發(fā)展社區(qū)醫(yī)療重在體制改革和機制創(chuàng)新

1、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療重在體制改革和機制創(chuàng)新    社區(qū)醫(yī)療體系是城市居民健康保障的基石，并體現(xiàn)了政府的責任和義務(wù)，應(yīng)當為全體居民免費提供公共衛(wèi)生服務(wù)和按成本收費的基本醫(yī)療服務(wù)。目前，我們正處在社會轉(zhuǎn)型時期，只有堅持循序漸進的體制改革和機制創(chuàng)新，才能建立起符合時代發(fā)展需要的城市醫(yī)療服務(wù)新體系。1 政府必須加大對社區(qū)醫(yī)療的政策扶持和資金投入北京市2008年擬在城八區(qū)改、擴建和新建212 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。在10個郊區(qū)縣改、擴建133個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，新建和改擴建399個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。雖然北京市已建成2 600余家社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，但是，

2、從多年來的城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的狀況來看，成效并不顯著。社區(qū)衛(wèi)生站因醫(yī)生經(jīng)驗不足，加上硬件設(shè)施不齊全，造成很多社區(qū)群眾對衛(wèi)生站不信任，很少到社區(qū)衛(wèi)生站就診。公眾對社區(qū)醫(yī)療的信任度已經(jīng)成為改革成敗的關(guān)鍵。政府部門不僅要從理論高度宣傳社區(qū)發(fā)展的重要性并做出區(qū)域規(guī)劃和建設(shè)安排，更重要的是應(yīng)給予社區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展足夠的體制和政策支持；各級財政部門應(yīng)制定足額預算，尤其要確保人力資源經(jīng)費及時到位。既然已經(jīng)明確了政府主導的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展原則，就要進一步明確各級政府應(yīng)當履行的具體責任，說到底，就是哪些衛(wèi)生資源必須由政府來配置，哪些則應(yīng)當由市場來配置。政府應(yīng)當包攬社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除醫(yī)療成本以外的全部支出費用，并充分滿足

3、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)生存與發(fā)展的基本經(jīng)濟和政策需求，真正擔負起基本醫(yī)療投資主體的責任。如果財力有限，政府應(yīng)著手深化體制改革，重新配置衛(wèi)生資源，將大型綜合醫(yī)院推向市場。引進民營資本，拓寬籌資渠道，擴增全社會衛(wèi)生資源，這樣既可滿足群眾基本醫(yī)療需求，也能提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)?？傊?，只有籌足資金才能確保社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)生存與發(fā)展的基本條件，才可能最終滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。為了促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；應(yīng)將城區(qū)一、二級公立醫(yī)院改造成為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，形成完善的社區(qū)醫(yī)療中心；并且，還應(yīng)支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；另外，社

4、區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度后，可采用分級診療和差額付費管理辦法，強化雙向轉(zhuǎn)診制度。2 現(xiàn)行體制機制挑戰(zhàn)社區(qū)醫(yī)療的經(jīng)營管理目前，北京市已經(jīng)開始嘗試社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)收支兩條線管理模式，312種常用藥品以零差價銷售。雖然從原則上解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊體制存在的根本問題，但是，如果其他配套政策跟不上、補償額度不足或部門監(jiān)管不力，仍然會出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)追逐經(jīng)濟利益的新問題。社區(qū)衛(wèi)生站由于藥房面積不大，空間和場地都可造成藥品庫存不足；藥品種類不全可導致病人的信任度下降，進藥過多又可能因藥品過期而造成浪費；由于零利潤銷售，各種藥品銷售和儲存中存在的經(jīng)濟虧損都要由政府承擔，藥品銷量還受到保險付費制度的制約，多銷

5、還是少銷存在著兩難的選擇。因此，以銷售零利潤藥為主的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)將會面臨新的體制性生存困難。近期，北京市社區(qū)醫(yī)療采用的廉價藥品吸引病人的辦法初見成效，藥品零差率銷售1個月，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日均門、急診量比過去增加3.5倍。但是，在2008年大型醫(yī)院實行“醫(yī)藥分家”和“收支兩條線”的體制改革之后，隨著大醫(yī)院的醫(yī)藥費用降低，剛形成的優(yōu)勢平衡又將被打破，社區(qū)可能會失去依靠銷售廉價藥品來吸引病人的競爭力。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)要爭取更多的病人，發(fā)揮更大的保障作用，首先應(yīng)在內(nèi)部主動轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，用熱情、細致的服務(wù)吸引病人；與此同時，外部要爭取政府在機制和體制的創(chuàng)新，獲得更多有效的支持。2007年，北京市2

6、600余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全部實現(xiàn)收支兩條線管理。從激勵機制上講，在采用“收支兩條線”后，如果沒有其他措施，可能削弱多勞多得的工作動機，而長期缺少激勵機制，將會影響社區(qū)更多收治病人和主動發(fā)展的積極性。盡管采用績效考核與分配管理具有一定作用，但是，在分配總量已經(jīng)確定的條件下難以形成有效激勵。3 創(chuàng)新價格機制，合理分流病員能否吸引病人在社區(qū)就醫(yī)是考核醫(yī)療體制改革成功與否的關(guān)鍵。價格機制是市場機制的核心，醫(yī)療價格在很大程度上起到支配病人流向的作用。政府支持社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展不僅要投入房屋、資金和設(shè)備，還要在價格杠桿上下功夫。目前，價格機制在我國保險制度不健全且自費病人多的條件下發(fā)揮著很大作用。如果社

7、區(qū)的醫(yī)療價格與大醫(yī)院接近，而醫(yī)療技術(shù)收費又不能體現(xiàn)醫(yī)療水平的真實性，仍然不能吸引病人留在社區(qū)；就如同一星級賓館的價格與五星級相同，客人肯定會選擇后者一樣。社區(qū)的醫(yī)療費用應(yīng)低至成本以下，由政府補差；提高大醫(yī)院的掛號費和診療費，三級醫(yī)院在收費上應(yīng)與社區(qū)醫(yī)療和一、二級醫(yī)院拉大差距，直到能夠發(fā)揮杠桿作用。隨著醫(yī)保付費引導政策相配合等一系列經(jīng)濟政策的推動作用，才能真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到三級”的醫(yī)療人群合理分布格局。雖然采用提高大醫(yī)院的醫(yī)療價格引導和分流病人，將可能引發(fā)“看病貴”的指責，但是，如果不分級調(diào)整價格，病人仍然集中往大醫(yī)院就醫(yī)，不僅依然“看病難”而且很難形成包括社區(qū)在內(nèi)的已經(jīng)科學規(guī)劃過的醫(yī)

8、療資源配置?；踞t(yī)療的概念是動態(tài)的，隨著病人需求不斷增長，政府的支付能力也在逐步提高，社會和經(jīng)濟的發(fā)展與變化決定著基本醫(yī)療的水平。只有建立符合現(xiàn)代社會發(fā)展需要的基本醫(yī)療保障制度，才能解決群眾看病難和貴的問題，單純依靠價格管理還不能徹底解決這一問題。醫(yī)生和醫(yī)院出于自身生存與發(fā)展的需要，可以通過增加診療數(shù)量和分解住院次數(shù)來擺脫目前各種管理控制從而獲得費用增加，最終仍導致看病貴。醫(yī)療行業(yè)是一個信息極不對稱的行業(yè)，如果醫(yī)生要求病人做任何檢查和治療，病人都很難提出反對的意見，因為他們很難掌握醫(yī)學診療技術(shù)。醫(yī)療市場競爭的結(jié)果不能消除這種不對稱，也不會經(jīng)過相互競爭而降低費用。在市場失靈的醫(yī)療領(lǐng)域，政府應(yīng)當健全以單病種費用管理或診斷相關(guān)組付費為手段，涵蓋價格和總量調(diào)控的醫(yī)療費用綜合監(jiān)管體系。4 完善社區(qū)醫(yī)療依賴健全的醫(yī)療保險體系從目前的社會狀況來看，解決群眾看病難和貴的問題是首要問題，而醫(yī)療保險制度的建立和完善是解決這一問題的一劑良藥。多層次醫(yī)療保障體系包括完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立以大病統(tǒng)籌為主的