輻射工作單位

1、輻 射 工 作 單 位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告（年度）單位名稱： （蓋章） 時(shí) 間： 遼寧省環(huán)境保護(hù)廳制編寫說(shuō)明1、年度評(píng)估報(bào)告由輻射工作單位負(fù)責(zé)編寫，是對(duì)本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況的全面評(píng)估。2、評(píng)估報(bào)告一式三份，每年1月31日前上報(bào)。省、市環(huán)保部門和輻射工作單位各一份。、評(píng)估報(bào)告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描。表格填寫空間不夠，可根據(jù)情況調(diào)整大小或附頁(yè)。4、“放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需填寫本單位涉及到的內(nèi)容，沒(méi)有的可不要。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用類射線裝置”，則“放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需填寫“射線裝置臺(tái)賬”，

2、“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不要。5、評(píng)估報(bào)告中“十七、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告”必須附由有資質(zhì)單位出具的監(jiān)測(cè)報(bào)告。一、輻射安全許可證輻射安全許可證(正本)復(fù)印件粘 貼 處一、輻射安全許可證輻射安全許可證(副本)復(fù)印件（只需有發(fā)證部門填寫內(nèi)容的頁(yè)面）粘 貼 處二、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（正本）或事業(yè)單位法人證書(shū)（正本）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（正本）或事業(yè)單位法人證書(shū)（正本）復(fù)印件粘 貼 處三、法定代表人身份證復(fù)印件法定代表人身份證復(fù)印件粘 貼 處（加蓋本單位公章）四、聯(lián)系方式法 定代表人姓 名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話傳 真輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù) 責(zé) 人機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓 名職務(wù)固定電話移動(dòng)電

3、話傳 真專職輻射安全與防護(hù)管理人員（聯(lián)系人）姓 名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定電話移動(dòng)電話傳 真電子信箱通訊地址郵 編五、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員情況匯總放射源數(shù)量類類類類類合計(jì)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所等級(jí)（在相應(yīng)等級(jí)下打）甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下射線裝置數(shù)量類類類合計(jì)輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護(hù)管理人員數(shù)六、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬放射源臺(tái)帳序號(hào)核素出廠日期出廠活度(Bq)標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向六、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬非密封放射性物質(zhì)臺(tái)賬序號(hào)核素總活度（Bq）頻次用途來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)

4、源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向六、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬射線裝置臺(tái)賬序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向七、輻射安全和防護(hù)設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行與維護(hù)情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報(bào)警設(shè)施、工作指示信號(hào)、輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器和個(gè)人防護(hù)用品等）八、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行情況九、輻射事故應(yīng)急預(yù)案的制定、修訂和執(zhí)行情況十、輻射工作人員培訓(xùn)情況姓名性別年齡工作崗位學(xué)歷所學(xué)專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間證書(shū)編號(hào)十一、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況姓名性別年齡個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果（mSv）一季度二季度三季度四季度全年十二、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名性別年齡職業(yè)健康檢查情況體檢時(shí)間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）十三、放射性廢物情況（包括廢物類型、數(shù)量、貯存和處理處置等。沒(méi)有的填無(wú)。）十四、事故記錄（包括事故原因、類型和后果等。沒(méi)有的填無(wú)。）十五、違紀(jì)記錄（包括受到責(zé)令改正、行政處罰情況以及整改結(jié)果。沒(méi)有的填無(wú)。）十六、輻射安全隱患與整改情況十七、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告（附由有資