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1、淺論機械通氣患者營養(yǎng)支持的護(hù)理 【關(guān)鍵詞】 機械通氣 營養(yǎng)支持 護(hù)理呼吸衰竭病人常合并營養(yǎng)不良。在機械通氣的狀態(tài)下,機體同時承受感染、發(fā)熱、氣管切開、氣管插管等能量消耗,加之不能正常的進(jìn)食,常呈負(fù)氮平衡狀態(tài)和高分解狀態(tài)。而營養(yǎng)不良會導(dǎo)致呼吸肌做功無力1,肺順應(yīng)性下降,嚴(yán)重影響肺通氣或肺換氣功能, 由于同時伴有免疫功能低下,常易并發(fā)肺部感染,而加重呼吸衰竭。使患者難以脫離機械通氣,產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此合理、有效的營養(yǎng)支持對預(yù)防感染、成功撤機非常重要2。 1
2、 臨床資料 1.1 全組5例呼吸衰竭患者中,年齡2183 歲,男3 例,女2 例,所有人均有機械通氣適應(yīng)癥。機械通氣時間530 d。 1.2 營養(yǎng)支持途徑 本組病人行中心靜脈穿刺置管或經(jīng)鼻腔留置胃管。在機械通氣期間, 行部分腸道內(nèi)和部分腸道外營養(yǎng)(PENPPN)。非蛋白質(zhì)熱能按105126 kJ/kg供給,其中糖脂比例為11,胰島素與糖的比例為1 u68 g,或根據(jù)血糖調(diào)節(jié)。氮量以0.260.36 g/kg供給。所有的腸外營養(yǎng)液均混合于一個3 L袋中,從中心靜脈輸入。腸內(nèi)營養(yǎng)液均選用腸內(nèi)
3、營養(yǎng)混懸液,使用胃腸營養(yǎng)泵,持續(xù)勻速從胃管處滴注。 2 護(hù) 理 2.1 腸道內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 (1)腸內(nèi)營養(yǎng)液配置嚴(yán)格無菌操作原則,裝營養(yǎng)液的器具必須保證清潔無菌,現(xiàn)用現(xiàn)配,若配置后暫時不用的營養(yǎng)液應(yīng)放置在4 攝氏度左右冰箱內(nèi)保存,時間不易超過24 h3。(2)本組病人主要是使用留置硅膠胃管注入營養(yǎng)液,每天監(jiān)測胃管刻度是否脫出,每8 h抽吸胃液1次,判斷胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)是否有食物潴流,并觀察潴留量,大于150 mL,要停止?fàn)I養(yǎng)液注入,尋找原因,防止潴留過多,引起返流,導(dǎo)致誤
4、吸。每8 h用20 mL生理鹽水沖洗胃管1次,觀察胃管是否通暢,有無堵塞。在注入藥片時先要將其研碎,單獨注入,避免與營養(yǎng)液混合產(chǎn)生不溶性顆粒堵塞管道。(3)合理調(diào)整營養(yǎng)液的注入速度,濃度和溫度是減少胃腸道不良反應(yīng)的關(guān)鍵。營養(yǎng)液濃度由低到高,量也是逐漸遞增,可用胃腸營養(yǎng)泵控制滴數(shù)泵入,先以3050 mL/h速度開始,如患者耐受可以25 mL/h的速度遞增,正常速度100125 mL/h,使腸道有一個很好的適應(yīng)過程。營養(yǎng)液溫度3745 為宜,溫度過高可損傷胃粘膜,溫度過低,可引起胃腸粘膜血管收縮,影響消化吸收,病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道刺激癥狀。(4)注入營養(yǎng)液時要抬高床頭4045 度
5、,在進(jìn)行吸痰、叩背、俯臥位通氣等刺激性操作時應(yīng)停止胃腸營養(yǎng)注入,防止誤吸。(5)鼻飼管患者要保持另一側(cè)鼻腔清潔,防止鼻腔長時間寄存分泌物及結(jié)痂造成細(xì)菌感染。(6)長期不能由口進(jìn)食,易引起細(xì)菌寄生、感染。所以要保持口腔清潔,每日予口腔護(hù)理2次并觀察口腔粘膜變化,預(yù)防口腔感染。(7)準(zhǔn)確記錄出入量,檢查體液平衡和電解質(zhì)平衡狀況,注意皮膚彈性、口渴、脈搏、血壓等體征及癥狀。每日測量臂肌圍以觀察患者營養(yǎng)狀況的改善情況。 2.2 腸道外營養(yǎng)支持護(hù)理 (1)保持配置環(huán)境無菌,嚴(yán)格無菌操作原則下配置靜脈營養(yǎng)液。(2)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)完成中心靜脈穿刺
6、置管術(shù),每天消毒導(dǎo)管入口處及周圍皮膚,先用75 %酒精消毒2遍,再用2%碘酊消毒2遍,觀察局部有無炎癥反應(yīng)及導(dǎo)管置入的長度,是否脫出等并更換新的敷料。(3)每天更換輸液管道,更換液體時嚴(yán)格消毒中心靜脈導(dǎo)管連接處。中心靜脈導(dǎo)管用無菌巾包裹,防止暴露,引起細(xì)菌感染。并每4小時更換無菌巾。接觸中心靜脈導(dǎo)管時必須帶無菌手套,嚴(yán)格無菌操作。(4)保持中心靜脈管道通暢,每次營養(yǎng)液輸入后,用稀釋肝素鹽水正壓封管,抗血栓形成,延長導(dǎo)管使用時間。(5)患者出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高熱反應(yīng)或中心靜脈導(dǎo)管局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng),以便有針對性的進(jìn)行抗炎治療。(6)將營養(yǎng)液在24 h
7、內(nèi)持續(xù)輸入到體內(nèi),可用輸液泵勻速滴注。 2.3 血氣分析、電解質(zhì)及血糖的監(jiān)測 行TPN和 PENPPN的機械通氣病人,每天必須監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)及血糖的變化。隨時調(diào)整酸堿平衡,糾正電解質(zhì)紊亂及高、低血糖的發(fā)生,每35 天監(jiān)測肝功、腎功1次,了解血清白蛋白及非蛋白氮的含量,保證患者代謝的需要。 2.4 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理,解除緊張、恐懼情緒,進(jìn)行機械通氣的病人或家屬都處于高度
8、緊張狀態(tài),由于機械通氣和應(yīng)用營養(yǎng)支持會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥,并給家庭帶來很大經(jīng)濟負(fù)擔(dān),加之病人得不到進(jìn)食口感,逐漸對營養(yǎng)支持失去信心,此時,心理護(hù)理顯得尤為重要。要主動與病人家屬溝通,爭取家人的配合,護(hù)理人員應(yīng)親近病人,與其交談給予精神上鼓勵,讓病人學(xué)會應(yīng)用手勢、寫字等非語言溝通方式表達(dá)需求,以緩解焦慮、恐懼等心理反應(yīng),增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人能夠早日脫離機械通氣治療,盡快康復(fù)。 3 結(jié) 果 3.1 全組5例病人中均機械通氣,經(jīng)營養(yǎng)支持后有4 例成功脫機,脫機成功率達(dá)80 %。其中1例為重癥肌無
9、力病人并發(fā)肺內(nèi)感染。 3.2 5例患者經(jīng)營養(yǎng)支持等綜合治療后,評定參數(shù)表示:體重比正常上升3.4 %;與正常比臂肌圍上升4.36 %;血清白蛋白上升6.06 g/L;轉(zhuǎn)鐵蛋白上升0.28 g/L;營養(yǎng)評定參數(shù)比營養(yǎng)支持前有著顯著的差異,詳見表1。表1 5例患者營養(yǎng)支持等綜合治療后營養(yǎng)評定參數(shù)n體重的正常下降 4 討 論 各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及呼吸中功能受損的病人,往往并發(fā)重度的呼吸功能障礙,需施行機械通氣,這類病人處于高代謝高分解狀態(tài),分解激素大量分泌
10、,致蛋白質(zhì)分解,脂肪分解,糖利用減少,易出現(xiàn)負(fù)氮平衡,本組行機械通氣前已有5例病人存在低蛋白血癥,說明這類病人常合并有不同程度的營養(yǎng)不良。其次機械通氣病人往往因難以耐受氣管導(dǎo)管而出現(xiàn)恐懼、緊張、甚至躁動掙扎,使機體內(nèi)源性營養(yǎng)消耗大大增加??谇缓蜌夤軆?nèi)留置氣管導(dǎo)管或氣管切開,均妨礙了患者的正常進(jìn)食,此外原發(fā)病導(dǎo)致病人胃腸功能障礙及精神因素導(dǎo)致病人食欲減退。對ICU中行機械通氣的危重病人,在呼吸支持下積極治療原發(fā)病的同時,應(yīng)根據(jù)這類病人的代謝特點和機械通氣的特殊性,給予合理的營養(yǎng)支持和護(hù)理方法。本組行部分腸道內(nèi)和部分腸道外營養(yǎng)(PENPPN) 5例,在病死率上無差別。經(jīng)營養(yǎng)支持和正確的護(hù)理后,病人
11、血清白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白、體重、臂肌圍均高于機械通氣前,血清白蛋白是衡量營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)4,同時增強了呼吸肌的做功能力,減少了對呼吸機的依賴, 使本組患者總脫機率達(dá)80 %。因此說明,在機械通氣期間,TPN和PENPPN均能滿足這類病人的代謝需要,對于不同病種的病人采用不同的營養(yǎng)支持途徑和護(hù)理方案,可以早日促進(jìn)患者康復(fù)5。據(jù)報道部分腸道內(nèi)營養(yǎng)還有利于膽汁、胰液、腸液排空,中和胃酸,對維護(hù)和保護(hù)小腸的正常組織,黏膜屏障功能,以及預(yù)防細(xì)菌移位具有十分重要的意義。而且腸道營養(yǎng)還具有價格低廉,操作簡便,嚴(yán)重副作用少等優(yōu)點。營養(yǎng)能維持組織與細(xì)胞的代謝,參與調(diào)控機體的生理功能,促進(jìn)病人康復(fù)的重要措施?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 曾因明,孫大金.重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 M. 上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出
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