冠狀動脈移植術(shù)和介入術(shù)后患者監(jiān)護(hù)拔牙的臨床觀察

1、冠狀動脈移植術(shù)和介入術(shù)后患者監(jiān)護(hù)拔牙的臨床觀察    【摘要】 目的探討對經(jīng)冠脈血管重建(CABG)與冠脈介入術(shù)(PCI)患者安全實(shí)施拔牙手術(shù)的途徑和方法。方法設(shè)定2病種在牙科手術(shù)和圍手術(shù)期的安全基線，確定可施行手術(shù)觀察組的入組條件。對每一拔牙手術(shù)需求患者進(jìn)行術(shù)前評估，對其中較重病種給予藥物治療干預(yù)，根據(jù)評估的結(jié)果決定是否入組進(jìn)行監(jiān)護(hù)手術(shù)，依據(jù)各病種病情特點(diǎn)確定術(shù)后觀察和隨訪原則。結(jié)果CABG患者44例次，評估后符合入組條件41例次，安全施行拔牙手術(shù)39例次，占入組患者95.12%;PCI患者267例次，79例做安放支架前患心肌梗死，評估入組患者245例

2、次，安全實(shí)施手術(shù)240例次，占入組患者97.95%。結(jié)論本研究制定的方法和路徑對CABG和PCI患者實(shí)施拔牙手術(shù)安全可靠。 【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈搭橋術(shù);冠狀動脈介入術(shù);心電監(jiān)護(hù);拔牙【Abstract】ObjectiveTo explore the way and safety of tooth extraction under ECG monitoring in the patients after the operation of coronary artery bypass grafting(CABG)or percataneous coronary intervention(PCI).

3、MethodsThe safe baseline in dental operation and at perioperative period for two kinds of diseases was set，and the condition of enrolling into operation observation group was determined.The preoperative evaluation for every patient who needed tooth extraction operation was carried out，furthermore，th

4、e medication intervention was given to the more severe cases，then，according to the evaluation results，the patients were decided whether they could be enrolled into the group to be performed for the monitoring operation，and according to the characteristics of pathogenetic condition in different disea

5、ses，the principles of postoperative observation and follow-up were decided.ResultsCABG was performed in 44 patients，in whom 41 patients met the condition of enrolling into the operation observation group after they were evaluated，among them 39 patients were performed for safe tooth extraction operat

6、ion，which accounted for 95.12%.There were 267 patients who underwent PCI，of whom 79 patients suffered from myocardial infarction before placing stents.245 patients were enrolled into the observation group after they wee evaluated，of whom 240 were operated safely，which accounted for 97.95% of the pat

7、ients in the observation group.ConclusionThe method and pathway established by this investigation is safe and reliable for the patients who need to undergo tooth extraction after CABG or PCI.【Key words】coronary artery bypass grafting;PCI;ECC monitoring;tooth extraction經(jīng)冠脈血管重建(CABG)與冠脈介入術(shù)(PCI)是近年來臨床常

8、用的冠脈血運(yùn)重建方法，冠脈血運(yùn)重建術(shù)已在逐步趨于普及?？谇豢菩栊邪窝朗中g(shù)的經(jīng)血運(yùn)重建的患者的數(shù)量應(yīng)運(yùn)而生1。對已施行冠脈血運(yùn)重建的患者研究拔牙的危險性問題，尚少見報(bào)道。本研究證明在術(shù)前設(shè)立合理的評估入組條件，在術(shù)中預(yù)防各種并發(fā)癥如心絞痛等確?；颊叩纳踩陌l(fā)生是最重要的，心電監(jiān)護(hù)拔牙在拔牙手術(shù)中的廣泛應(yīng)用對于監(jiān)測患者生命體征以確保患者的生命安全具有重要意義。天津市第一中心醫(yī)院口腔科與心臟內(nèi)科充分協(xié)作開展心電監(jiān)護(hù)拔牙，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一系列有效措施保障患者術(shù)中術(shù)后的生命安全。1資料與方法1.1一般資料1.2材料與儀器心電監(jiān)護(hù)儀為美國產(chǎn)CP1200 1-A型監(jiān)護(hù)儀。手術(shù)常規(guī)預(yù)備搶救除顫器、

9、氧吸入、急救藥物和急救用品等各種搶救設(shè)施。1.3方法拔牙進(jìn)行提前預(yù)約，因晨起600至1200時交感神經(jīng)活動增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增加2，一般于下午進(jìn)行手術(shù)，以備生理和心理上的準(zhǔn)備充分，并囑患者術(shù)前勿飽食和空腹。在術(shù)前充分了解患者的身體狀況，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前靜息20 min以上。血壓控制在收縮壓<150 mm Hg，舒張壓<90 mm Hg，所有患者均有一名心臟內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和記錄。局麻藥物除下頜第二、第三磨牙用利多卡因(不含副腎)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉外，一般用阿替卡因行局部浸潤麻醉，對于精神緊張的病人行阻滯麻醉前用2%地卡因?qū)ψ⑸?/p>

10、點(diǎn)行表面麻醉，片刻后再行穿刺注射。對局部有慢性炎癥者可采用兩種麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用，所有病例均要求麻醉效果完全滿意，牙科手術(shù)在完全無痛下進(jìn)行。對于患者的血壓、心率、心電圖缺血性S-T、T改變情況和胸悶、心悸等自覺癥狀進(jìn)行全程動態(tài)觀測和記錄。術(shù)中如出現(xiàn)如下情況考慮終止手術(shù)：(1)患者自覺胸痛、呼吸困難、眩暈或誘發(fā)心絞痛;(2)手術(shù)中心率超過120次/min或心率波動范圍超過30次/min;(3)血壓高于185/110 mm Hg或收縮壓升高>35 mm Hg及下降10 mm Hg以上;(4)手術(shù)中心電圖檢測ST段下移0.1 mV或上升0.2 mV;(5)手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。每位患者一次拔

11、牙不超過三顆，手術(shù)時間不超過20 min。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1CABG組與對照組手術(shù)前后血壓、心率比較CABG術(shù)后患者的收縮壓術(shù)前和術(shù)中的變化范圍與對照組的術(shù)前和術(shù)中的變化范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);收縮壓術(shù)后和術(shù)前的變化范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);舒張壓、心率的術(shù)前和術(shù)中變化范圍與對照組的相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后患者5 min收縮壓、舒張壓和呼吸心率平穩(wěn)，未出現(xiàn)主觀不適感覺。見表1。2.2PC

12、I組與對照組手術(shù)前后血壓、心率比較PCI術(shù)后患者的收縮壓術(shù)前和術(shù)中的變化范圍與對照組的術(shù)前和術(shù)中的變化范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);收縮壓術(shù)后和術(shù)前的變化范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);舒張壓、心率的術(shù)前和術(shù)中變化范圍與對照組的相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后患者5 min收縮壓、舒張壓和呼吸心率平穩(wěn)，未出現(xiàn)主觀不適感覺。見表1。手術(shù)后患者在候診室觀察40 min以上，無異常情況離院。表1CABG、PCI組與對照組血壓、心率變異值比較2.32組觀察組和對照組的拔牙率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。表2CABG與PCI患者與對照組實(shí)施手

13、術(shù)率比較2.42組觀察組麻醉與手術(shù)過程中收縮壓升高最高值達(dá)28 mm Hg，舒張壓最高升高最高達(dá)14 mm Hg，心率加快最高5次/min，但變化均值與對照組相比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。圖2CABG、PCI組與對照組的血壓、心率比較3討論由于不熟悉經(jīng)CABG和PCI的冠心病患者的病理情況且少見其實(shí)施牙科手術(shù)的相關(guān)報(bào)道，口腔科醫(yī)生往往將其視為拔牙手術(shù)的絕對禁忌癥3?；颊叩难乐苎?、根尖周炎等牙痛影響飲食，并進(jìn)而影響服用心血管藥物，這類患者解決牙病痛的要求常較迫切，牙科手術(shù)在很多冠心病患者表現(xiàn)常類似于美國心血管疾病患者費(fèi)心臟手術(shù)指南中所言及的難以推遲的急癥或亞急性手術(shù)4。但

14、是該指南各版并不包括有關(guān)牙科手術(shù)的內(nèi)容。CABG是應(yīng)用旁路移植血管手段治療冠心病，改善阻塞的冠狀動脈的心肌血供，但是術(shù)后移植的血管也可能出現(xiàn)再次阻塞; PCI是通過周圍血管送入球囊導(dǎo)管或其他器械，解除冠狀動脈閉塞或狹窄，使冠狀動脈血流恢復(fù)，但由于血液的異常狀態(tài)沒有改變，術(shù)后可能存在再次狹窄。這是在對血液重建患者為行監(jiān)護(hù)拔牙手術(shù)進(jìn)行評估入組時應(yīng)尤其注意觀察、鑒別的情況。所以，在評估鑒定CABG患者是否入組時，應(yīng)詳細(xì)詢問及檢查搭橋術(shù)后是否有活動性心絞痛及發(fā)生頻率，是否有活動后心慌、氣短的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度;包括阿司匹林等的冠心病用近期藥情況，即服用、不服用或不規(guī)則服用，按照本研究設(shè)立的入組條件，區(qū)別入

15、組，防止拔牙術(shù)中及術(shù)后心肌梗死和嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。PCI患者手術(shù)6個月后局部刺激消失，宿主對于支架的排異反應(yīng)減弱3，抗凝藥物的使用是進(jìn)行拔牙術(shù)首先考慮的因素，對于凝血時間過長者(>5 s)應(yīng)慎重入組。由于患者的應(yīng)激反應(yīng)、情緒緊張、麻醉及手術(shù)操作刺激，本文觀察組病例顯示患者收縮壓在術(shù)中增高，但升高幅度顯著小于對照組;舒張壓和心率的變化幅度與對照組相比較并無顯著差異?？赡茉蚴牵河^察組患者的心功能有不同程度的受損，應(yīng)激反應(yīng)幅度減小;但也可能說明，冠心病患者在醫(yī)護(hù)人員的特殊呵護(hù)下，心理放松，應(yīng)激反應(yīng)相對較小，從而給安全實(shí)施拔牙手術(shù)創(chuàng)造了條件5,6。本文觀察組患者手術(shù)后各項(xiàng)觀察值在術(shù)后15 m

16、in基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與對照組無顯著差異;心電圖表現(xiàn)并未出現(xiàn)新的ST段壓低或原有的ST段壓低加重表現(xiàn)，表明在合理的麻醉下，一般的拔牙手術(shù)并不會對CABG和PCI患者心肌血運(yùn)造成較大負(fù)擔(dān)。本文很注重患者包括規(guī)范服用阿司匹林的冠心病用藥情況，要求不準(zhǔn)在拔牙手術(shù)前停用阿司匹林。因若僅以CABG和PCI患者的用藥情況進(jìn)行對比觀察例數(shù)較少，本文未行對比統(tǒng)計(jì)。但本文CABG和PCI患者均持續(xù)服用阿司匹林，因手術(shù)中止血措施得當(dāng)并適當(dāng)延長術(shù)后科室的觀察時間，術(shù)后并未發(fā)生嚴(yán)重出血患者。所以筆者認(rèn)為：為保證患者的心血管安全，不應(yīng)在拔牙手術(shù)前停用阿司匹林。本組拔牙患者牙周炎占59%，且其他患者也不同程度地合并牙周

17、炎。研究表明，牙周病與冠心病具有相關(guān)性4,5，牙周炎患者炎癥標(biāo)志物血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是冠心病發(fā)病的直接致病因素，而去除牙周病患牙病灶并修復(fù)患牙可以改善血管內(nèi)皮功能。拔除患牙，除解除痛苦并改善生活質(zhì)量外，對患者冠心病的治療，亦不無裨益。本研究結(jié)果顯示，按照經(jīng)CABG和PCI患者拔牙手術(shù)前評估設(shè)立的入組條件即：BP170/100 mm Hg，心絞痛小于級，心功能級，室性早博限于1、2級，房顫患者心室率不大于100次/min，大部分患者可以安全手術(shù)，實(shí)施手術(shù)率與對照組無顯著差異。換言之，本課題經(jīng)評估摒除CABG和PCI患者實(shí)施牙科手術(shù)的較重大的危險因素，初篩出的患者可進(jìn)一步于監(jiān)護(hù)下根據(jù)其心血管的具體情況實(shí)施拔牙手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Nosadini R，Tonolo G.Relationship between blood glucose control，patho-genesis and progression of diabetic nephropathy.J Am Soc Nephrol,2004,15(Suppl 1)：S1-S5.3Xue ZX，Cui T，Hou Ret.Prevalence of dental anxiety in 144 patients with cardiov