病毒性心肌炎診療指南

1、第二節(jié)病毒性心肌炎【ICD-IO 編碼】140.001【定義】病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病， 有時(shí) 病變可累及心包或心內(nèi)膜?！静∫颉恳饍和募⊙壮Ｒ姷牟《居锌滤_奇病毒（B組和A組）、?？桑‥CHO病毒、 脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、 傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒 B組感染可導(dǎo)致群體流行，死亡率高。【診斷要點(diǎn)】1. 癥狀和體征（1）癥狀：表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過程，預(yù)后大多良 好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道 病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無癥狀或有胸

2、悶、胸痛、心悸、乏力，活 動受限等癥狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴(yán)重心律失常、心源性休克，猝死。 新生兒患病病情進(jìn)展快，常見高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝 臟和肺的并發(fā)癥。（2）體征：心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動過速，偶有心動過緩、心律不齊、心音低 鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。 重癥病例反復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò) 大，肺部出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源 性休克，脈搏細(xì)弱，血壓下降。2. 輔助檢查（1）X線檢查：心影大小正?；蛟龃?，嚴(yán)重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心 包積液。（2）心電圖：可見嚴(yán)重心律失常，包括各種期前收縮，室上性和室性心動過速，

3、房顫和室顫，II度和III度房室傳導(dǎo)阻滯。心肌明顯受累時(shí)可見 T波降低、ST 段改變等。心電圖缺乏特異性，應(yīng)動態(tài)觀察。（3）超聲心動圖：輕者無改變。重者可有心房、心室擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主， 或有心包積液、胸腔積液、心力衰竭者心臟收縮功能減退。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)增高，血沉增快，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸 激酶及其同工酶活性增高，肌鈣蛋白陽性。（5）病原學(xué)檢查：以咽拭子，糞便、尿液、血液、心包液進(jìn)行病毒分離，或者在恢復(fù)期做血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)，可有特異性病毒抗體明顯升高?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組修訂后的小兒病毒性心肌炎 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床診斷依據(jù)：

4、（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、U、 AVF V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性 右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折 返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（CTnl或CTnT）陽性。2、病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查， 發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起： 分離到病毒；用病毒核酸探針查

5、到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患 兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清 升高或降低4倍以上；病毒早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸 探針自患兒血中查到病毒核酸。3、確診依據(jù)：（1）具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為病毒性心肌炎。發(fā)病同時(shí)或病發(fā)前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。（2）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考 證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備診斷依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除 外心肌炎。（4）應(yīng)除外風(fēng)濕性心

6、肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖 維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、 受體功能亢進(jìn)癥 及藥物引起的心電圖改變。4、分期（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病 程在1年以上?！捐b別診斷】1. 風(fēng)濕性心肌炎：多見于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌 損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)

7、形紅斑和皮下 小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電 圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2. 受體功能亢進(jìn)癥：系 -腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活 動亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性 ST-T改變。多見于614歲學(xué)齡女 童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)， 癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。 體檢心音增強(qiáng)，心電圖有 T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽性。3. 先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為Ill度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-

8、 斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖 提示Ill度房室傳導(dǎo)阻滯，QRSfe窄，房室傳導(dǎo)阻滯無動態(tài)變化。出生史及既往 史有助診斷。4. 自身免疫性疾病：多見全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹 林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì) 胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性。5川崎?。憾嘁娪?

9、5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血， 口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動圖冠狀動脈 多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心 動圖進(jìn)行鑒別診斷?！局委煛?. 一般治療(1) 休息 急性期應(yīng)臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息36個月，隨后逐漸恢復(fù)正?；顒?，病重者予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。(2) 營養(yǎng)管理：清淡飲食。2. 對癥治療：防治誘因，控制繼發(fā)細(xì)菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。3. 藥物治療(1) 抗病毒治療：可選用病毒唑、更

10、昔洛韋等，干擾素、中藥黃芪顆粒等抗病 毒治療，但療效不確切。(2) 改善心肌代謝，增進(jìn)心肌營養(yǎng)：維生素C每日100200mgkg,稀釋成10% 12.5%溶液；靜脈注射，每日一次，療程1530天。1,6二果糖二磷酸每日100 250mgkg,靜脈滴注，療程1014天。輔酶Q10每日1030mg分次服用，療 程13月。亦可用磷酸肌酸營養(yǎng)心肌。(3) 使用靜脈丙種球蛋白2gkg ,于23天內(nèi)分次靜滴，減輕心肌細(xì)胞損害，同時(shí)增加心肌細(xì)胞收縮功能。(4) 糖皮質(zhì)激素：通常不用，對重癥合并心源性休克及嚴(yán)重心律失常(川度房 室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速)患兒，應(yīng)早期、足量應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素可選用強(qiáng)的 松或強(qiáng)的松

11、龍，開始用量為2mg(kg d),分3次口服，持續(xù)12周逐漸減量， 至8周左右減量至0.3 mg(kg ?d),并維持此量至1620周，然后逐漸減量至 24周停藥。根據(jù)病人情況，療程可相應(yīng)縮短或延長。危重病例可采用沖擊治療， 用甲基強(qiáng)的松龍10mg/(kg?d), 2小時(shí)靜脈輸入，連續(xù)用3天，然后逐漸減量或 改口服，減量的方法及療程同上。【并發(fā)癥及處理】(1) 心源性休克：地塞米松每次 0.51.0mgkg ,靜脈注射。大劑量維生素 C 每次25g靜脈注射，每26小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日12次。補(bǔ)液、 糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地 黃類改善泵功能。

12、(2) 心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒(常表現(xiàn)為心律失常)，故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。(3) 緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時(shí)給予大 劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C, 多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏 器。(4) 快速性心律失常：阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物。控制房顫心室率 可選用阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過 速，可使用胺碘酮。必要時(shí)行電復(fù)律治

13、療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可 給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時(shí)置入體內(nèi)自動除顫器。【特殊危重指征】1. 休克，精神、反應(yīng)差。2. 氣促、心率增快、肝大、水腫、面色蒼白等心力衰竭表現(xiàn)。3. 室上性或室性心動過速，藥物控制不理想。4. 嚴(yán)重竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥等。【分級及診治指引】分I級U級川級W級級臨 面色蒼白、大汗淋漓、 面色蒼白、大汗淋 心率快、乏 無明顯癥 床氣促、精神、反應(yīng)差、漓、氣促、精神、反力、胸悶、心狀，一般情 表 血壓降低、尿少或無 應(yīng)差，血壓正常悸等癥狀 況尚好超聲心臟搏動無力、EF明心 顯下降、心臟擴(kuò)大、動大量心包積液圖心 病理Q波，廣泛ST-T電段改變、高

14、度房室傳圖導(dǎo)阻滯、室性心動過改速變責(zé)任 ?？迫€醫(yī)生+ICU醫(yī)醫(yī)生生心臟搏動減弱，EF 下降、心臟擴(kuò)大、中 等心包積液T波降低、ST-T改變， 室上性心動過速、II 房室傳導(dǎo)阻滯。?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）心臟擴(kuò)大，EF心臟輕度擴(kuò)正?；蜉p度大或正常降低T波改變，T波改變，心心動過速、動過速、左束、早搏、右束支傳導(dǎo)阻滯支傳導(dǎo)阻滯二線醫(yī)生（主一線醫(yī)生 治或副主任（住院或主 醫(yī)師）治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1、診斷明確者 2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如大量胸、腹腔液及心包積液，心力衰竭、心源性休克、心肌梗 死等表現(xiàn)，需請ICU會診?！菊勗捯c(diǎn)】1.

15、本病病因是病毒侵犯心臟，尚無特效治療，輕癥預(yù)后好，重癥由于心肌損害嚴(yán) 重而預(yù)后差，可發(fā)生猝死。少數(shù)心肌炎可發(fā)展演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。防治誘因， 控制繼發(fā)細(xì)菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。2. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP,血沉，免疫五項(xiàng)、凝血功能、 輸血前四項(xiàng)、CK-MB肌鈣蛋白、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、病原學(xué)檢查、胸 正側(cè)片、心電圖、超聲心動圖等是必須進(jìn)行的檢查。3. 目前治療方法是急性期臥床休息，予促進(jìn)心肌代謝，營養(yǎng)心肌等治療，嚴(yán)重者 予糖皮質(zhì)激素治療。4. 及時(shí)治療嚴(yán)重合并癥。5. 此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1. 臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2. 心律失?？刂?/p>

16、。3. 心功能不全恢復(fù)。4. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。【出院指導(dǎo)】1. 出院后 1年內(nèi)心血管門診定期復(fù)診，按時(shí)服藥。2. 出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）出現(xiàn)氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短。 （2）出現(xiàn)心律失常、低血壓。3. 健康宣教： （1）保證足夠的蛋白質(zhì)，營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。（2）活動：急性期應(yīng)臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息 36個月，隨后逐漸恢復(fù)正常活動。（ 3）治療有效時(shí)臨床癥狀消失，心功能正常，血清心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白正常，心電圖及X線檢查正常，輕癥者隨訪1年仍正常者為基本治愈，重癥者病情 可遷延數(shù)年。

17、【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】治療：隨訪觀察及調(diào)整用藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：1臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2心律失常控制。3.心功能不全恢復(fù)。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷明確者。2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例。入院處辦理入院手續(xù)存在通知醫(yī)生請相關(guān)科室會診營養(yǎng)、康風(fēng)險(xiǎn)處理住院護(hù)理評估 生命體征、疼痛、 復(fù)、心理入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u估臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)輕重不一，可無癥狀，或表現(xiàn)為氣促、面色 蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短、低血壓等實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、 心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖等 是必須進(jìn)行的檢查。診斷明確，診治分級川級專科三線醫(yī)生+ICU醫(yī)生?？迫€醫(yī) 生（副主任或 主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副 主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主 治醫(yī)生）鑒別診斷：1. 風(fēng)濕性 心肌炎；2.