大有力但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為為氣分證的氣分證的辨證要點。辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室. 總之，氣分階段，是熱邪亢盛，正氣抗邪有力，邪正劇爭階段。 其病理特

19、點為：里熱亢盛，津液受傷。 主要病機：陽明熱熾津傷。陽明熱熾陽明熱熾發(fā)熱，不惡寒，苔黃 +津傷津傷口渴溫病學教研室溫病學教研室.（5）氣分證的轉歸:邪解氣分：邪陷營血：正氣抗邪有力治療及時恰當正氣抗邪不利失治、誤治溫病學教研室溫病學教研室.（6）氣分證的臨床類型： 各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。溫病學教研室溫病學教研室.氣分證的臨床類型較多，最常見的有： 邪熱壅肺：邪熱壅肺：常見癥狀有：身熱，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黃，脈滑數(shù)；以身熱，口渴，咳喘，苔黃為

20、辨證要點。以身熱，口渴，咳喘，苔黃為辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室.陽明熱熾陽明熱熾（熱盛陽明證）：熱盛陽明證）：壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口渴甚或大渴飲冷，脈洪數(shù)或洪大等?？噬趸虼罂曙嬂?，脈洪數(shù)或洪大等。 薛生白說：薛生白說：“熱渴自汗，陽明之熱也”。此可作為辨證要點。此可作為辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室.熱結腸道熱結腸道： 日日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。 以

21、潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力為辨證要點。為辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室.熱郁胸膈： 身熱，心煩懊惱，坐臥不安，不眠，苔微黃，脈數(shù)。 以身熱，心煩懊惱為辨證要點以身熱，心煩懊惱為辨證要點。熱擾胸膈： 發(fā)熱不退，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黃，脈滑數(shù)。 以發(fā)熱，胸膈灼熱如焚，口渴，苔黃為辨以發(fā)熱，胸膈灼熱如焚，口渴，苔黃為辨證要點。證要點。溫病學教研室溫病學教研室.熱郁膽腑： 身熱口苦，干嘔心煩，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。 以身熱口苦，干嘔心煩為辨證要點。以身熱口苦，干嘔心煩為辨證要點。濕熱困脾： 發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。發(fā)熱，脘腹

22、痞滿，苔膩。溫病學教研室溫病學教研室. 其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：濕偏盛者濕偏盛者: :熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚；熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚； 熱偏盛者熱偏盛者: :因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。 脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機的表現(xiàn)；脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機的表現(xiàn)； 苔膩為濕熱征象苔膩為濕熱征象。濕熱初入氣分，濕邪偏盛者多為濕熱初入氣分，濕邪偏盛者多為白膩苔白膩苔；濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)闈裥盎療幔瑹嶂貪褫p或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S黃膩苔或黃濁苔膩苔或黃濁苔。溫病學教研室溫病學教研室.（7）氣分證的治療原則：邪入氣分，熱熾

23、津傷清氣逐邪，泄熱保津清氣的基礎上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。溫病學教研室溫病學教研室.3、營分證、營分證 （1）概念：）概念：溫邪溫邪深入深入營分，以營分，以實質損害為主。實質損害為主。 以以營陰耗傷（熱營陰耗傷（熱灼營陰灼營陰），心神受擾），心神受擾為主為主要要病機變化及證候特點。病機變化及證候特點。溫病學教研室溫病學教研室.（2）主要）主要證候證候： 臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數(shù)等。紅絳，脈細數(shù)等。 其中以其中以身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳身熱夜甚，心煩譫

24、語，舌質紅絳為辨證要點。為辨證要點。 溫病學教研室溫病學教研室.即診斷營分證須要具備的即診斷營分證須要具備的三大特征三大特征：特征性的熱型特征性的熱型身熱夜甚身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風寒并見，也不同于氣分的但惡熱發(fā)熱與微惡風寒并見，也不同于氣分的但惡熱不惡寒，而是身灼熱夜間更甚。不惡寒，而是身灼熱夜間更甚。有不同程度的神志變化有不同程度的神志變化，輕則心煩不寐，重則，輕則心煩不寐，重則時有譫語。時有譫語。舌紅絳，一般無苔垢舌紅絳，一般無苔垢。正如葉天士所說：。正如葉天士所說：“其熱傳營，舌色必絳?！鄙噘|紅絳是營分證的特舌質紅絳是營分證的特異變化，是判斷溫邪傳入營分的重

25、要標志。異變化，是判斷溫邪傳入營分的重要標志。溫病學教研室溫病學教研室. 但是，營分病變在現(xiàn)代中西醫(yī)結合治療中，如抗感染，或因失水或電解質紊亂被糾正，其邪熱雖在營分，而舌質并不紅絳，故應注意結合現(xiàn)代臨床實際加以鑒別。溫病學教研室溫病學教研室.（3 3）營分證的形成營分證的形成: : 氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，而傳入營分；而傳入營分； 肺衛(wèi)之邪肺衛(wèi)之邪徑陷營分；徑陷營分； 伏邪自營分發(fā)出；伏邪自營分發(fā)出； 溫邪直入溫邪直入心心營，而不經衛(wèi)氣分營，而不經衛(wèi)氣分。溫病學教研室溫病學教研室.（4 4）營分證的病理：）營分證的病理： 營陰具有滋潤、營養(yǎng)臟

26、腑組織，平衡陰陽，增強人體抵抗力等功能，是人體重要的營養(yǎng)物質。 而營氣又通于心，為心所主，故當溫邪進入營分后，則營為熱傷，陰液被耗而見營分證。溫病學教研室溫病學教研室.營分證的主要病機:營分熱盛，擾及心神不同程度的神志異常，如心神不安，夜甚不寐，或時有譫語營熱竄絡斑疹隱隱營熱蒸騰口干反不甚渴飲，舌質紅絳熱灼營陰身熱夜甚，脈細數(shù)營熱陰傷，擾神竄絡營熱陰傷，擾神竄絡溫病學教研室溫病學教研室.（5 5）營分證的轉歸：）營分證的轉歸：營分邪熱轉出氣分營分邪熱轉出氣分營分邪熱深入血分營分邪熱深入血分營熱內陷手足厥陰營熱內陷手足厥陰 主要取決于營熱陰傷的主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當。程度及治療是

27、否得當。 因營氣通于心，所以營因營氣通于心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包熱閉心包證，出現(xiàn)神昏證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起譫語等癥狀，或引起肝肝風內動風內動而出現(xiàn)痙厥。而出現(xiàn)痙厥。溫病學教研室溫病學教研室.（6）營分證的臨床類型：）營分證的臨床類型： 臨床類型以熱灼營陰和熱閉心包為主。 這兩證的區(qū)別主要取決于邪熱是否侵犯心包及侵犯的程度。 只有營熱而無神志變化或神志變化輕微者 營熱證（熱灼營陰證）； 神志變化明顯或嚴重者熱閉心包證。溫病學教研室溫病學教研室.熱灼營陰： 身熱夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜飲，煩躁不安，斑疹隱隱，舌質紅絳等。熱閉心包： 除了具有較重

28、的熱灼營陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥。溫病學教研室溫病學教研室.（）營分證的治療原則：）營分證的治療原則： 以清營透熱清營透熱為主。清營的藥物適當配用辛透氣機的藥物清泄營分邪熱使熱邪外出從氣分而解配以養(yǎng)陰生津之品配以養(yǎng)陰生津之品熱閉心包者熱閉心包者重點應清心開重點應清心開竅竅溫病學教研室溫病學教研室.4 4、血分證、血分證（1 1）概念：）概念：血分證是血分證是溫溫邪邪深入深入血分，引起以血分，引起以血熱亢盛、血熱亢盛、動血耗血動血耗血為主要病理變化的一類證候為主要病理變化的一類證候。溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多

29、昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。厥、脫之變，病情較為危重。溫病學教研室溫病學教研室.（2 2）主要證候：）主要證候： 血分證病變部位主要在心、肝。血分證病變部位主要在心、肝。 臨床表現(xiàn)除臨床表現(xiàn)除血熱熾盛血熱熾盛癥狀明顯外，還以癥狀明顯外，還以耗血動耗血動血血為其特征。為其特征。 身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質深絳。衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質深絳。 其中其中以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質深絳為辨證要點。深絳為辨證要點。溫病學教研室溫病學教研室.血分證與營分證的主要

30、區(qū)別：血分證與營分證的主要區(qū)別： 血分證有明顯的血分證有明顯的“動血動血”癥狀癥狀，即表現(xiàn)為急性多，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而而營分證營分證僅有出血傾向，僅有出血傾向，如如營熱竄絡而引起的斑疹營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，并未有明顯隱隱，并未有明顯“動血動血”現(xiàn)象；現(xiàn)象； 舌質由舌質由紅絳紅絳轉為轉為深絳深絳。 神志異常的加深加重。神志異常的加深加重。血分證以神志昏狂譫妄為血分證以神志昏狂譫妄為主，而營分證多為心煩躁擾，或時有譫語。主，而營分證多為心煩躁擾，或時有譫語。溫病學教研室溫病學教研室. 因此因此，急性多部位、多竅道（腔

31、道）急性多部位、多竅道（腔道）出血出血、斑疹密布斑疹密布及及舌質深絳舌質深絳為為血分證的辨證要點血分證的辨證要點。 溫病學教研室溫病學教研室.血分證的形成：血分證的形成：營分邪熱未解，營熱羈留，營分邪熱未解，營熱羈留，病情進一步發(fā)展病情進一步發(fā)展而深入血分；而深入血分；衛(wèi)分或氣分的病邪未解而越期傳入血分；衛(wèi)分或氣分的病邪未解而越期傳入血分；血分的伏血分的伏熱熱自發(fā)。自發(fā)。 溫病學教研室溫病學教研室.（3）血分證的主要病機變化）血分證的主要病機變化:血熱迫血妄行血熱迫血妄行多部位、多竅道（腔道）急性多部位、多竅道（腔道）急性出血見癥、斑疹出血見癥、斑疹血熱瘀滯血熱瘀滯瘀熱互結，瘀熱互結，如何廉臣

32、說：如何廉臣說：“因伏火因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！北憩F(xiàn)為唇甲青紫、表現(xiàn)為唇甲青紫、斑疹紫赤、舌色深絳等。斑疹紫赤、舌色深絳等。陰血耗傷陰血耗傷脈細數(shù)脈細數(shù)瘀熱擾心瘀熱擾心“心藏脈，脈舍神心藏脈，脈舍神”。出現(xiàn)躁擾不。出現(xiàn)躁擾不安、神昏譫語、如狂發(fā)狂等神志異常癥狀。安、神昏譫語、如狂發(fā)狂等神志異常癥狀。溫病學教研室溫病學教研室.綜上，血分證的綜上，血分證的病理特點病理特點是是： 熱盛迫血，瘀熱膠結，心神受擾熱盛迫血，瘀熱膠結，心神受擾溫病學教研室溫病學教研室.（）血分證的轉歸：）血分證的轉歸：邪熱漸衰，正氣漸復正氣不支，臟氣衰竭急性失血，氣隨血脫血分熱毒漸衰，肝腎

33、陰傷溫病學教研室溫病學教研室.（）血分證的臨床類型）血分證的臨床類型：熱盛迫血： 主要由血分熱毒熾盛，迫血妄行所致。 主要癥狀：灼熱躁擾，甚或昏狂譫妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成塊或成片，舌質深絳或紫絳。溫病學教研室溫病學教研室.氣血兩燔： 主要由熱毒亢盛，充斥氣血所致。 主要癥狀：壯熱口渴，苔黃脈數(shù)，煩躁舌絳，發(fā)斑，吐衄便血等。 本型的特點是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。溫病學教研室溫病學教研室.血熱動風： 主要由血熱熾盛，引動肝風之變。 主要癥狀：灼熱神昏，手足抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關緊閉，舌絳或紫，脈弦數(shù)?；蚣嬉姲哒睢⒊鲅?。 本證以肝風內動為主，同時可

34、兼見神昏肢厥。溫病學教研室溫病學教研室.熱瘀交結： 主要由熱毒內陷血分，熱瘀交結，阻于下焦而致。 主要癥狀：少腹堅滿，按之疼痛，小便自利，神志如狂，或昏或亂，舌紫絳色暗或有瘀斑，脈沉實或澀等。溫病學教研室溫病學教研室.（）血分證的治療原則）血分證的治療原則：病理特點：熱盛迫血，血脈瘀滯治療原則：清熱涼血，化瘀散血清熱涼血，化瘀散血“涼血散血涼血散血”溫病學教研室溫病學教研室.衛(wèi)氣營血病機示意圖：衛(wèi)氣營血病機示意圖：溫病學教研室溫病學教研室.（二）衛(wèi)氣營血的相互傳變（二）衛(wèi)氣營血的相互傳變（1）影響傳變的因素）影響傳變的因素: 感邪性質： 感邪多少： 體質因素：治療情況：溫病學教研室溫病學教研室

35、.一是感受病邪的性質不同，傳變方式有異。一是感受病邪的性質不同，傳變方式有異。如如風熱病邪風熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)髂鎮(zhèn)鳌薄Ｊ顭岵⌒笆顭岵⌒皞思菜?，傳變不分表里漸次。傷人疾速，傳變不分表里漸次。濕熱病邪濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進深入，病邪多久傳變較慢，多呈漸進深入，病邪多久留氣分，化燥化火后亦可傳入營血分。留氣分，化燥化火后亦可傳入營血分。 溫病學教研室溫病學教研室.二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。如如溫疫論溫疫論中所說的中所說的“毒氣所

36、鐘有厚毒氣所鐘有厚薄薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，傳變較少或較慢。速；感邪較輕，傳變較少或較慢。 溫病學教研室溫病學教研室.三是不同類型的體質，對傳變也有重要的影響。三是不同類型的體質，對傳變也有重要的影響。同一類溫病，所感受的是同一種溫邪，但傳變同一類溫病，所感受的是同一種溫邪，但傳變情況也可各不相同。情況也可各不相同。 如素體陰虛火旺者，感受溫邪后，更易耗傷陰如素體陰虛火旺者，感受溫邪后，更易耗傷陰液，熱勢更盛，傳變迅速，在病的后期易出現(xiàn)陰虛液，熱勢更盛，傳變迅速，在病的后期易出現(xiàn)陰虛之證。之證。 素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病邪后，較易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)邪后，較易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“濕勝陽微濕勝陽微”的變化。的變化。 溫病學教研室溫病學教研室.四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。 誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可促使病邪深入內