難免壓瘡評(píng)估制度

1、大港油田總醫(yī)院管理作業(yè)文件文件編碼：難免壓瘡評(píng)估制度發(fā)行版本： F修改碼：0編制部門(mén)：護(hù)理部編 制 人：劉春鳳孫培芳審 核 人：孟凡普審 定 人：婁永忠楊春江批準(zhǔn)人：魏健2010-12-31 批準(zhǔn)2011-01-01實(shí)施2/5大港油田總醫(yī)院發(fā) 布3/7發(fā)行版本： F修改碼：0難免壓瘡評(píng)估制度文件編碼：頁(yè)碼： 1/71 范圍為了加強(qiáng)難免壓瘡護(hù)理管理，確保護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)足規(guī)定要求，制定本制度。本制度規(guī)定了難免壓瘡的評(píng)估、申報(bào)、審核等內(nèi)容。本制度適用于總醫(yī)院難免壓瘡管理。2 術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)略語(yǔ)本制度采用 GB/T 190002008 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的術(shù)語(yǔ)。3 職責(zé)3.1 護(hù)理部是本制度的歸口管理部室，負(fù)責(zé)組織本制度

2、的制、修訂。3.2 傷口造口組負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡進(jìn)行會(huì)診、指導(dǎo)、分析、總結(jié)工作。3.3 所屬各護(hù)理單元負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡工作具體執(zhí)行。4 管理內(nèi)容4.1 新入院、轉(zhuǎn)入本病區(qū)的病人或病人病情變化出現(xiàn)皮膚隱患， 由責(zé)任護(hù)士根據(jù)褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（ Norton ）（）評(píng)估難免壓瘡的可能性，根據(jù)需要填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表（），由護(hù)士長(zhǎng)審核后上交傷口造口專(zhuān)業(yè)組會(huì)診。4.2 傷口造口專(zhuān)業(yè)組接到難免壓瘡申報(bào)表后，審核為非難免壓瘡者， 由病區(qū)護(hù)士繼續(xù)觀察皮膚護(hù)理情況。4.3 傷口造口專(zhuān)業(yè)組接到難免壓瘡申報(bào)表后， 審核為難免壓瘡者， 給予護(hù)理指導(dǎo)，填寫(xiě)傷口造口專(zhuān)業(yè)組記錄單（）。4.4 傷口造口專(zhuān)業(yè)組對(duì)患者定期進(jìn)行階段性評(píng)估，

3、評(píng)估難免壓瘡的進(jìn)展情況，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。4.5 對(duì)于出院或轉(zhuǎn)科病人，評(píng)估難免壓瘡護(hù)理效果及最終發(fā)生情況。4/74.6 傷口造口專(zhuān)業(yè)組對(duì)護(hù)理成功或失敗病例進(jìn)行分析、總結(jié)。4.7 難免壓瘡申報(bào)表上交護(hù)理部保存。5 更改本制度的更改執(zhí)行GYK11/F4.1文件和記錄管理程序的規(guī)定，如程序文件更改影響本制度的執(zhí)行需要更改時(shí)，應(yīng)一起組織更改。6 相關(guān)文件、實(shí)施證據(jù)和表單6.1相關(guān)程序文件和作業(yè)文件6.2相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)天津市護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)6.3相關(guān)技術(shù)文件6.4實(shí)施證據(jù)、表單和管理流程褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（Norton ）難免壓瘡申報(bào)表傷口造口專(zhuān)業(yè)組記錄單難免壓瘡評(píng)估流程圖5/7大港油田總醫(yī)院褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分

4、（Norton ）編碼： GYK11JL7.10.41.39-011、內(nèi)容A、身體狀況良好4內(nèi)科狀況平穩(wěn)，外觀健康、營(yíng)養(yǎng)良好一般3總體上內(nèi)科狀態(tài)平穩(wěn)，健康狀況一般差2內(nèi)科狀況不平穩(wěn)，外觀不健康很差1內(nèi)科狀況緊急，病態(tài)面容B、精神狀態(tài)清醒4與外界接觸良好淡漠3遲鈍模糊2時(shí)間概念混淆昏睡1無(wú)反應(yīng)C、活動(dòng)度自由活動(dòng)4不用幫助可以走動(dòng)在幫助下行走3沒(méi)有別人幫助則不能行走輪椅行走2只能靠輪椅行走，行動(dòng)范圍受輪椅限制臥床不起1活動(dòng)空間限制在床上D、可移動(dòng)性完全4可獨(dú)立移動(dòng)輕度受限3需要些幫助改變位置非常受限2沒(méi)有幫助就不能改變位置不能移動(dòng)1一點(diǎn)也不能動(dòng)E、失禁無(wú)4沒(méi)有便失禁的導(dǎo)尿患者偶爾3應(yīng)用 Paul

5、s 管/foley 管，有便失禁經(jīng)常小便2每天 36 次失禁二便失禁1不能控制大小便，每天7 10 次失禁2、解釋總分 : <14 低風(fēng)險(xiǎn)<12中度風(fēng)險(xiǎn)<10高風(fēng)險(xiǎn)6/7大港油田總醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表編碼：填表日期：填表人：病區(qū)：床號(hào)：姓名：年齡：診斷：基本條件：強(qiáng)迫體位。有無(wú)有年齡 70 歲。無(wú)有白蛋白 3g/L 。無(wú)有危險(xiǎn)因素極度消瘦。無(wú)有高度水腫。無(wú)有大小便失禁。無(wú)Norton 評(píng)分： <14 低風(fēng)險(xiǎn)<12 中度風(fēng)險(xiǎn)<10 高風(fēng)險(xiǎn)如為院外帶入壓瘡，詳細(xì)描述發(fā)生的部位、面積、深度：家屬簽字：與患者的關(guān)系：日期：說(shuō)明：凡具備基本條件和5 項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)或

6、幾項(xiàng)即可申報(bào)難免壓瘡（強(qiáng)迫體位：如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）保存部門(mén)：護(hù)理部、病區(qū)保存期限： 1 年7/7大港油田總醫(yī)院傷口造口專(zhuān)業(yè)組評(píng)估記錄單編碼：記錄人：時(shí)間：病區(qū)：床號(hào)：姓名：年齡：診斷：責(zé)任人：危險(xiǎn)部位局部表現(xiàn)（面積深度）指導(dǎo)措施首次評(píng)估階段性評(píng)估分析總結(jié)保存部門(mén)：護(hù)理部、病區(qū)保存期限： 1 年難免壓瘡評(píng)估流程管理監(jiān)督部門(mén)：護(hù)理壓瘡專(zhuān)業(yè)組執(zhí)行部門(mén)：各護(hù)理單元部門(mén)工作各護(hù)理單元流程發(fā)現(xiàn)難免壓瘡填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表非難免壓瘡繼續(xù)觀察按會(huì)診要求護(hù)理估評(píng)瘡壓免難8/7歸口管理部室：護(hù)理部監(jiān)督部門(mén)：護(hù)理部相關(guān)文件護(hù)理壓瘡專(zhuān)業(yè)組護(hù)理部相關(guān)規(guī)定（）褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（ Norton）難免壓瘡申報(bào)表（ DGZ