植入性心臟起搏器治療目前認識和建議2010年

1、植入性心臟起治療：目前認識和建議（2010年修訂版）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會起搏學組1 前言2003年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會（CSPE） 制定并公布了我國植入性心臟起 治療建議1。隨著心臟起搏工程技術(shù)的不斷改進，國外大規(guī)模臨床試驗等循證醫(yī)學證據(jù)的不斷積累，以及對緩慢性和快速性心律失常自然病程認識的不斷深化，有必要對植入性心臟起治療的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動過緩（ symptomatic bradycardia） ”。所謂“癥狀性心動過緩”是指直接由于心率過于緩慢導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑曚等；長期的心動過緩也可

2、引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及慢性心力衰竭等。按照國際上分類2003年公布的植入性心臟起治療建議進行更新和修訂。鑒于此，由CSPE起搏學組，參照2008年6月ACC/ AHA/HRS最新公布的“心臟節(jié)律異常器械治療植入性心臟起分為以下3 類。治療的適應(yīng)證按其需要程度指南”2，結(jié)合我國植入性心臟起工作現(xiàn)狀，對類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或們一致認為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當于所謂的絕對適應(yīng)證。類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶2003年植入性起治療建議進行修訂和更新。不同醫(yī)院和/ 或醫(yī)生對性起治療適應(yīng)證認識有所不同。對某些心臟傳導系統(tǒng)病變是否需要植入起仍然存在爭議

3、。同樣的傳導系統(tǒng)病變在不同的來的益處和效果證據(jù)不足或們的意見有。臨床狀態(tài)下是否需要植入起的觀點也不盡相同。類適應(yīng)證中又進一步根據(jù)證據(jù)/ 觀點的傾向性分為a（傾向于支持） 和b （意見有） 兩個亞類。相當于相對適應(yīng)證。隨著對心律失常機制認識的加深以及起搏工程技術(shù)的進步，心臟起搏治療適應(yīng)證也在不斷發(fā)展。除了對明確的結(jié)功能和阻滯有肯定的治療效果類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，們一致認為起外，一些非心動過緩型病癥如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病、長QT綜合征等也列入臨床起搏治療適應(yīng)證范圍。而某些病變有時難以界定是否為心臟起搏治搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/不應(yīng)該植入心臟起。亦即非適應(yīng)證。支

4、持當前建議的證據(jù)又根據(jù)證據(jù)的來源情況分為A、B、C 3 個等級。A級：數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析；B級：數(shù)據(jù)來源于一個隨機臨床試驗或非隨機研究；C級：一致意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研療的絕對適應(yīng)證。但是作為一種治療，臨需要有規(guī)范化的指南，其中首先是適應(yīng)證。適應(yīng)證不斷修改和完善主要是因為兩方面的因素，一是心律失常機制及治療包括起治療的研究及應(yīng)用所取得的結(jié)果，一是起工程技術(shù)的進步。以往美國以及其他一些應(yīng)用的是2002年ACC/ AHA/ NASPE制定的指南， 現(xiàn)在正逐步開始采用2008年 ACC/ AHA/ HRS最新指南新的適應(yīng)證標準。在我國一些比較大的醫(yī)院，目前參考2008年AC

5、C/ AHA/ HRS 制定的指南，而中小型醫(yī)院可能仍沿用傳統(tǒng)的標準或根據(jù)對患者病變認識有各自的標準。究和登記研究。22.1起搏適應(yīng)證結(jié)功能40結(jié)功能是指結(jié)和心房沖動形成和傳心律學科年度進展報告導異常的癥候群（sick sinus syndrome， SSS）。包括該能提供有關(guān)結(jié)功能結(jié)功能類適應(yīng)證起搏系統(tǒng)選擇的信息。不明的持續(xù)性心動過緩和變功能不良，交界區(qū)或室性起搏治療的建議陣發(fā)性或持續(xù)性停搏伴有房性、性逸搏心律和慢-快綜合征，后者可表現(xiàn)為快速心律失常和心動過緩交替出現(xiàn)，因此治療心動過速可加（1）結(jié)功能表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的停搏（證據(jù)水平：C）10-12。重心動過緩而使治療。

6、結(jié)功能一直被認（2）因結(jié)變平：C）10-14。不良而引起癥狀者（證據(jù)水為是由于結(jié)和心房肌退行性變引起，主要發(fā)生在老年人。心肌缺血或梗死、浸潤性疾病、膠原性（3）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥疾病、手術(shù)損傷、內(nèi)異常、神經(jīng)異常等任何物治療，而這些又可引起或加重心動過緩并可以引起結(jié)細胞破壞的，都可以使患者在任產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證a 類何繼發(fā)出現(xiàn)相同的癥狀。在我國結(jié)功能是起搏治療最為常見的一種適應(yīng)證，植入起對患者的生活質(zhì)量肯定能帶來好處， 也能使部分患者的生（1） 自發(fā)或誘發(fā)的結(jié)功能不良，心率存時間延長。在考慮是否起搏治療時，應(yīng)仔細評<40 次/ min ，雖有心動過緩的

7、癥狀，但未證實癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)（證據(jù)水平：C）3, 11-12,15-17 。估上述心律失常與癥狀的關(guān)系，包括使用動態(tài)心電圖或器進行多次間斷心電監(jiān)測。心臟電生理檢（2） 不明暈厥，若合并結(jié)功能不良或通過測得一些參數(shù)如結(jié)恢復(fù)時間等來評估竇經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有C）18- 19。b類結(jié)功能不良（證據(jù)水平：房結(jié)功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。結(jié)功能也可表現(xiàn)為結(jié)變功能不良，對運動或應(yīng)激無反應(yīng)或反應(yīng)低下。頻率適應(yīng)性起可使這類患者在體力活動時心臟的頻率提高以適應(yīng)生理的需求3-5 。對于運動員和長期有較大運動量的年輕人來說，的心率就比較慢，可能在4050清醒狀態(tài)下心率長期低于40 次/

8、min ，但癥狀輕微（證據(jù)水平：C）4, 8, 12, 15-17 。類適應(yīng)證（1） 無癥狀的C） 。結(jié)功能者（證據(jù)水平：次/min ，靜息和睡眠時心率則更慢6-8，但結(jié)功能正常，也無癥狀，心率慢是由于迷走神經(jīng)張力增高引（2） 雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀起，一般不考慮起搏治療。結(jié)功能究竟植入并非由心動過緩引起（證據(jù)水平：C）。何種起搏系統(tǒng)效果最好，目前的研究結(jié)論尚不明確。（3） 非必須應(yīng)用的引起的癥狀性心動過緩（證據(jù)水平：C）。最近的研究結(jié)果提示，心尖部起搏引起心室不房的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利同步，可能對室和2.2 成人獲得性完全性阻滯影響，與心房顫動（房顫）和心力衰竭發(fā)生率增加有阻滯分

9、為一度、二度和三度（完全性） 阻阻滯是指連續(xù)3個以上P 波被阻滯的嚴重關(guān)。因此，對于傳導正常的結(jié)功能的患滯。高度者，采用一些減少不必要的起搏的方法，有利二度阻滯。在發(fā)生房顫的情況下，如果出現(xiàn)過長的間于減少房顫和心力衰竭發(fā)生的概率。而最近一項研究顯示，對于射血分數(shù)正常的心動過緩患者（包括歇（例如大于5 s）則應(yīng)考慮存在高度阻滯。按解剖學分類，阻滯位置可以在希氏、希氏和希結(jié)功能），室起搏可以保護患者免于出現(xiàn)左氏。依阻滯的嚴重程度不同患者可以從沒有癥狀心室重塑和收縮功能受損9。同樣，雖然采用起到因過緩的心室率而出現(xiàn)暈厥甚至出現(xiàn)繼發(fā)于心動過緩的室性心動過速（室速）。因為對于患者和醫(yī)生而的傳感器模擬正常

10、結(jié)對運動的反應(yīng)似乎很合理，但是在群體基礎(chǔ)上的臨床獲益尚未得到大規(guī)模隨機對照臨床試驗的證實。這些迅速發(fā)展的臨床研究領(lǐng)域應(yīng)言，很難確定一些諸如乏力等的癥狀是否因41心動過緩引起，所以對患者訴述需予以特殊警惕，確認其是否由于心率緩慢所致。阻滯患者是否需要的（例如電解質(zhì)紊亂）需先予糾正。有些疾病可心臟起治療，在很大程度上取決于患者是否存在能經(jīng)過其自然病程而緩解（例如Lyme?。行┓渴易铚型謴?fù)（例如因可識別的、可避免的生理性因素引起的迷走神經(jīng)張力過高；圍術(shù)期低溫所致直接與心動過緩相關(guān)的癥狀。根據(jù)非隨機臨床試驗的結(jié)果，植入心臟起肯定能三度阻滯患者的生存率20-24，尤其是發(fā)生過暈厥的患者。對于三度

11、阻滯的患者，即使心室率大于40次/min也應(yīng)該強阻滯；傳導系統(tǒng)附近手術(shù)后局部炎癥所致阻滯）。相反，有的情況下（例如結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、烈建議進行性起搏治療，因為指南中將40次/min神經(jīng)肌肉疾?。词棺铚簳r恢復(fù)，但考慮到作為分界點并非根據(jù)臨床試驗數(shù)據(jù)所制定的。實際上決定安全性的關(guān)鍵因素不是逸搏心律的頻率，而是逸疾病可能不斷進展，仍需安裝起。而心臟瓣膜手術(shù)后的阻滯，其自然病程變化較大，是否需要永搏心律的部位（是在結(jié)、希氏還是希氏久性起搏，由醫(yī)生成人獲得性完全性類適應(yīng)證決定。阻滯）。對一度阻滯的患者起搏治療的必要性難性起搏治療的建議以定論25 。臨有一種情況為長PR 綜合征，由于PR 間期過長超

12、過300 ms ，造成心室舒張期充盈減少產(chǎn)（1） 任何阻滯部位的三度和高度列情況之一者：阻滯伴下生類似起綜合征的臨床表現(xiàn)26，使心腔起搏糾正PR 間期能患者的臨床癥狀27。二度型有阻滯所致的癥狀性心動過緩（包括心力阻滯的部位通常是在結(jié)內(nèi)，不管QRS時限是否增衰竭） 或繼發(fā)于平：C）8, 32-34；阻滯的室性心律失常 （證據(jù)水寬，進展為三度阻滯并不常見28-30 ，除非患者伴有癥狀，一般不需起搏治療。不過，即使是窄QRS波需要治療其他心律失常或其他疾病，而所用可導致癥狀性心動過緩（證據(jù)水平：C）8, 32-34；雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏3 s35 或清醒的二度型阻滯，其組織部位也可以位

13、于結(jié)下，因此，只要電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位位于希氏束內(nèi)或希氏束以下，不管二度型阻滯時QRS時限狀態(tài)搏心率40 次/ min，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者（證據(jù)水平：C）15- 16；是窄是寬，就應(yīng)該考慮起搏治療。二度型阻滯多為結(jié)下阻滯（希氏以下部位），特別是寬QRS射頻消融交界區(qū)導致的三度和高度阻阻滯，預(yù)后較差22, 26, 31 ，滯（證據(jù)水平：C）36-37；心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性據(jù)水平：C）34,38-40；神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、時限者，易進展為三度起搏治療是必需的。因此，阻滯是否需要起搏治阻滯（證療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。有些阻滯可由運動誘發(fā)。如果不是繼發(fā)于心氏綜合

14、征肌缺血，則這種阻滯常為希氏-浦肯野系統(tǒng)疾患所等） 伴發(fā)的阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：B）41-47 ；清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或至少5 s的長間歇（證據(jù)水平：C）。致，其預(yù)后較差，是起搏的適應(yīng)證。在睡眠呼吸暫停綜合征中可發(fā)生停搏長間歇和阻滯。如果沒有癥狀，這種情況是可逆的，并不需要起搏；如果有癥狀，則有起搏適應(yīng)證。急性心肌梗死時發(fā)生的（2） 任何阻滯部位和類型的二度的癥狀性心動過緩（證據(jù)水平：B）48 。阻滯產(chǎn)生阻滯、先天性阻滯、迷走神經(jīng)張力過高的阻滯，起植入的適應(yīng)證問題將在有關(guān)章節(jié)中討論。（3）無心肌缺血情況下運動時的二度或三度阻滯（證據(jù)水平：

15、C）49。類適應(yīng)證a 類年輕人神經(jīng)-心源性阻滯，在決定安裝性起前需仔細評估。室上性快速型心律失常引起的生理性阻滯并非埋置起的適應(yīng)證，除非是屬于后文推薦的適應(yīng)證中特別限定的情況?？傊瑳Q定埋（1） 成人無癥狀的持續(xù)性三度阻滯，清醒42置起前需考慮阻滯是否是性的?？赡嫘詴r平均心室率40 次/ min ，不伴有心臟增大（證據(jù)水心律學科年度進展報告平：C）20, 33-34, 50-51。（2） 無癥狀的二度型者中電生理檢查還具有另外一個重要性，那就是雙分支阻滯患者HV間期延長進展為三度阻滯和發(fā)生猝死的機會增加，應(yīng)考慮起搏治療。阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS 波。若為寬QRS 波包括右類適應(yīng)證（證據(jù)水平：

16、B）33-34, 52-53。滯則應(yīng)列為慢性雙分支和三分支阻滯類適應(yīng)證性起搏治療建議（3） 無癥狀性二度型阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏（證據(jù)水平：B）33, 48, 54?；蛞韵滤剑?） 雙分支或三分支阻滯伴高度阻滯或間阻滯（證據(jù)水平：B）20, 51, 59, 63-66 。歇性三度（4） 一度或二度阻滯伴有類似起綜合（2） 雙分支或三分支阻滯伴二度型（證據(jù)水平：B）67-70。阻滯征的臨床表現(xiàn)（證據(jù)水平：B）26, 52。b 類（1） 神經(jīng)肌源性疾病（肌發(fā)育不良、滯（證據(jù)水平：C）71 。（3） 交替性類適應(yīng)證a 類氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的阻滯，無論是否有癥狀，因

17、為傳導阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：B）41-47。（1） 雖未證實暈厥由阻滯引起，但可排除（2）某種或?qū)е碌淖铚?，停藥由于其他?尤其是室速） 引起的暈厥（證據(jù)水后可者（證據(jù)水平：B）55-56。（3）清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次至少3 s的長間歇（證據(jù)水平：C）類適應(yīng)證平：B）60- 70, 72-87 。（2） 雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV 間期100 ms（證據(jù)水平：B）79 。（3） 電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯（證據(jù)水平：B）86。b 類阻滯57。（1） 無癥狀的一度（2） 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏C）29。或以下的二度型

18、阻滯（證據(jù)水平：神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀， 因為傳導阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：C）41-47。類適應(yīng)證阻滯56, 58（3） 預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的（證據(jù)水平：B）。2.3 慢性雙分支和三分支阻滯（1 ） 分支阻滯無癥狀或不伴有水平：B）59, 75, 78- 79。阻滯（證據(jù)雙分支阻滯系指心電圖上有結(jié)以下，右滯（也稱為和雙側(cè)傳導的證據(jù)。交替性（2） 分支阻滯伴有一度狀（證據(jù)水平：B）59, 75, 78- 79 。2.4 與急性心肌梗死相關(guān)的阻滯，但無臨床癥滯） 是指兩側(cè)的3個分支在連續(xù)的心電圖上均有阻滯的證據(jù)。如在一連續(xù)的心電圖分

19、阻滯別可見到右和阻滯圖形，或1份心電圖為右急性心肌梗死伴阻滯的患者，心臟起的滯合并左前分支阻滯，另1份心電圖為右滯合并左后分支阻滯。三分支阻滯是指心電圖適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。與其到3他性心臟起搏適應(yīng)證不同，伴發(fā)阻滯的心肌個分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性滯或2個分支梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且阻滯合并一度阻滯。這類患者出現(xiàn)癥狀或進展為對需要臨時起搏治療者并不意味著將來一定作性三度 阻滯時發(fā)生猝死機會較大51, 59 。反復(fù)暈厥發(fā)作是雙分支和三分支阻滯常見的表現(xiàn)。雖然無肯定的證據(jù)表明起搏能降低猝死的發(fā)生率，但起搏能減輕患者的癥狀60 。這類患者有時癥狀是由合并的

20、室速引起起搏。急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加64, 69, 88-89 。雖然心肌梗死后伴有心室內(nèi)傳導異常的患者，其高度阻滯的發(fā)生率較高，但其不良預(yù)43電生理檢查加以評定61-62。在這類患的，必要后卻不一定由于發(fā)生了高度阻滯。因此，考慮永久性心臟起搏時必須注意傳導異常的類型以及梗死部（1） 不伴室內(nèi)傳導據(jù)水平：B）88 。的一過性阻滯（證位、心電紊亂與梗死的。盡管溶栓治療及直接成形術(shù)的應(yīng)用降低了急性心肌梗死時阻滯的（2） 僅伴左前分支阻滯的一過性據(jù)水平：B）89 。阻滯（證發(fā)生率，但如果阻滯發(fā)生，其率仍然很高。滯對急性心肌至于心肌梗

21、死前已存在的（3） 不伴阻滯的新發(fā)滯或分支阻滯梗死后病死率的影響，觀點尚不統(tǒng)一90。而（證據(jù)水平：B）22, 88。阻滯合并高度或三度阻滯、右滯合并左前或（4）合并滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度阻滯（證據(jù)水平：B）882.5 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療左后分支阻滯，則屬預(yù)后不良的表現(xiàn)。不管是前壁還是下壁心肌梗死，發(fā)生室內(nèi)傳導延遲反映心肌損害廣泛，而不是單純電學問題。雖然在急性下壁心肌梗死時發(fā)生的 阻滯長期臨床預(yù)后較好，但即使用了臨兒童和青少年患者的性心臟起搏主要適應(yīng)證基本類同于成年人，包括下面幾種情況: （1）癥狀性心動過緩；（2）心動過緩-過速綜合征；（3）先或性起搏，院內(nèi)生存

22、率均受到影響。通常下壁心肌梗死時梗死周圍阻滯可望恢復(fù)（多數(shù)在7 d天性或手術(shù)后引起的嚴重二度或三度阻滯。盡管內(nèi)）或?qū)h期預(yù)后無不良影響，則一般不需要植入永上述情況與成年人相似，但在考慮患兒心律失常及是否行起搏治療時，下列一些情況應(yīng)予認真注意: （1）相當一部分患兒為先天性心臟病復(fù)雜外科手術(shù)后的存久起三度。不過，當下壁心肌梗死伴發(fā)癥狀性高度或阻滯時，如果阻滯不能恢復(fù)，即使心電圖表現(xiàn)為窄QRS波，也要考慮性心臟起搏治療。對近活者，其手術(shù)僅是而并非糾正了循環(huán)生理異常，期發(fā)生心肌梗死，室射血分數(shù)（LVEF）0.35且這些患者仍殘存心室功能和循環(huán)異常。因此，正有起搏適應(yīng)證的患者，如果LVEF預(yù)期不能，常

23、人并產(chǎn)生癥狀的心動過緩或不同應(yīng)當考慮應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、無除顫功能的心臟再同步治療（CRT-P）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。使這些患者可能產(chǎn)生癥狀。因此。對于這些患者起搏器埋置的適應(yīng)證需要建立在與癥狀相關(guān)的相對心動過緩而不是絕對心率標準的基礎(chǔ)上。 （2）定義嬰幼兒心肌梗死急性期后類適應(yīng)證性起搏建議及兒童“心動過緩”頻率標準應(yīng)考慮到患兒的：45次/min的心率在能正常，但在新生兒或嬰（1） 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束-浦肯野兒卻是嚴重的心動過緩。（3）患兒較小以及合系統(tǒng)內(nèi)的二度阻滯伴交替性滯，或希氏束-阻滯（證據(jù)水平：并靜脈或心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，脈沖發(fā)生器和經(jīng)靜脈植入電極

24、導線的植入過程可能很復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)是一個挑戰(zhàn)。而植入心外膜電極導線可能是一種替代的操作技術(shù)，但當選擇心外膜起搏系統(tǒng)時，必須考慮到與胸骨切開和胸廓切開術(shù)的相關(guān)風險以及相對較高的電極導線故障率。（4）因為目前尚無兒童或先天性心臟病患浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的三度B）69, 88, 91-94 。（2）滯，伴結(jié)以下的一過性或三度阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進行電生理檢查（證據(jù)水平：B）88- 89 。（3） 持續(xù)和有癥狀的二度或三度據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證a 類：無。b 類結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度有無癥狀（證據(jù)水平：B）16。類適應(yīng)證阻滯（證者起搏治療的隨機臨床研究議的證據(jù)水平都是基于，因此，絕大多數(shù)

25、建據(jù)水平：C）。意（5）許多患兒與心動過緩有關(guān)的癥狀為陣發(fā)性或短暫性，難以到，需反復(fù)多次動態(tài)心電圖。排除其他后，癥狀性心動過緩是起植入的適應(yīng)阻滯，無論證。這些包括呼吸暫停、癲癇發(fā)作、作用和神經(jīng)心源性機制等。（6）先天性三度阻滯患兒癥44狀可不明顯，現(xiàn)有的研究已表明植入起可這心律學科年度進展報告類患兒的預(yù)后95- 96。對兒童常見的長QT 綜合征，起搏治療對長間歇誘發(fā)的心動過速有預(yù)防作用97-99 。對于兒童的陣發(fā)性房性心律失常合并心動過緩，也是先天性心臟病手術(shù)后常見的一種情況，使用抗心律失常藥物治療尤其是胺碘酮可導致心率進一步減慢，起搏治療可起心率支持作用。（7）復(fù)雜先天性心臟病手術(shù) 后合并的

26、二度和三度 阻滯預(yù)后較差100，若傳導阻滯持續(xù)7 d以上且無法恢復(fù)者，則考慮植入起時心室率< 40 次/ min 或有> 3 s 長間歇（證據(jù)水平：C）。（4）先天性心臟病患者，由于心動過緩和房室不同步出現(xiàn)血力學異常（證據(jù)水平：C）114。（5）先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生的不明的暈厥，合并一過性完全心臟阻滯和殘留的分支阻滯，除引起者（證據(jù)水平：B）106, 115-117。外其他b 類治療101。由于可能出現(xiàn)間歇性三度阻滯，外科術(shù)（1） 先天性心臟病術(shù)后一過性三度阻滯，后出現(xiàn)一過性三度阻滯和遺留的雙分支阻滯的患恢復(fù)C）118 。心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯（證據(jù)水平：者，當發(fā)生不明的暈厥

27、時，可以在仔細評估心臟及非心臟后，植入起治療（a類適應(yīng)證）。（2） 先天性三度阻滯兒童和青少年患者，兒童、青少年和先天性心臟病患者進行治療的建議類適應(yīng)證起搏其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常（證據(jù)水平：B）104, 113 。（3） 先天性心臟病室修復(fù)后出現(xiàn)的無癥狀（ 1） 二至三度阻滯合并有癥狀的心動過的心動過緩， 靜息時心率< 40 次/ min 或有> 3 s緩、心功能不良或低心排出量（證據(jù)水平：C）。長間歇（證據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證（1） 先天性心臟病手術(shù)后一過性傳導已恢復(fù)（證據(jù)水平：B）118 。（2） 有表現(xiàn)為與結(jié)功能不良癥狀，結(jié)功能不良不相稱的心動過緩，此處心動過

28、緩阻滯， 其的定義隨患者的B）10, 35, 102-103 。（3） 手術(shù)后和預(yù)期心率而變化（證據(jù)水平：（2） 無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不或三度阻滯持續(xù)7 d以上伴一度平：C）。阻滯，但無一過性完全阻滯（證據(jù)水或預(yù)計不能恢復(fù)（證據(jù)水平：B）48, 100 。（4） 先天性三度阻滯合并寬QRS 逸搏心（3） 無癥狀的一度（4） 青少年無癥狀的阻滯（證據(jù)水平：C）。心動過緩，心率> 40律、復(fù)雜室性異位心律及心功能不良（證據(jù)水平：B）104-106。次/min，或最長間歇< 3 s（證據(jù)水平：C）119。2.6 頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥（5） 嬰兒先天性三度阻滯，

29、心室率< 55 次/min，或合并先天性心臟病，心室率<70 次/min（證據(jù)水平：C）107- 108 。類適應(yīng)證a 類因頸動脈竇受刺激引起的心臟反應(yīng)導致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動脈竇過敏綜合征。這個綜合征可表現(xiàn)為: （1）心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)張力增高導致的心動過緩或阻滯，或兩者兼有;（1） 合并心動過緩的先天性心臟病患者植（2）導致的抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低所擴張和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無關(guān);入起速；，以預(yù)防反復(fù)發(fā)作的房內(nèi)折返性心動過結(jié)功能不良是原有或繼發(fā)于抗心律失常治療（3）混合型，同時合并心臟和抑制反應(yīng)。對單（證據(jù)水平：C）109-111。（2）先天性

30、三度純心臟抑制反射的頸動脈竇過敏患者，性起搏可反射的患癥狀120- 121；對兼有心臟和阻滯，1 歲以上，平均心率以有效地< 50 次/ min，心室停搏2或3個基礎(chǔ)心動周期以上，或因變時功能不良患兒有癥狀（證據(jù)水平：B）112- 113。者，在行起搏治療前必須慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。正常人頸動脈竇受到刺激時心跳可以減慢，但最45（3）心動過緩合并復(fù)雜先天性心臟病，靜息長間歇應(yīng)< 3 s。若患者有暈厥或先兆暈厥癥狀，行頸早期非隨機研究表明在肥厚型梗阻性心肌病動脈竇按壓出現(xiàn)停搏和/或阻滯，長間歇> 3 s，（HOCM） 患者使心腔起和短延遲（AV室流出道可診斷

31、為頸動脈竇過敏綜合征122 。有研究表明，對老間期） 以保證心尖部起搏可降低的階差， 減輕或緩解流出道梗阻的癥狀129-132；少年人不明的暈厥應(yīng)考慮本病癥的存在，一旦診斷明確，起搏有預(yù)防作用123 。神經(jīng)介導性反應(yīng)所致暈厥（占暈厥的10%40%）， 系指各種臨床情況下觸發(fā)神經(jīng)反射而導致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，其特征為心動過緩和血壓下降。血管迷走性暈厥是這個綜合征最常見的一種臨床類型。對這個綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭議。大約量的長期隨訪研究支持腔起搏的遠期療效，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，即使停止起搏，流出道壓差仍可保持在較低狀態(tài)，其作用機制尚未完全明了133-134 。植入雙腔起使用短AV 間期

32、改變了室的激動順序，而導致收縮順序異常，室間隔激動和收縮延遲，在收縮期可以增加室流出道直徑，減少二尖瓣前，25 %的患者主要是抑制性反射而無明顯的心動過室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的AV 間期有關(guān)，即應(yīng)保證完全起搏心室而不是AV 間期緩；另有較多的患者兼有抑制和心臟抑制。雖然已有資料表明心臟起搏治療并不比治療能更有效越短越好，以保證房對室充盈的輔助作用，地防止暈厥發(fā)作，但若嚴格以傾斜試驗結(jié)果為依據(jù)，提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致，則心臟達到最佳的血力學效果。雖然確有研究證實這種起搏治療能降低室流出道的階差，癥狀和運動起搏治療可能對癥狀有益。最近的研究還表明植室功能，但也有資

33、料表明并不能入具有頻率驟降反應(yīng)（rate-drop response） 功能的耐量。最近有兩個隨機研究表明，50 %的受試者腔起其療效更為顯著。癥狀，但不一定與流出道壓差降低有關(guān)，說明有安慰劑的因素存在135-136 。另1 個隨機研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)起搏治療對患者有明確益處130 。因此目前尚缺頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥起搏治療建議類適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作的由頸動脈竇刺激或乏的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變這個病導致的心室停癥的進程、生活質(zhì)量或提高生存率。因此，即便搏>3 s所致的暈厥（證據(jù)水平：C）121, 124 。類適應(yīng)證a 類反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇心臟抑制反射

34、引起心室停搏>3 s（證據(jù)水平：C）124 。b 類明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩（證據(jù)水平：B）125-128 。類適應(yīng)證對有癥狀的HOCM ，目前不提倡常規(guī)植入雙腔起搏器，而只對流出道壓差明顯靜息或應(yīng)激下>50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） 的患者在其他治療不滿意的情況下考慮起搏治療。經(jīng)冠狀動脈行室間隔肥厚心肌化學消融有可能引起完全性阻滯，此時應(yīng)該給予性起搏治療。伴有猝死高危因素的HOCM患者，若存在起植入的適應(yīng)證，應(yīng)首先行猝死的分層，以決定是否應(yīng)植入ICD進行猝死的一級預(yù)防。對于經(jīng)過篩選的肥厚型心肌病患者，只要存在一項心臟

35、驟停的高危因素，就應(yīng)預(yù)防性植入ICD。肥厚型梗阻性心肌病患者起搏治療的建議類適應(yīng)證（ 1） 頸動脈竇刺激引起的心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（證據(jù)水平：C）。HOCM 合并符合結(jié)功能不良和/ 或阻滯（2） 場景性迷走性暈厥，回避場景刺激暈中的類適應(yīng)證的各種情況（證據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證a 類：無b 類厥不再發(fā)生（證據(jù)水平：C）。2.7 某些特殊情況的起搏治療2.7.1 肥厚型梗阻性心肌病46心律學科年度進展報告難以靜息或應(yīng)的癥狀性肥厚型梗阻性心肌病，在b類適應(yīng)證況下有明顯流出道梗阻者（證據(jù)水平：最佳治療基礎(chǔ)上LVEF0.35。心功能或A）。至于I類適應(yīng)證，若存在心臟性猝死的素，應(yīng)

36、考慮植入DDD-ICD130， 136-139。類適應(yīng)證因級的心力衰竭患者，在植入起或ICD時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT。類適應(yīng)證心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者詳細建議內(nèi)容請參考“心臟再同步治療建議”140。2.7.3 起搏治療預(yù)防和終止心律失常（1）無癥狀或經(jīng)C）。（2）雖有癥狀但無據(jù)水平：C）。治療可以（證據(jù)水平：室流出道梗阻的證據(jù)（證2.7.2 收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議我國開展CRT已有10余年的歷史并有了一定的發(fā)展，自2006年國內(nèi)CRT指南制定后，國際上相繼開某些情況下，植入性起可用于治療或預(yù)防室性和室上性心動過速（室上速）。折返性心律失常包括心房撲動、陣發(fā)性折

37、返性室上速和室速可以通過起搏技術(shù)終止，包括心臟程序刺激和猝發(fā)起搏。隨著經(jīng)導管射頻消融治療陣發(fā)性室上速臨床應(yīng)用日益成熟，展了多項大規(guī)模臨床試驗，尤其是諸如輕中度心功能不良、起搏依賴的患者等特定CRT治療人群進行了深入研究。為闡明當前CRT的發(fā)展狀態(tài)，規(guī)范適應(yīng)證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導，中華醫(yī)學會心電抗心動過速起目前已無臨床實用價值，但其部分功能應(yīng)用在植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ ICD） 中。對于預(yù)防房顫發(fā)作的臨床研究未能顯示起搏治療的明顯獲生理和起搏分會再次組織了CRT工作組，討論并制定了本適應(yīng)證。根據(jù) ACC/AHA/HRS和ESC的最新指南，結(jié)合我國的情況，提出我國CRT治療的適應(yīng)證建議14

38、0如下：類適應(yīng)證同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：（1）缺血性或非缺血性心肌病益。由于房顫的產(chǎn)生機制并和治療效果并不肯定。全清楚，臨預(yù)防自動檢測和起搏終止心動過速的入建議a 類性起植反復(fù)發(fā)作，可被快速起搏終止的癥狀性室上速，經(jīng)導管消融和/或治療失敗或不能耐受（證據(jù)水平：C）。類治療者（ 2 ）充分抗心力衰竭治療功能（NYHA分級）仍在級或不必臥床的級（3）心律存在快速前向傳導功能的旁路（證據(jù)水平：C）。（1）心房起搏預(yù)防房性快速心律失常（4）LVEF0.35（5）QRS時限120 ms.a類適應(yīng)證（1）慢性房顫患者，合乎類適應(yīng)證的其他條 件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部

39、分患者需結(jié)合有起或ICD植入適應(yīng)證的許多患者在術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)有房性快速性心律失常發(fā)生。折返性房性快速性心律失常易被抗心動過速起搏終止。此外，部分局灶自律性房性快速性心律失?？杀怀俳Y(jié)射頻消融以保證有效奪獲室）。起搏抑制。一些雙腔起和ICD檢測到房性快速（2） LVEF0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能級及以上。（3） LVEF0.35，已植入心臟起并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能級及以上。性心律失常后自動心房超速起搏治療。心房超速起搏治療療效很難評價，因為房性快速性心律失常具有自行快速發(fā)生和終止的傾向。有研究發(fā)現(xiàn)， 心房超速起搏可終止30%60%的房性快速性心律

40、失常140- 141，但未能在隨機臨床試驗中可靠重復(fù)142。植入ICD的患者也有類似作用，沒有影響室速或心室（ 4 ）充分 治療功能分級級， 47LVEF0.35，QRS時限120 ms。顫動（室顫）的檢測。不過不論應(yīng)用在起還是依賴性心律失常，同時也使患者耐受較大劑量的受體阻滯劑。若TdP 發(fā)作與患者心動過緩有關(guān)，起搏治療肯定會對患者帶來好處。但惟一能肯定預(yù)防猝死的方法是植入ICD。起搏治療心動過速的建議類適應(yīng)證長間歇依賴性持續(xù)性室速， 可合并或無長QT 間期，起搏治療證明有效（證據(jù)水平：C） 144- 145。類適應(yīng)證a 類先天性長QT 綜合征高?；颊撸ㄗC據(jù)水平：C）144- 145。IIb

41、類ICD，只有心房電極導線長期穩(wěn)定后才能開啟自動心房治療功能，否則心房電極導線脫位到心室時會引起室速或室顫發(fā)生。（2）應(yīng)用起搏預(yù)防房顫（雙部位、他起搏位點）房或其大多數(shù)起公司研制出帶有預(yù)防房顫功能的起 ，含有一種或多種能預(yù)防房顫的算法 （ algorithm）。其原理是房顫的誘發(fā)因素， 使用一種或多種程序在房顫發(fā)作先兆期間啟動達到預(yù)防房顫的目的。主要的程序包括動態(tài)心房超速抑制、心房起搏調(diào)制、房性早搏后反應(yīng)、運動率反應(yīng)等。不過，上述算式的臨床試驗資料很少而且結(jié)果全一致。與右心耳單部位起搏相比，合并狀明顯，類結(jié)功能不良的反復(fù)發(fā)作的房顫患者，癥（證據(jù)水平B） 146-148右心房雙部位起搏或在非常規(guī)

42、部位的起搏（如房間治療隔或Bachmann束部位）能夠?qū)o效的癥狀性房顫并伴心動過緩患者提供的益處。然而有些試（1） 頻發(fā)或復(fù)雜的室性異位激動，不伴持續(xù)性室速，無長QT綜合征 （證據(jù)水平：C）149。（2） 可逆性尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （證據(jù)水平：A）150- 151。2.7.5 心臟移植起搏適應(yīng)證驗結(jié)果卻相互或認為療效不確切，而且試驗隨訪時間較短。在結(jié)綜合征及有房間阻滯的患者（P波時限>180 ms）， 顫的發(fā)生率。起搏預(yù)防房顫的建議房起搏可能降低房心臟移植動過緩的發(fā)生率介于8%23%。顯類：無其他預(yù)防房顫而植入起性起植入適應(yīng)證，僅為了著的緩慢性心律失常和停搏會增加猝死的風險。移植（證據(jù)水平

43、B）143。排異患者發(fā)生的心動過緩及暈厥時預(yù)防性起植入2.7.4 起搏治療長QT綜合征長QT 綜合征患者的的作用不確定，這種情況可能與傳導系統(tǒng)的局部炎癥是合并室性快速心律失有關(guān)。發(fā)生結(jié)功能或阻滯并有前述I類適常，主要是扭轉(zhuǎn)性室速（ TdP）。其發(fā)生機制目前認為是由于交感神經(jīng)張力不平衡，表現(xiàn)為右側(cè)交感神經(jīng)張力降低，而左側(cè)增強。這種不對稱的神經(jīng)張力分布導致心肌復(fù)極化的不正常，產(chǎn)生早期后除極（EAD），觸發(fā)室速發(fā)作，可能導致暈厥和/或猝死。心動過緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱之為具有心動過緩依賴性。通過對其機制的認識，使用受體阻滯劑或外科手術(shù)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)來恢復(fù)交應(yīng)證的移植術(shù)后患者應(yīng)該植入

44、性起，心房起搏對心排出量及變時功能的提高能態(tài)?；颊叩墓δ軤钚呐K移植后患者I類起植入建議預(yù)計難以恢復(fù)的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失?；颊撸约捌渌掀鹚剑篊）。IIb類植入I類適應(yīng)證的患者（證據(jù)感神經(jīng)張力平衡，心律失常的發(fā)生。某些患者由于并存的結(jié)功能不良，心率緩慢，因此不宜使用（1）心臟移植術(shù)后，相對的心動過緩時間延長或受體阻滯劑;外科手術(shù)又可能在某些患者造成明顯的心動過緩而增加后除極的機會，對于這些患者可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動過緩反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)（證據(jù)水平：C）。（2）心臟移植術(shù)后發(fā)生暈厥者，即使沒有心動過緩（證據(jù)水平：C）。到48心律學科年度進展報告3 起起的隨訪

45、在植入后，需要對患者進行詳細的隨是科學和可行的。對各種疾病的適應(yīng)證標準大多依據(jù)前瞻性隨機臨床試驗的結(jié)果，因此也適合在我國應(yīng)用。（2）ACC/ AHA/ HRS 制定的適應(yīng)證表明，心動訪。本指南應(yīng)將隨訪和裝置更換包括在指南范圍內(nèi)，但鑒于另有關(guān)于這方面的建議或指南，而未將詳細內(nèi)容納入本建議。下面將其作為一個問題進行強調(diào)。過緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起治療，從這一點看出，除預(yù)防外，患者生活質(zhì)量是起治療起、ICD和CRT的隨訪有一些共同之處。的另一個重要目的。與其他心律失常的治療相比，對植入時的程控應(yīng)該在出院前進行回顧，并根據(jù)以后的隨訪中通過詢問、測試和患者的需要而了解情況進行調(diào)整。通過仔細程控起搏脈沖的電

46、壓、脈寬和心動過緩的起搏治療不需要在試用用，因此為首選治療。治療后再采（3）心動過緩即便未引起癥狀但有猝死可能的診斷功能，電池可以顯著延長而不影響患者的也應(yīng)該列入起治療適應(yīng)證。如出現(xiàn)較長的心臟停安全。利用程控可以使患者的起化。功能達到最優(yōu)搏，在患者睡眠時并產(chǎn)生癥狀，但因心臟停跳或由之產(chǎn)生的快速室性心律失?？蓪е骡?。隨訪的頻率和方式受多種因素的影響，包括其（4）因患者服用某些影響心率的導致癥狀性他需要醫(yī)師處理的心或醫(yī)學問題，需要考慮植心動過緩或心跳長間歇，而患者又因病情不能停用這些時，也是起搏治療的適應(yīng)證。（ 5 ） 神經(jīng)介導性暈厥在2002 年ACC/ AHA/ 入起些患者的年限以及患者是否

47、方便就診等。一能傾向于應(yīng)用遙測進行間斷的臨床評估，然而其他的訪。多年來“能主要或全部在診所進行隨NASPE 的適應(yīng)證指南中a 類適應(yīng)證，但近年來起增加了專門治療神經(jīng)介導性暈厥的功能（頻率”隨訪僅指經(jīng)測（TTM）隨驟降反應(yīng)） ，如患者有反復(fù)發(fā)作的由頸動脈竇刺激或?qū)е碌男氖彝２?gt;3 s所致的暈厥，2008 年定為類適應(yīng)證。訪。TTM可以提供起搏奪獲和電池狀態(tài)的信息。TTM也可以給醫(yī)療提供關(guān)于感知的信息。然而，近年來“遙測”一詞已演變?yōu)橐环N可以提供大量額外（ 6 ）結(jié)功能中心動過緩- 過速綜合信息的技術(shù)。自動化特征，如自動閾值奪獲功能已經(jīng)越來越多地整合進新裝置中，方便了遠離診室的患者進行隨訪。

48、然而，這些自動化功能并不普遍，不能替征類型，患者癥狀可能多由反復(fù)發(fā)作的心動過速（房性心動過速、心房撲動及房顫） 引起， 治療會加重心動過緩，不利于心動過速的。代直接接觸患者的益處，特別是在病史查方面。和體格檢因此即使患者無嚴重的與心動過緩有關(guān)的癥狀， 也應(yīng)植入雙腔起，并可試用帶有預(yù)防房顫功全面的起院內(nèi)隨訪常包括對患者臨床情況、能的起。強調(diào)這個適應(yīng)證的目的是預(yù)防房顫電池狀態(tài)、起搏閾值、脈寬、感知功能和電極導線完整性的評估以及對傳感器驅(qū)動的頻率適應(yīng)性進行優(yōu)化和對進行評估，例如房顫時的模式轉(zhuǎn)換和室性心轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。?）對于傳導正常的結(jié)功能者，優(yōu)化起搏參數(shù)以減少不必要的患者的長期預(yù)后。心尖部起搏有利于

49、律失常等等。診室隨訪的時間表應(yīng)該由提供起搏器隨訪的醫(yī)務(wù)做出。建議患者應(yīng)在植入起后（8） 對于符合心臟再同步治療的伴有QRS波增 寬的中重度心力衰竭患者，應(yīng)當接受心臟再同步治療（類適應(yīng)證）。（9） 必須指出的是隨著我國對臨床診療規(guī)范化的要求，各級醫(yī)生應(yīng)了解和熟悉起搏治療的適應(yīng)證，嚴格掌握適應(yīng)證。但在醫(yī)療實踐中直接治療患者的醫(yī)生13內(nèi)隨訪1次，然后每612隨訪1次。接近擔保期時，每36隨訪1次。4 建議（1）ACC/ AHA/ HRS 將適應(yīng)證分為3 類的方法49應(yīng)將患者作為一個整體來考慮，除了心律失常外，患均需要由他/入心臟起醫(yī)生逐一考慮，最終做出決定是否植者的一般情況、共存的疾病、心理狀況和情

50、況等及選擇起類型（表1）。參考文獻：1, 等. 植入性心臟起治療目前認識和建議J. 中2123-2134.Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults: incidence, clinical features, and long-term evaluationJ. Am Heart J, 1982, 103: 338-342.Kusumoto FM, Goldschlager N. Cardiac pa

51、cingJ. N Engl J Med, 1996, 334: 89-97.R K. Chronic sinus node disease: natural course and indications forpacingJ. Eur Heart J, 1981, 2: 455-459.失常學雜志, 2003, 7: 8-21.Epstein A E, Dimarco J P, Ellenbogen K A,102. ACC/AHA/HRS 2008Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhyt