醫(yī)院患者病情評估及治療方案修改制度

1、醫(yī)院患者病情評估及 治療方案修改制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院 開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的 治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法， 使患者得到科學有效的治療，特制定中心醫(yī)院患者病情評估 及治療方案修改制度。1. 評估醫(yī)師必須是取得資格證的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，對接診的每 位患者都應進行病情評估。2. 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴 格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住 院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住 院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳 細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的

2、名字。3. 病人入院后8小時內(nèi)，主管醫(yī)師應對病人情況進行初 步評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估， 做出初步的診斷，對患者或家屬進行初步交代，帶輔助檢查 結(jié)果齊全、參照疾病診治標準，診斷明確后，制定出經(jīng)濟、 合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。4. 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還 應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者 的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登 記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。5. 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級 醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診， 再集體評估。6

3、. 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不 能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療， 并做好必要的知情告知。7. 所有的評估結(jié)果應告知患者或其病情委托人，病人不 能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親 屬。8. 當患者的治療效果不滿意或者未能達到預期的治療 效果的時候，主管醫(yī)生應該在上級醫(yī)生的指導下對治療手段 進行必要的修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和 實驗室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗給予及時有 效的修改。9. 對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫(yī)生必 須在上級醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報并征得同意才可 以實施，假如存在疑問或者困難，必

4、須在科主任的組織下進 行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任決定是否向醫(yī)務科報告。10. 對于向病情加重方向的治療手段變更；對于無創(chuàng)轉(zhuǎn) 有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更； 對于擴大手術(shù)范圍的變更；對于破壞性手術(shù)的實施等必須慎 重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依 據(jù)，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫(yī)務科，同 時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。11. 對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時，必須嚴 格按照新技術(shù)開展準入規(guī)定進行，做好相關(guān)的登記和知情告 知。12. 對于涉及到醫(yī)學倫理方面的治療手段變更，必須嚴 格按照醫(yī)學倫理的規(guī)定進行。13. 對于涉及患者隱

5、私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴格 執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護。14. 以上對患者病情評估及治療方案修改制度，希望各 臨床科室認真執(zhí)行，并將實際工作中遇到的問題反饋到醫(yī)務 科，以便改進。附件：準旗中心醫(yī)院住院病人風險評估表準旗中心醫(yī)院二一二年六月八日準旗中心醫(yī)院住院病人風險評估表姓名性別年齡職業(yè)民族般初步診斷入院時間資入院方式：步行輪椅平車背入第 次入院料病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過于關(guān)心 無人照顧病情簡介：過敏藥物或食物：無有:基手術(shù)外傷史：無有：個人特殊嗜好：無有：本家族遺傳及傳染病史:無有：大小便：正常異常：情意識狀態(tài)：清

6、楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它況.體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：評重要的輔助檢查: 無有:估特殊的陰性體征: 無有:風心腦血管：無有：險呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有：素評估神經(jīng)系統(tǒng)：無有：其他：無有：其不良后果及預后：它患者及家屬注意事項：診療計劃：評估等級： 一般 病重 病危處置結(jié)果：收治 轉(zhuǎn)院護理等級： 特級護理一級 護理二級 護理 三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名準旗中心醫(yī)院住院病人再評估表病情 變 化 時 評 估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時不及時 原因危急值處理：及時不及時 原因調(diào)整治療方案：正確不正確 理由上級醫(yī)師查看病人：及時不及時 原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時 原因輸血：及時不及時 原因醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時 原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳 沒有溝通 無法溝通其