重視糖尿病合并高血壓患者的血壓管理

1、重視糖尿病合并高血壓患者的血壓管理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海市內分泌代謝病研究所 陳名道 源自ADA科學年會最新Meta分析的啟示重視糖尿病合并高血壓患者的血壓管理 2009年6月5日至9日，第69屆美國糖尿病學會（ADA）科學年會在新奧爾良舉行，1.5萬余名各國學者共聚一堂，交流分享了糖尿病研究領域的最新動態(tài)。數(shù)項臨床研究與薈萃（Meta）分析在本次會議上公布，其中大部分除關注糖尿病本身外，更重視探討糖尿病與心血管事件之間的關系，提供了綜合治療使糖尿病患者獲益更多的證據。 ADA年會發(fā)布最新Meta分析 最新Meta分析驗證既往研究結果 強效降壓使糖尿病患者獲益更多 在ADA與La

2、ncet（柳葉刀）雜志聯(lián)合舉辦的論壇上，一項關于強化降糖對心血管預后及死亡影響的Meta分析Lancet 2009, 373(9677): 1765引人注目。該Meta分析入選5項前瞻性隨機對照研究（包括UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT及ACCORD）中3.3萬例2型糖尿病患者，證實強化降糖治療可顯著減少非致死性心肌梗死及冠心病事件，但對卒中及全因死亡率無顯著影響。進一步分析顯示，治療5年后，收縮壓（SBP）每降低4 mmHg，心血管事件減少12.5%，而糖化血紅蛋白（HbA1c）每下降0.9%，心血管事件僅減少2.9%（圖1），提示強化降糖帶來的心血管益處相對有限，強

3、效降壓似能更有效降低心血管風險。 既往多項大型臨床研究對糖尿病合并高血壓患者的降壓療效進行評估后表明，強化降壓能顯著減少終點事件，使患者獲得更多益處。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和高血壓最佳治療（HOT）研究的亞組分析提示，舒張壓（DBP）小幅下降（如5 mmHg）即可顯著降低糖尿病合并高血壓患者的心血管事件發(fā)生率。另有研究（SHEP和Syst-Eur）證實，SBP下降具有同樣的效應。因此，對于糖尿病合并高血壓患者，強化降壓是綜合治療中不可或缺的部分，值得臨床醫(yī)師更多關注。 三大指南規(guī)范糖尿病合并高血壓治療 確立ARB一線治療地位 近年來，美國腎臟基金會（NKF）、美國高血壓學會（ASH

4、）與ADA相繼頒布了相關指南，為糖尿病合并高血壓的規(guī)范診療提供了指導。 三大學會基于UKPDS的證據，均將130/80 mmHg定為糖尿病合并高血壓患者的目標血壓。2008年ASH高血壓合并糖尿病治療最新聲明在更新降壓藥物治療流程的基礎上，首次將糖尿病合并高血壓的治療目標確定為“最大程度減少心腎終點事件”，首次強調治療重點應同時包括降壓達標和蛋白尿達標，即要求6個月內降低蛋白尿超過30%，并首次提出應選擇能最大程度降低蛋白尿的降壓藥。這些新理念的提出無疑傳遞了一個重要信息，即對于糖尿病合并高血壓患者，僅降壓達標尚不夠完美，如同時兼顧降壓和降低蛋白尿，才能有效減少心腎終點事件，從而使患者獲益更多

5、?；谏鲜鲋委熢瓌t，該指南建議所有高血壓合并糖尿病患者均應以血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）作為起始基礎治療。 今年1月，ADA發(fā)表的2009年糖尿病診療指南專辟章節(jié)闡述了糖尿病合并高血壓的治療，有關藥物治療建議方面與ASH指南相似，即藥物治療方案必須包括ARB或ACEI，如一種不能耐受，則用另一種替代。早在2007年，NKF發(fā)表的糖尿病腎病診療指南已對ARB的腎臟保護作用進行了明確的闡述，指南指出，對于高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進展；對于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB也可有效延緩腎臟病進展，并

6、優(yōu)于其他降壓藥物。通過三大指南的上述建議，ARB治療糖尿病合并高血壓的一線地位已經確立。 厄貝沙坦是治療糖尿病伴高血壓理想選擇 降壓、降低蛋白尿、減少心腎終點事件 ARB類藥物種類繁多，雖然作用機制相同，但每種藥物的分子結構、受體阻斷強度及藥代動力學特點各異，因而療效也不盡相同。厄貝沙坦作為新一代ARB，具有更強效降壓和全程腎保護的特點，為糖尿病合并高血壓患者提供了降壓達標、最大程度降低蛋白尿和減少心腎終點事件的多重保護。 強效降壓 2005年血壓（Blood Pressure）雜志上的一項研究顯示，厄貝沙坦治療1個月、3個月及6個月后，SBP達標率與ACEI及鈣通道阻滯劑（CCB）無顯著差異

7、。多中心隨機雙盲對照研究顯示，厄貝沙坦150 mg/d治療8周，較纈沙坦80 mg/d能更有效地降低SBP和DBP分別達6.2 mmHg和3.2 mmHg，圖2）。由于SBP每下降2 mmHg，心血管事件死亡危險降低約10%，因此厄貝沙坦更強效的降壓作用可能會帶來更多心血管益處。 顯著降低蛋白尿 大量證據表明，微量白蛋白尿（MAU）升高可顯著增高心腦血管事件及終末期腎病發(fā)生風險。PRIME研究（厄貝沙坦發(fā)病率與死亡率評價項目）中的IRMA 2研究（厄貝沙坦治療MAU研究）證實，經厄貝沙坦300 mg/d治療24個月后，患者尿白蛋白排泄率（UAER）降低38%，顯著優(yōu)于對照組，1/3的患者UAE

8、R可恢復正常，且患者從MAU進展到顯性蛋白尿的危險性下降70%，提示厄貝沙坦早期干預可有效預防糖尿病腎病。 有效減少心腎終點事件 另一部分PRIME研究IDNT研究（厄貝沙坦糖尿病腎病研究）顯示，與氨氯地平組相比，厄貝沙坦300 mg使腎臟復合終點事件或死亡風險降低23%，使厄貝沙坦成為唯一與CCB相比，更有效減少腎臟終點事件的ARB。此外，IDNT后續(xù)分析顯示，厄貝沙坦與安慰劑或氨氯地平相比，更顯著地降低糖尿病合并高血壓患者的心衰風險達28%和35%，進一步證實該藥減少心腎終點事件的療效。 由于厄貝沙坦能降低微量白蛋白尿和大量蛋白尿，并減少心腎終點事件，使其成為目前唯一具有全程腎保護證據的A

9、RB。2007年3月8日，厄貝沙坦獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準，用于治療合并高血壓的2型糖尿病腎病，在ARB中首先唯一擁有此適應證（圖3）。 依從性好、性價比高 厄貝沙坦依從性評估研究顯示，由于該藥降壓效果好，依從性高，治療1年后患者持續(xù)單藥應用比例高達60.8，高于其他各類抗高血壓藥物，也顯著高于氯沙坦或其他ARB。此外，厄貝沙坦在同類藥中治療成本最低，是目前性價比最高的品牌ARB。 ASH指南指出，對于糖尿病合并高血壓患者，理想降壓藥應符合以下標準：最好的臨床療效（包括良好的降壓療效及最大程度地降低蛋白尿）；最少的不良反應；最低的治療成本。厄貝沙坦兼具上述優(yōu)勢，完全符合ASH推薦的理想藥物標準。 最新Meta分析、既往大型研究及三大指南建議均表明，降低糖尿病患者心血管風險僅僅依靠強化降糖是不夠的，強效降壓可使患者獲