高血壓合理用藥系列問答之個(gè)體化治療

1、高血壓合理用藥系列問答之個(gè)體化治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 國家心血管病中心頊志敏一、高血壓高危人群：伴有冠心病及其等危癥的選藥（一）冠心病等危癥冠心病等危癥包括：1. 有臨床表現(xiàn)的各種動(dòng)脈粥樣硬化 ： 缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ?TIA ）等。2. 糖尿病。3. 有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)，或心?；蛩劳龅?10 年危險(xiǎn) >20% 。（二） 舉例說明舉例：一男性病人， 45 歲，高血壓 5 年，最高 180/120 mmHg ，血壓忽高忽低，波動(dòng)在 160-150/100-90 mmHg 之間；心超示左室肥厚 ： IVS 及

2、 PW 均 13 mm ，空腹血糖 6.7 mmol/L ，尿蛋白（ + ），吸煙 20 年， 30 支 / 日，大量飲酒。診斷：高血壓 3 級(jí)、極高危。藥物治療：阿司匹林 100 mg ， Qd ；替米沙坦 80 mg ， Qd ；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 12.5mg ， Qd ；尼群地平 10 mg ， Tid 。2 周后、 1 年至今平穩(wěn)在 130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖 5.9 mmol/L ，尿蛋白（ - ），且已戒煙，限酒。（三）思路分析1. 因該患者為心血管病極高危病人，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長效的 ARB 、維持 24 小時(shí)，又減輕

3、左室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝 1%-2% ，還激活 PPAR (30%) ， 改善糖、脂代謝及心梗二級(jí)預(yù)防。2. 加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對(duì)血糖、血脂影響小。硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如 ACEI/ARB 合用利尿劑。前者更加激活交感神經(jīng)和 / 或 RAS 系統(tǒng)；而后者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。3. 因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。個(gè)人建議是，一級(jí)高血壓用一個(gè)月，二級(jí)高血壓兩個(gè)月，三級(jí)高血壓三到四個(gè)月。一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個(gè)性化合理配伍新復(fù)方。4. 另外，指南早已強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期預(yù)后有害

4、。阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他 阻滯劑和 / 或 ACEI /ARB 的療效較差。應(yīng)當(dāng)優(yōu)化應(yīng)用更好的、價(jià)廉的藥。5. 合用阿司匹林。中國指南和世界指南都強(qiáng)調(diào)，高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即相當(dāng)于 3 個(gè)危險(xiǎn)因素，因此高血壓患者除了 20-30 歲較為年輕的高血壓病人和低危病人外，都應(yīng)該積極的合用阿司匹林，同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生 / 發(fā)展，應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。6. 值得強(qiáng)調(diào)的是，降壓達(dá)標(biāo)（ <130/80mmHg ）同時(shí)，應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等也達(dá)到理想水平。對(duì)心血管病高危人群，提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。二、高血壓

5、中危人群：三高、吸煙及肥胖患者的選藥高血壓中危人群是指存在高血壓、高血糖、高血脂三高因素，吸煙及肥胖患者，但是沒超過三項(xiàng)以上危險(xiǎn)的人群。（一 ）舉例說明患者，男， 75 歲，高血壓 30 年，已戒煙 15 年 ， 正服 “ 復(fù)降片 ” 2 片 Bid 。體檢： BP 160/60 mmHg 、 HR 92 次 / 分，血糖 5.3mmol/L ，血脂：血 LDL-C 160 mg/dl (4.1mmol/L) ， TG260 mg/dl (2.0mmol/L) 。診斷：高血壓 3 級(jí)（中?；颊撸?，血脂異常（中?；颊撸?，混合型。藥物：阿司匹林 100 mg Qd ，血脂康 0.6 Bid ，氨氯

6、地平 5 mg Qd ，比索洛爾（康忻） 2.5mg Qd 。4 周后，血壓 150/60 mmHg ， HR 72 次 / 分；血 LDL-C 120mg/dl(3.1mmol/L) ， TG150 mg/dl (1. 7mmol/L) 。（二）思路分析1 調(diào)藥前處方，針對(duì)性不強(qiáng)、藥效不穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)，對(duì)預(yù)防心腦血管病發(fā)生 / 發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。2 用藥后患者血壓接近達(dá)標(biāo) (150/60 mmHg) ，尤其對(duì)高齡老年、低壓較低、且中?；颊撸撗獕阂不具_(dá)標(biāo)。但高危病人無禁忌時(shí)盡量使老年人血壓 <140/90 mmHg ，中青年 <130/80mmHg 。3. 調(diào)脂降壓要聯(lián)

7、動(dòng)，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使 LDL-C 溫和達(dá)標(biāo)（ <3.1 mmol/L ），同時(shí)使 TG 和 HDL-C 達(dá)標(biāo)。4. 合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生 / 發(fā)展。5. 中低?；颊撸祲?、調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的藥品與合適的劑量。6. 長期應(yīng)用安全性較好的藥物。7. 提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。三、收縮期血壓升高為主的患者選藥目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（ CCB ）和噻嗪類利

8、尿劑，對(duì)單純性收縮期高血壓效果更好些。單純性收縮期高血壓，多發(fā)生于老年人，反映了動(dòng)脈硬化、血管缺乏彈性的特點(diǎn)，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。因此，某些患者肱動(dòng)脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動(dòng)脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。此外心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動(dòng)脈壓 60-70mmHg 以上，若 BP140/50mmHg 時(shí)，其平均動(dòng)脈壓為 72 mmHg ，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（ 50bpm 左右），或合并血管狹窄性缺血時(shí)，需更高的血壓才能滿足供血，故降壓需要把握好適度，不宜過低。對(duì)于中老年高血壓病人， CCB 可以合用噻嗪類利尿劑，但此方案不適合年輕患者

9、， 中老年人交感神經(jīng)核 RAS 系統(tǒng)活性比中青年明顯減低，尤其 后者抵消前者的水腫副作用，不會(huì)過度反射性增高交感神經(jīng)和 RAS 系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想，可再加用 RAS 系統(tǒng)拮抗劑 ARB/ACEI 。四、 舒張期血壓升高為主的患者選藥所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中 RAS 系統(tǒng)拮抗劑 ARB/ACEI ，對(duì)以舒張期高血壓為主者效果更好些，盡量不推薦合用，因?yàn)橛行┡R床實(shí)驗(yàn)顯示，兩藥合用會(huì)增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。以舒張期高血壓為主患者，中青年多見，反映了動(dòng)脈血管痙攣、血管阻力增高的特點(diǎn)，收縮壓增高不顯、舒張壓過高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和 RAS 系統(tǒng)的活性亢進(jìn)所致，故選擇以 RAS 系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過快、且有強(qiáng)適應(yīng)證，合用 Beta 阻滯劑。仍未達(dá)標(biāo)，可合用 CCB 。此外，多藥小劑量配用比單藥量用足更好些，這樣可以揚(yáng)長避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中青年高血壓患者，若合并代謝綜合征，使用 RAS 系