醫(yī)院患者病情評(píng)估及治療方案修改制度

1、醫(yī)院患者病情評(píng)估及 治療方案修改制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院 開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的 治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法， 使患者得到科學(xué)有效的治療，特制定中心醫(yī)院患者病情評(píng)估 及治療方案修改制度。1. 評(píng)估醫(yī)師必須是取得資格證的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，對接診的每 位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。2. 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán) 格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住 院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住 院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳 細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的

2、名字。3. 病人入院后8小時(shí)內(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)對病人情況進(jìn)行初 步評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估， 做出初步的診斷，對患者或家屬進(jìn)行初步交代，帶輔助檢查 結(jié)果齊全、參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確后，制定出經(jīng)濟(jì)、 合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。4. 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還 應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者 的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登 記并作記錄，隨時(shí)請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。5. 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí) 醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請會(huì)診， 再集體評(píng)估。6

3、. 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不 能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療， 并做好必要的知情告知。7. 所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不 能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親 屬。8. 當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療 效果的時(shí)候，主管醫(yī)生應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對治療手段 進(jìn)行必要的修改，修改時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和 實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有 效的修改。9. 對于重大的治療手段的修改或者變更時(shí)，主管醫(yī)生必 須在上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可 以實(shí)施，假如存在疑問或者困難，必

4、須在科主任的組織下進(jìn) 行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。10. 對于向病情加重方向的治療手段變更；對于無創(chuàng)轉(zhuǎn) 有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更； 對于擴(kuò)大手術(shù)范圍的變更；對于破壞性手術(shù)的實(shí)施等必須慎 重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依 據(jù)，及時(shí)向科主任報(bào)告，由科主任決定是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同 時(shí)做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。11. 對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí)，必須嚴(yán) 格按照新技術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告 知。12. 對于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán) 格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進(jìn)行。13. 對于涉及患者隱

5、私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護(hù)。14. 以上對患者病情評(píng)估及治療方案修改制度，希望各 臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，并將實(shí)際工作中遇到的問題反饋到醫(yī)務(wù) 科，以便改進(jìn)。附件：準(zhǔn)旗中心醫(yī)院住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表準(zhǔn)旗中心醫(yī)院二一二年六月八日準(zhǔn)旗中心醫(yī)院住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表姓名性別年齡職業(yè)民族般初步診斷入院時(shí)間資入院方式：步行輪椅平車背入第 次入院料病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過于關(guān)心 無人照顧病情簡介：過敏藥物或食物：無有:基手術(shù)外傷史：無有：個(gè)人特殊嗜好：無有：本家族遺傳及傳染病史:無有：大小便：正常異常：情意識(shí)狀態(tài)：清

6、楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它況.體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：評(píng)重要的輔助檢查: 無有:估特殊的陰性體征: 無有:風(fēng)心腦血管：無有：險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有：素評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：無有：其他：無有：其不良后果及預(yù)后：它患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃：評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危處置結(jié)果：收治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理一級(jí) 護(hù)理二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名準(zhǔn)旗中心醫(yī)院住院病人再評(píng)估表病情 變 化 時(shí) 評(píng) 估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時(shí)不及時(shí) 原因危急值處理：及時(shí)不及時(shí) 原因調(diào)整治療方案：正確不正確 理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí)不及時(shí) 原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí)不及時(shí) 原因輸血：及時(shí)不及時(shí) 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí)不及時(shí) 原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳 沒有溝通 無法溝通其